t. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik

(1)

MODEL 88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA IEG'SI.ATIF DPRD KABUPATEN

t.

Nomor Urut Partai Politik

2.

^Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

^Nomor

^urut

bakal calon

5. NomorlndukKependudukan

6.

Nama LengkaP

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/ ^umur

8.

Jenis Kelamin

9. ^Agarna

10. Status Perkawinan

11. Alamat TemPat Tinggal

12. Riwayat Pendidikan

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

14. Riwayat Organisasi

2 (dua)

Partai Kebangkitan Bangsa {PKB}

Tegal

lll

(Kramat, Suradadi, Warureja) 01 (satu)

3328160808710009

KASRO

Tegal,08 Agustus t97L

/42

^tahun

Laki-laki lslam Kawin

a.

^Nama^lstri

b.

Jumlah anak Desa Jatimulya RT

RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

: Amenah

:3

(tiga)

05 07 Jatimulya Suradadi Tegal

: Jawa Tengah

a.

^SDNJatimulYa 01, 1979

-

¹⁹⁸⁵

b.

MTs Al-Falah Suradadi, 1985

-

¹⁹⁸⁸

c.

^PGANPekalongan,

1988-

1991

d.

lAlN Walisongo Semarang,

1991-

1995 a.

b.

Pengurus MWC NU Suradadi 2007

-

^sekarang.

LPNU PCNU Kab. Tegal

}OLL-

sekarang.

Pengurus ^{DPC PKB}^Kab.Tegal

2Ot2-

sekarang.

Manager BMT SM Suradadi

(.

. (1.

b.

c.

.o.

b.

15. Riwayat Pekerjaan

(2)

15. Tanda penghargaan

17. Riwayat perjuangan ^.^cl.

b.

Demikian

daftar

riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud

dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013

tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan saya

bersedia

untuk

dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi, 17 April 2013

(KASRo)

Mengetahui,

DEWAN ^PENGURUSCABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KABUPATEN ^TEGAL

Ketua

FATKHURT NOOR ZAEN. S.Kom Yang Menyatakan

(3)

MODEL BB.I{

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL GALON ANGGOTA LEGISI.ATIF DPRD KABUPATEN

1.

2.

^Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

^Nomor

^urut

^bakalcalon

5.

Nomor lnduk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

^Tempat

/

tanggal lahir

/ ^umur 8.

Jenis Kelamin

9. ^Agama

11. Alamat Tempat Tinggal

diikuti:

2 (dua)

Partai Kebangkitan Bangsa ^(PKB) Tegal

lll

(Kramat, Suradadi, Warureja) 02 (dua)

3328053005640003 Drs. H. Supardi,

MM

Bandung,30

Mei

L964

/ ^4gtahun

a.

^Nama^lstri

b.

Jumlah anak

RT RW

Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

: Dra. Hj. Nurhayati, M.Pd.

:5

(Lima) 02

07 Kajen Lebaksiu Tegal

Jawa Tengah

a.

^SDN⁰⁴Dayeuhkolot Bandung LulusTahunL9T9

b.

SMPN Klangenan Cirebon Lulus Tahun 1982

c.

^SMAMuhammadiyah Cirebon Lulus Tahun 1985

d.

lAlN "SGD" Bandung Lulus Tahun 1990

e.

Universitas lslam Jakarta Lulus Tahun 2012

a. Diklat Pendidik dan Kependidikan Thn 2008

b.

Diklat Tenaga Ahli DPR Thn 2009

DPD HipkiJabar 2OO7-20t2 Wk. Bendahara DPD Hisppi Jabar ^2OO7-2012 Sekretaris DPC Hipki Kota Bandung20OT-2A12 Sekretaris HMI FT lAlN "SGD" Bandung Sekretaris

:4.

b.

c.

d.

(4)

17. Riwayat perjuangan

LKMD Desa Kajen Lebaksiu Wk.Ketua PKB Ranting Kajen 1998-1999 Sekretaris NU Ranting Kajen sd. Sekarang Sekretaris Panwasda Kab. Tegal 1999 Anggota IPNU/IPPNU Ranting Kajen Penasihat

DPC PKB Kab. Tegal 2AL2- 2017 Wk.Bendahara

Direktur Kursus

'lCM"

Thn 1996 Dosen AMIK-YMI Tegal Thn1993-2000 Pembantu Direktur l! Tahun 1996-1998 Direktur AMIK-YMl Tegal Tahun 1998-2000 e.

f.

