DAT'TARRIWAYAT IIIDUP BAKAL CALON DPRD KABTIPATEN 5 (LIMA) PARTAI GOLONGAN KARYA III ruiga). t."'.g47uj t H. ROFI'I, B.

MODEL

B}U

DAT'TARRIWAYAT

IIIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABTIPATEN

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Namalengkap

7.

TempaVtanggal lahir/umur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

ll.

Alamat Tempat

Tingeal

:

5

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

III

ruIGA)

.

t."'.G47uJ

332817t610600008 H.

ROFI'I,

B.SC

TEGAL,

16

OKTOBER

1960

/

53

TAHI.IN

LAKI.

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Namalsti

b.

Jumlah anak :

HJ.IMROH

: 3

(TIGA)

13. Kursus/Diklat yang pemah

diikuti:

a.

b. 04 02

RANGIMULYA

WARUREJA

TEGAL

JAWA TENGAH

ORIENTASI

FI.INGSIONARIS DPD

PARTAI

GOLKAR KABUPATEN TEGAL.

BASIC

TRAINING

IPPNU

KAB. TEGAL

RT/sebutan

lain

RWlsebutan

lain

Keluratran/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi

12. Riwayat Pendidikan

**)

:

a

AKADEMI PERKEBUNAN

BAI'IDUNG

LULUS

TAHUN

1985

b. STM

PERTA}.IIAN

ROCOT

SLAWI LULUS

TH.

1980 c. SM

ISLAM

PEMALANG LULUS

TAHUN

1976 d. SDN

BANJARTURI LULUS TAHI.]N

1973

14. Riwayat organisasi

***)

:a.

KETUA

PK

PARTAI GOLKAR

KEC.

WARUREJA

TAHUN

1999

-2004

b.

PENGURUS DPD

PARTAI GOLKAR

2004.2009.

c..

PENGURUS DPD

PARTAI GOLKAR

2010-2015

d.

PENGURUS

MWC NU

KEC.

WARUREJA

2OOO _

2AB.

:

a.

ANGGOTA

DPRD

KABUATEN

TEGAL

20AA-20A4

b. PENGURUS

KUD

SUMBER

REJEKI

1992 - 2OO2

15. Riwayat pekeqaan

*{<t*)

16. Tanda penghargaan

l7.Nwayatpefiuangan

:

-Demikian

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

dipublikasikan kepada masyarakat.

bersedialtidak

bersedia*)

untuk Tegal, 15

April2013

Yang menyatakan

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

ft">

WIHARSIH.

SH NPAPG. 1129.0000189 Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan

2.

**)

MEmuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

3.

*t*)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

r,***)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansillenrbaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri

MODEL BB-I I

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

L

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat

Tinggal

:

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

ru

2

C

Dua)

iii*iriros6roooo2

H. AGUS

TRIYONO

TEGAL,

23

AGUSTUS

1961

I52

TAHTiN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama Istri

b.

Jumlah anak : HJ.

FAENUSAH

: 3

(TIGA)

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi

:02

:04

:

BABAKAN

:

KRAMAT

:

TEGAL

:

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a.

INSTITUT PERTANIAN

YOGYAKARTA

LULUS

TH.2002

b.

AKADEMI

PERKEBT'NAN

BANDLING

LULUS

TH.

1986

C. STM

PERTANIAN NEGERI SLAWI LULUS TAHIIN1982

d. sT NEGERT 2

TEGAL LULUS

TAHLTN 1978 e. SD NEGERI

KERTAYASA

LULUS TAHL]N

i974

13. KursuslDiklat yang pemah

diikuti:

a.

JURNALISTIK TAHLIN

1984

b.

DIKLAT

KARAKTERDES

ARTAI GOLKAR

TH.2011

C.

ORIENTASI

FTINGSIONARIS

ARTAI GOLKAR

14. Riwayat organisasi

***)

15. Riwayat pekerjaan **{<*)

16. Tandapenghargaan

lT.Riwayat perjuangan

:

a.

GP ANSOR

_-

NU

KEC.

KRAMAT.

b.

MWC NU

KRAMAT

c.

KETUA PARTAI GOLKAR

KEC.

KRAMAT

TH.2A04-2009

d. WAKIL KETUA

DPD

PARTAI

GOLKAR KAB.

TEGAL

TAHUN

2AIA -

SEKARANG

b.

....

c.

....

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/I(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l0

April2013

Yang menyatakan

(H. AGUS TRTYONO)

Mengetahui,

DEWAII PIMPINAIT DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN

TEGAL

Sekretaris,

WIHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan: 1.

*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat penjelasan secma lengkap jabatatl nama instanstllembagal/nama kesatuan dalam TNI/Polri

MODEL

BB-II

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

:

2.

Nama

Partai

Politik

:

3.

Daerah

Pemilihan

:

4.

