SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ……….
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ………....
……… / ……… tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ………
5. Pekerjaan : ………
6. Alamat tempat tinggal : ………
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Republik Indonesia, umur …… ( ………. ) tahun ; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama;
3. Cakap berbicara, membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia ;
4. Setiap kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
………, ………. 20…….
Yang menyatakan, Materai
( ……… )
Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
……….
K e t u a,
……….
No KTA :
Sekretaris,
………..
No KTA :
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
:
……… / tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat tempat tinggal :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
……….., ……….
Yang menyatakan, Materai
(……….) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
………
K e t u a,
Nama No. KTA:
Sekretaris,
Nama No. KTA :
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lemabag Pemasyarakatan (Model BB – 3).
SURAT KETERANGAN **)
Lembaga Pemasyarakatan ……… menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : ……….
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ……….
………. / ……….. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ………..
5. Pekerjaan : ………..
6. Alamat tempat tinggal : ………..
pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan telah dinyatakan bebas sejak tanggal ………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
………, ……… 20……
Kepala Lembaga Pemasyarakatan,
……….
( ………. )
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
**) Bagi bakal calon yang tidak pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari bakal calon yang bersangkutan (Model BB – 1).
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ………..
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ……….. / …. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ……….
5. Pekerjaan : ………
6. Alamat tempat tinggal : ……….
.
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu, dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
……….., ………
Yang menyatakan,
Materai
(……….……)
Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
………..
K e t u a,
………
No. KTA :
Sekretaris,
……….
No. KTA :
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ………
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ………...
………. .. / ………… tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ……….
5. Pekerjaan : ………..
6. Alamat tempat tinggal : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan menarik kembali pengunduran diri saya sebagai Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah / Pegawai Negeri Sipil / Anggota Tentara Nasional Indonesia / Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia / Direksi / Komisaris / Dewan Pengawas / Karyawan pada Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah / badan lain *) yang anggarannya bersumber dari Keuangan Negara (APBN/APBD).
Surat pernyataan pengunduran diri saya ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan diproses oleh instansi/lembaga atau unit kerja pada instansi/lembaga dimana saya diangkat bekerja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
………, ……… 20……
Yang menyatakan, Materai
( ………. ) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
………
K e t u a,
………..
No. KTA :
Sekretaris,
………
No. KTA :
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. Formulir ini dipergunakan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota, yang berkedudukan sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah/Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia/Direksi/Komisaris/Dewan Pengawas/Karyawan pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/badan lain.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ……….
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ……….
………. / ……….. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ………..
5. Pekerjaan : ………..
6. Alamat tempat tinggal : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan menarik pengunduran diri saya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
……….
Surat pernyataan pengunduran diri ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan telah diproses melalui pimpinan DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
………, ……… 20……
Yang menyatakan, Materai
( ………. )
Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
PROVINSI ………..
K e t u a,
………
No. KTA : ………..
Sekretaris,
………
No. KTA : ……….
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ……….
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ……….
………. / ……….. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ………..
5. Pekerjaan : ………..
6. Alamat tempat tinggal : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan menarik pengunduran diri saya sebagai Anggota KPU / KPU Provinsi / KIP Aceh / KPU Kabupaten/Kota / KIP Kabupaten/Kota / DKPP/Bawaslu / Bawaslu Provinsi / Panwaslu Kabupaten/Kota / PPK/PPLN, PPS, KPPS / KPPSLN serta Panwascam dan Panwaslap *)
Surat pernyataan pengunduran diri ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan telah diproses oleh instansi/pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
………, ……… 20….
Yang menyatakan, Materai
( ………. ) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
PROVINSI ……….
K e t u a,
………
No.KTA : ………
Sekretaris,
………
No. KTA : ………..
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. Formulir ini diperuntukkan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota yang berdudukan sebagai Anggota KPU/KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota/ PPK/PPLN, PPS, KPPS/KPPSLN, Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwascam/ Panwaslap.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ………..
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ………..
………. / ………. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ………
5. Pekerjaan : ……….
6. Alamat tempat tinggal : ………....
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan menarik kembali pengunduran diri saya sebagai Kepala Desa / Perangkat Desa *).
Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan diproses oleh instansi/ pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
………, ……… 20….
Yang menyatakan, Materai
( ………. ) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BEKARYA
………..
K e t u a,
………
No. KTA :
Sekretaris,
………
No. KTA :
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. Formulir ini diperuntukkan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota yang berkedudukan sebagai Kepala Desa/Perangkat Desa.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ……….
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ……….
………. / ……….. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ………..
5. Pekerjaan : ………..
6. Alamat tempat tinggal : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyediaan barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang dan hak sebagai Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
………, ……… 20…..
Yang menyatakan, Materai
( ………. ) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
………..
K e t u a,
………
No. KTA :
Sekretaris,
……….
No. KTA :
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ……….
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ……….
……… / ……… tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ……….
5. Pekerjaan : ………
6. Alamat tempat tinggal : ………
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara (APBN/APBD).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
………., ………. 20….
Yang menyatakan, Materai
(……….) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
……….
K e t u a,
………
No KTA :
Sekretaris,
………
No KTA :
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ………
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
: ………...
……… / …….. tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ………..
5. Pekerjaan : ………..
6. Alamat tempat tinggal : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya, kesediaan saya untuk : 1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :
a. Nama Partai Politik : PARTAI BERKARYA
b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) 2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :
a. Nama daerah pemilihan : ………..
b. Menyetujui penempatan pada nomor urut ….( ……… ) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) ( Model BA )
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 240 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017.
………., ……… 20……
Yang menyatakan, Materai
(………. ) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
………
K e t u a,
………
No. KTA :
Sekretaris,
………
No KTA :
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA *)
1. Nomor Urut Partai Politik : ….. ( ……… ) 2. Nama Partai Politik : PARTAI BERKARYA
3. Daerah Pemilihan : ………
4. Nomor Urut Bakal Calon : (……..) ………....
5. Nomor Induk Kependudukan : ……….
6. Nama Lengkap : ………
7. Tempat/tanggal lahir/umur : ………....……….. / ……… / …….TAHUN 8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
9. Agama : ………
10. Status Perkawinan : Kawin / pernah kawin / belum kawin *)
a. Nama Isteri/Suami *) : ……….
b. Jumlah anak : ………
11. Alamat Tempat Tinggal : ………...
RT/sebutan lain : …………
RW/sebutan lain : ………..
Kelurahan/Desa *) : ………..
Kecamatan/Distrik : ………..
Kabupaten/Kota : ……….………….
Provinsi : ………
12. Riwayat pendidikan **) : a. ……….………..
b. ……….………..
c. ………..……….
d. ………...………
e. ………
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti
: a. ………..………….
b. ………..
14. Riwayat organisasi ***) : a. ………
b. ………...
15. Riwayat pekerjaan ****) : a. ………
b. ………...
16. Tanda penghargaan : a. ………
b. ………
17. Riwayat perjuangan : a. ………
b. ………...
Page | 1
DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI BERKARYA
……….
K e t u a,
………
No KTA :
Sekretaris,
……….
No KTA :
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.
3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat dan lama waktu menjadi anggota.
4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri.
Page | 2