E.

h.

i.

j.

:4.

b.

c.

d.

e.

Pembantu Ketua 2 STMIK Bandung Tahun 2AO4-20A8

f.

^TenagaAhli AnggotaDPR Rl Tahun 2008 sd. Sekarang

Tim Sukses Bachrudin NasoriThn 2004 Tim Sukses Bachrudin NasoriThn 2009 . cr.

b.

:4.

b.

Demikian

daftar

bukti

dalam

^pasa!

19 huruf n Peraturan

Komisi Pemilihan

Umum Nomor 7 Tahun 2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten

/Kota dan

^saya

^bersedia untuk

Slawi, 17

April2013

Yang Menyatakan

( Drs. H. SUPARDI,

MM)

Mengetahui,

DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KABUPATEN TEGAT

Ketua

^Sekretaris

FATKHURI NOOR ZAEN, S.KOM

(5)

iIODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF DPRD KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4,

^Nomor

urut

bakal calon

5.

6.

Nama Lengkap

7. Tempat ltanggallahir / ^umur 8.

Jenis Kelamin

9. ^Agama

diikuti:

2 (dua)

lll ^(Kramat

Suradadi, Warureja) 03 (tiga)

3328175504590002 SITI ROCHANI

Brebes, 15

April

1969 144 tahun Perempuan

lslam Kawin

a.

^{Nama Suami}

b.

Jumlah anak

RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

: Mustar

:02

^(dua) 04

02 Kreman Warureja Tegal

Jawa Tengah

a.

^SDNBrebes09,L977

-1983

b.

SMP N3 Brebes, 1983

-

¹⁹⁸⁵

c.

SMA N2 Brebes, 1986

-

¹⁹⁸⁹

d.

e.

a.

Bahasa lnggris

b.

^BON

A.B

c.

^Mengetik

d.

^Komputer

e.

a.

Fatayat ^NU

b.

^PPKB

c.

(6)

15. Riwayat Pekerjaan Asuransi Guru TK

Karyawati Departemen Store

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi Pemilihan

Umum Nomor 7 Tahun 2013

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia untuk

Slawi, 17

April2013

Yang Menyatakan

(srTr

RocHANl)

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Ketua

FATKHURI NOOR ZAEN. S.KOM

(7)

IIIODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKA L CALON ANGGQT4_!!G ISLATI F

DPR

D KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

I

^umur

8.

Jenis Kelamin

9. ^Agama

2 (dua)

lll

(Kramat, Suradadi, Warureja) 04 (empat)

33281s2505660001 AHMAD SUYANTO

Tegal, 25

Mei

t966 147 tahun LAki-laki

lslam Kawin

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak

: SitiZulaikha

:05

^(lima)

008 00s

Mejasem Timur Kramat

Tegal

Jawa Tengah 12. Riwayat Pendidikan

a.

^SDN^{Tegal L7,}

t975-

1981

b.

^SMP^Pius^Tegal,

^1981-

¹⁹⁸⁴

c.

^SMEA^Pius^Tegal,

^L984-L987

d.

e.

diikuti:

^a.

b.

c.

d.

|PNU, 1982

-

¹⁹⁹⁰

GP. ANSOR e.

:4.

b.

c.

(8)

15. Riwayat Pekerjaan :

a.

Guru, 1998

-

^20L0

b.

^Dagang,

2003-sekarang

c.

d.

e.

. ct.

b.

C.

d.

e.

. ct.

b.

C.

d.

e.

L7. Riwayat perjuangan

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013

Dewan

dan

saya

bersedia untuk

Yang Menyatakan

Mengetahui,

I(ABUPATEN TEGAL

Ketua

^,^Sekretaris

/heu / (/' ',--

(9)

MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF DPRD KABUPATEN

1.

^Nomor

^Urut

^Partai^Politik

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

^Tempat

/

tanggal lahir

/

^umur

8.

Jenis Kelamin

9. ^Agama

L3. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

2 (dua)

lll

(Kramat, Suradadi, Warureja) 05 (lima)

3328L52LL2820010 MIFTACHUDIN

Tegal, 21 Desember 1982

/ ^3l

^tahun

a.

^Nama^lstri

b.

Jumlah anak

01 03

Kemuning Kramat Tegal

Jawa Tengah

a. ^MlAl

^Hidayah

b.

^MTs^Jatibogor

c.

SMA Pemalang

d.

lAlN Walisongo Semarang e.

a.

^Komputer

b. Otomotif

c.

d.

6-

a.

^BEM^lAlNWalisongo Semarang

b.

^PMll

c.

^Ranting^NU

: Mustaghfiroh

:02

(dua)

14. Riwayat

Organisasi

^:

(10)

15. Riwayat Pekerjaan PNPM

-

^MD^Kramat

c.

d.

e.

. cr.

b.

c.

d.

e.

Demikian

daftar

riwayat

hidup

ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang

Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan

dan

saya

bersedia untuk

Slawi, 17 April 20L3

Yang Menyatakan

. ct.

b.

c.

d.

e.

METEiiAI

TEMPEL

ftBf !ilrl Mr@^tri

: CI66FOABE41 . rry.44a-sE{IrltB

ffM@w: ,W

Ketua

Mengetahui,

KABUPATEN ^TEGAT

(MTFTACHUDTN ₎

FATKHURI NOOR ZAEN, S.KOM

(11)

MODEL BB-1I

OAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOIA LEGISI-ATIF DPRD KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakal calon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/tanggallahir lumur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

2 (dua)

lll

(Kramat, Suradadi, Warureja) 06 (enam)

3328165503750008 MASITOH

Sukabumi, 15

Maret

L976 137 tahun Perempuan

lslam Kawin

a.

^{Nama Suami}

b.

Jumlah anak

RT RW Desa Kecamatan Kabupaten

: Najmuddin

:02

_{dua)

oL7 o07

Purwahamba Suradadi : Tegal

diikuti:

a.

Provinsi

^:Jawa Tengah

a.

^SDNKabandungan Sukabumi, 1987

-

¹⁹⁹⁰

b.

^MTsAttaufiqiyah Sukabumi, 1990

-

¹⁹⁹³

c.

^MA

^UmmulQuro

^Sukabumi,

^L993*L997 d.

^STAI^Cirebon,

^20O2-

²⁰⁰⁷

e.

b.

c.

d.

e.

. cr.

b.

c.

(12)

15. Riwayat Pekerjaan ^:

a.

^Guru

^Ml

^lslamiyahPurwahamba,ZALl

-

^sekarang

b.

c.

d.

e.

.d-

b.

c.

d.

e.

. cr.

b.

L5. Tanda penghargaan

c.

d.

e.

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan saya

bersedia

untuk

Yang Menyatakan

METERAI

SaZ.

TE^,1PEL

W

_^

;#;;;;*ffi#

{ffif"Mffi"ffir

': .

^.:

(MASTTOH ₎

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Ketua

^Sekretaris

(13)

iIODEL 88.11

OAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF ^DPRD IGBUPATEN

1.

2.

^Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

^Nomor

^urut

^bakalcalon

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

I ^umur 8.

Jenis Kelamin

9. ^Agama

diikuti:

^a.

2 {dua}

lll

(Kramat, Suradadi, Warureia) 07 (tujuh)

3328153005875723 AGUS PRIANTO, S.H.

Tegal, 30

Mei

L987

/25

^tahun

Laki-laki lslam

Belum Kawin

a.

^Nama

lstri

^:

^-

b.

Jumlah

anak

^:^-

RT

RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

:04 :03

Munjung Agung Kramat

Tegal

Jawa Tengah

a.

^SDNKemantran 01, 1995

-

²⁰⁰¹

b.

SMP N9 Kota Tegal,

20OL*200d

c.

^SMA

^Nt ^Kramal

^2OO4-2O07

d.

^UPS^Tegal,

^2OO7'20L2

e.

L4. Riwayat Organisasi

(14)

L5. Riwayat Pekerjaan

e.

c.

d.

e.

Demikian

daftar

bukti

pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota ^DPRDKabupaten sebagaimana dimaksud

dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

KabupatenlKota dan

saya

bersedia untuk

Slawi, ^1.7

April2013

Yang Menyatakan

^,1ETERAITEMPE]]

(ACUS PRIANTO, S.H.)