Nomor urut bakal

calon

:

5.

Nomor Induk

Kependudukan

:

6.

Nama

Lengkap

:

7.

Tempat/tanggal

lahir/umur

:

8.

Jenis

Kelamin

:

9.

Agama

:

10. Status

Perkawinan

:

Kawin

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a.

b.

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

III

?....L7/4/

3328104604840001

HARTIM BUDIMAN

TEGAL,

6

APRIL

1964 149

TAHUN

PEREMUAN

ISLAM

a.

Nama

Suami

b.

Jumlah anak

I

l.

Alamat Tempat

Tinggal

i JL. BRIGJEN

KATAMSO

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi

:

TAURUS

RICO

BUDIMAN

:5

(lima)

25 a4

SLAWI WETAN

SLAWI

TEGAL

JAWA TENGAH

c.

SMA NEGERI 2

TEGAL LULUS TAHI.IN

1983

SMP

NEGERI4

TEGAL LULUS

TAHUN

1979 SD

N

KEMANTRAN

01

LULUS

TAHI,IN1977

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

ORIENTASI

FLTNGSIONAzuS

PARTAI

GOLKAR

TAHUN

2012

:4.

b.

15. Riwayat pekerjaan

****)

: a.

PERANGKAT

DESA TAHUN

1986 -1996 b. SEKRETARIS DESA

TAHUN

1996

-

1998 c.

KEPALA

DESA

TAHTIN

1,998

-

1999

16. Tandapenghargaan

lT.Riwayat perjuangan

c.

...,

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2Al3

ftntang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/I(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l0

April2013

Yang menyatakan

(HARTINI BUDIMAN)

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAI\I DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris, .4. b.

:4.

b.

&s

WIHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

l.

*)

Coret yang tidak diperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi arggota.

4. r.***) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ lrrrllrra instansi/lembagallnamakesatuan dalam TNI/Polri NPAPG. 11.29.0000040

MODEL

B&II

DATTAR RTWAYAT HIDUP

B,A.KAL

CALON

DPRD

KABT]PATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama 10. Status Perkawinan

11.

AlamatTempatTinggal

:

:5 (LIMA)

:

PARTAI GOLONGAN

KARYA

:

TEGAL

TII

,4kugzt)

3328154707680005

SUMARSIH

TEGAL, TEGAL,

7

ruLI

,968

145

TAHUN

PEREMUAN

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

Suami

b.

Jumlah anak : SUNARTO

:4

(empat) RTlsebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 09 02

KEPTINDUHAN

KRAMAT

TEGAL

JAWA TENGAH

PD

GOLKAR

TAHUN

1994

-

1999

BENDAIT{RA

PK

PARTAI

GOLKAR

KEC.

:Til:l*i:ll_illi

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a.

SMA

BHAKTI

PRAJA

LULUS

TAHUN

1989 b. SMP NEGERI

KRAMA'T LULUS

TAHUN

1985 c. SD

N KEPUNDUHAN

02

LULUS TAHUN1982

13. KursuslDiklat yang pernah

diikuti:

ORIENTASI

FLINGSIONARIS

PARTAI

GOLKAR

TAHUN

2012

.4.

b.

15. Riwayat pekerjaan

x**x)

16. Tanda penghargaan

lT.Riwayat perjuangan

c.

...

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf a

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

KabupatenlKota

dan

saya bers*dia/tidak b*rscdia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Mengetahui,

DE}}'AH

ffMTtrIqA$ *AERAH

PA.R?AT

{;#f,{}hGAtr

KE}IYA

KA}TE"I}'AYF] ro

:t'*;#A

T-*

Sekretariq

K.,:.- _{rB.Er {} -.{

E}g4Ir

{iEg

El a tlJatada, lr Era

si tlAPG" i t -ig.ilr,'ii$iB* i1.ei€r*5ig3r*! i

,. - ₎ L.i-x $1. _:Y'iilll:, r"iiil:E t:tlrul i:sradlr

;. .- 1 ivrEr!ruai iJUliJUiasail i$iiiaiiu, rraiira, ariili'rait suliuriilnPUiBtlr'iiall tlliElEi, udll iailuri K"Jluiusitij

- o.. b. c.

:4.

b. c

:4.

b. ' '-rLii

ri,t$i

"l'cgaI,lCI

_April

₂₀₁₃ {SUL4ARSIH)

i*;JAili;.

I i

;9.{ititiixi4i;

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tatggal lahir/umur

L

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I

l.

Alamat Tempat

Tinggal

:

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

III

.A...(.t-/tutA

)

3328161104930007

MAULANA

YUSUF

JAIL{ITTA,

30

JUNI

1978 135 TAHLTN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama Istri

b.

Jumlah anak : SITI

MARYATI.]N

: 3 (tiea) RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 03 04

KARANGWULUH

SURADADI

TEGAL

JAWA TENGAH

PENGURUS

PD

PARTAI

GOLKAR

DESA

KARANGWULUH

KEC. SURADADI

PERTODE

2004-2A09.

KETUA

PK

PARTAI GOLKAR KEC.SURADADI

PERIODE 2010

_-2015

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a.

MAN

BREBES

LULUS TAHLIN

1997

b. MTs

HASYIM

ASHARI

TARUB LULUS

TH.

1994 c. SD

N

KARANGWULUH

0l

LULUS

TAHUN1991

13. Kursus/Diklat yang pemah

diikuti:

ORIENTASI

FUNGSIONARIS

PARTAI GOLKAR

IAHI.IN

2012

b. 14. Riwayat organisasi

**t)

15. Riwayat pekerjaan

****)

16. Tandapenghargaan

lT.Riwayat perjuangan

: a. SUPERVISER PT. JANE

INDAH

PERKASA

DI

SURABAYA

b.

MARKETING

DI

PT.

TRI TTINGGAL

PURWOKERTO

c.

MARKETING

PT.

BUTIMEN SURABAYA

:4.

b.

:4.

b.

c.

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat"

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

KabupatenA(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masy arakat.

Tegal,l0

April2013

Yang menyatakan

(MAULANA

YUSUF)

Mengetahuio

DEWAI{ PIMPINAIT DAERAH PARTAI GOLONGAI\I KARYA

KABUPATEN

TEGAL

Sekretaris,

4\

_wrHA$.srH.

_sH

NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instanst/lenbaga/lnanakesatuan dalam TNVPolri

Hflffi.-qffi:,W

zLo.Qt. iFooo:s5orsfl

MODELBB.II

1.

Nomor

Urui

Parfai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5-

Nomor Induk Kependudukan

6.

Narnal*t€kap

7.

Tempatltanggal lahir/umur

8.

Jeais

Kelamin

9.

Agama

10. StatusPerkawinan

11.

Alamat Tempat

Tinggal

:

DAJ'T&RTWAYAT

IIIDUP

BAKAL

CALCFI DPRI} KABUPATEh{

: Belum

Kawin

a- Nama

Isk#Suarni

b.

.Iurnlah anak 5

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

III

..h....C-e$nM

)

33281752A8750AA2

SOLIKITA,

SH

TEGAL,

12

AGUSTUS

1975

i

38

TAHI.IN

PEREMUAN

ISLAM

Rl/sebutan

lain

RWlsebutan

lain

KelurahanlDesa*) Kecamatan I(ahrrnaten

Pravi*si

07 04

WARUREJA

WARUREJA

TEGAL

JA\ITA

TENGAH

t2.NwayatPendidikan

**)

:

a

UNIYERSITAS YARSI LUTUS

TAH{IN

2001

b.

SMANEGERI3

PEMALANG

LUL-US

TAHI-]N

1994

C. S}dP NEGEBJ 1 WABJJFSJA LUT,US TATTJN1991

d. SD NEGERI

RANGIMULYA

LULUS

TA}II'N

1989

13- Kr:rsuslDiklar yaag peraah

diikuti:

a.

b.

n

14. Riwayat organisasi

***)

15. Riwayat pekerjaan

****)

16. Tanda penghargaan

lT.Riwayat perjuangan

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2Al3

@ntang pencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l0

April2013

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAIY DAERAH

PARTAI GOLONGAN

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

ia.

b. '. a. b.

:4.

b. c

:4.

b. c.

WIHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

l.

*)

Coret yang tidak diperlukan

2.**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ _{nama instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam} TNI/Polri

(S0LIKHA,SH)

SUTRISI\€

MODEL

BFll

DAX'TAR RTWAYAT

HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

5

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

",

cruJuH

>

l.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

TempaVtanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I

l.

Alamat Tempat Tinggal

33281s2404774447 SUTORO

JAYA,

SH

TEGAL,20 APRIL

T977 136

TAHUN

LAKI.

LAKI

ISLAM

: Belum

Kawin

a.

Nama

Istri

:

-b.

Jumlah

anak

: -RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 05 01

PLUMBUNGAN

KRAMAT

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a. S.1. UPS

TEGAL FAK.

HUKUM

LULUS

TAHUN

2000 b.

SMA

FUTUHIYYAH

MRANGGEN

DEMAK

SEMARANG

LULUS

TH.

1986

c. SMP

NEGERI2

KRAMAT

LULUS TAHUN1982

d. SD NEGERI PLUMBLTNGAN 01

LULUS

1989

13. KursuslDiklat yang pernah

diikuti:

ORIENTASI

FLINGSIONARIS

PARTAI

GOLKAR

TAHUN

2012

SEKRETARIS PD

ARTAI

GOLKAR

DESA

PLUMBI.INGAN

TAHUN

2004-2049

KETUA

PD

PARTAI GOLKAR DESA

PLUMBUNGAN TAHI.IN

z}1,o

_2015.