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAT . cr.

b.

882767

w

M

ffi

Ketua

^Sekretaris

FATKHURI NOOR ZAEN. 9..Kom

(15)

]UIODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF DPRD KABUPATEN

1.

2.

^Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

^Nomor

urut

bakal calon

5.

6.

Nama Lengkap

7.

^Tempat

/

tanggal lahir

I

^umur

8.

Jenis Kelamin

9. ^Agama

diikuti:

2 (dua)

lll

(Kramat, Suradadi, Warureja) 08 {delapan}

332809410776L1L9 PARKHATUN

Tegal,

01Juli

L976137 tahun Perempuan

lslam Kawin

a.

^{Nama Suami}

b.

Jumlah anak

: Agus Salim

:02

_{dua)

08 02

Bogares Kidul Pangkah Tega!

Jawa Tengah

a.

^SDNDermasandi02,

L982-

19988

b.

^MTs

^Miftahul

Ulum Grobog Wetan, 1998

-

¹⁹⁹¹

c.

^{SMA NU}

^0l

^WahidHasyim Talang, 1992

-

¹⁹⁹⁵

d.

6

a.

b.

c.

d.

IPPNU Fatayat ^NU e.

.o.

b.

c.

(16)

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi Pemilihan

Umum Nomor 7 Tahun 2013

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia untuk

Slawi, 17

April2013

Yang Menyatakan

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Ketua

^Sekretaris

(17)

TIODEL 88.11

DAFTAR RIWAYAT HIOUP

BAKAL CALON ANGGOTA LEGIS1ATIF DPRD KABUPATEN

1.

2.

^Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakal calon

5.

6.

Nama LengkaP

7.

^Tempat

/

tanggal lahir

I

^umur

8.

Jenis Kelamin

9. ^Agama

11. Alamat TemPat Tinggal

2 (dua)

lll

(Kramat, Suradadi, Warureja) 09 (sembilan)

3328t70208800001

WASBUN JAUHARA KHALIM Tegal, ²Agustus ^L98O

/

³³^tahun

a.

^Nama^lstri

b.

Jumlah anak

RT

RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi a.

b.

c.

d.

e.

: Armi Rizki Utami

:01(satu)

:05 :03

: Banjaragung : Warureja

: Tegal

: Jawa Tengah

SDN

Banjarturi03

^Kec.^Warureja,¹⁹⁸⁷

-

¹⁹⁹³

SMP N7 Pemalang, 1993

-

¹⁹⁹⁶

SMA N3 Pemalang,

1995-

1999 Universitas Yogyakarta, 1999

-

²⁰⁰³

diikuti:

a.

b.

c.

d.

e.

.4.

b.

(18)

15. Riwayat Pekerjaan ^:

a.

^Pedagang

b.

c.

d.

e.

Demikian

daftar

bukti

pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota ^DPRDKabupaten sebagaimana dimaksud

dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Penrvakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia untuk

Slawi, 17

April20L3

Yang Menyatakan

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Ketua

^Sekretaris

*---

:4.

b.

c.

d.

a

t. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik

MODEL 88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA IEG'SI.ATIF DPRD KABUPATEN

t.

2.

PartaiPolitik

3.

4.

urut

5. NomorlndukKependudukan

6.

7.

/

/ umur

8.

9. Agarna

diikuti:

lll

KASRO

/42

a.

b.

:3

a.

-

b.

-

c.

1988-

d.

1991-

-

}OLL-

2Ot2-

(.

daftar

bukti

dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013

Dewan perwakilan

Daerah

dan saya

untuk

(KASRo)

Ketua

MODEL BB.I{

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL GALON ANGGOTA LEGISI.ATIF DPRD KABUPATEN

1.

2.

PartaiPolitik

3.

4.

urut

5.

6.

7.

/

/ umur 8.

9. Agama

diikuti:

lll

MM

Mei

/ 4gtahun

a.

b.

:5

a.

b.

c.

d.

e.

b.

:4.

'lCM"

f.

j.

:4.

^urut

/ ^umur

9. ^Agarna

^urut

/ ^umur 8.

9. ^Agama

/ ^4gtahun

^bersedia untuk

7. Tempat ltanggallahir / ^umur 8.

9. ^Agama

lll ^(Kramat