15. Riwayat pekerjaan

****)

:4.

b. c. d. .4. b. 16. Tandapenghargaan

lT.Riwayat

pequangan o

:a.

b. c.

....

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf

nPerufixan Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l0

April2013

Yang

menyatakan

O

JAYA,

SH)

Mengetahui,

DEWAI{ PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAII KARYA

KABUPATEN

TEGAL

Sekretaris,

NPAPG.

11.29.0000040

NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

1.

*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang narna, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri

MODEL

BB.II

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

NamaPartai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

TempaVtanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I

l.

Alamat Tempat

Tinggal

:

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

m

..8..

(a-WN)

3325151211760004

WIRTO EDY PRAYITNO

TEGAL,

12

NOPEMBER

1976

/

37

TAHUN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

: Pernah

Kawin

a.

Nama Istri

b.

Jumlah anak

:1

(satu) RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 01 03

KERTAHARIA

KRAMAT

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a. SMA

NEGERI

I

KRAMAT

LULUS

TAHLTN 1989 b. SMP

NEGERI

I

TARUB LULUS

TH.

1986 c. SD

N

KERTAHARIA

01

LULUS TAHUN1982

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

OzuENTASI

FUNGSIONARIS

PARTAI GOLKAR

TAHLIN

2012

:4.

b. 14. Riwayat organisasi

***)

15. Riwayat pekerjaan

****)

:4.

b. c. d. 16. Tandapenghargaan

c...

lT.Riwayat perjuangan c.

....

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tega1,10

April2013

Yang menyatakan

(wrRTo

EDY

PRAYTTNO)

Mengetahui,

DEWAl\t

PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

:4.

b.

I\

wrHARprH.

srl

NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan; 1.

*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolal/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

**{'*)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ narra instansillembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri

MODEL BB-1I

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7

.

T empatltarrggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

11. Alamat Tempat Tinggal

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

III

(TIGA)

..

9....1...J.rwt

Bt

Ldrv

)

337:8t72A0769AA01

KHASANUR[,

SH

TEGAL,

20

JULI

T969 144

TAHLIN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak : RTlsebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi : TEGUH

PRIYATIN

: 2

(DUA)

01 06

BANJARTURI

WARUREJA

TEGAL

JAWA TENGAH

12.Nwayat

Pendidikan

**)

: a. S.1.

(ILMU HUKLM)

UPS

TEGAL LULUS

TH.2003 b.

SMA

HASYIM ASY'ARI

PEMALANG

LULUS

TH.

1990 c. SMP

N

01

WARUREJA

KAB.TEGAL

LULUS

TH.

1986 d.

SDN

OI

BANJARTURI

LULUS

TAHUN

1983

13.

Kursus/DiKat

yangpernah

diikuti:

a.

RAKORNIS BIDANG NAKER.

TANI

DAN

NELAYAN

PARTAI GOLKAR

DPD

PARTAI GOLKAR PROVINSI

JAWA

TENGAH

TAHTIN 2OO7

b.

ORIENTASI

FUNGSIONARIS

PARTAI GOLKAR

TH.

14. Riwayat organisasi

***)

15. Riwayat pekerlaan

****)

MENJABAT

KETUA

PK

PARTAI GOLKAR

KEC.

WARUREJA

TAHLTN 1999

*2444.

MENJABAT

PENGT]RUS

HARIAN

DPD

PARTAI

GOLKAR

KAB.TEGAL2AO

- 2OO9 S.D.

MENJABAT

WAKIL

KETUA

PP DPD

PARTAI

GOLKAR

KAB.

TEGAL TAHLIN

2OIO-SEKARA.NG

MENJABAT

KEPALA MI

NURUL

ULUM

BANJARTURI

TH.

1995

_

1998

MENJABAT KEPALA

DESA

BANJARTUzu TH.

1998

-24A6

-d. b.

:

1. 2. 16. Tanda penghargaan

:4.

b. lT.Riwayat peduangan

c

...

: a.

MENJABAT

KETUA

AC

INU

KEC.

WARUREJA

TH.1986

b.

MENJABAT MUSTAHSYAR MWC

KEC.

WARUREJA

TAHLIN

2OOO.

c.MENJABAT

KETUA

YPI

DARURRAHMAN

AL-MUBAROK

DESA

BANJARTTIRI

TAHUN

aOII.

SEKARANG

Demikian

nwayat

hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,9

April2013

Yang menyatakan

ttfrffi'w

n/ir tErE!cl:r-4trrrir

T6L

A4EA3AAF000359007

(KHASANURI,

SH)

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

NPAPG.

11.29.0000040

NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

***x)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri