?Afr\t) y?fl?vw! Teqo[ "'u"" L CnLt) 7. 3? ryqr??f 6719oo I N1..YkAF.qs? $?-tqay.{y?.. /.. k5... flv! 1, Laki-lakilPerenrparan ) Istaryt

(1)

MODEL

88.11 DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAKAI

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVINSTIDPRD

KABUPATEN/DPRD

KOTA*]

7

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

Nomor

uut

bakal caloa

5.

Nomor

hduk

Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

1

1.

Alamat Tempat Tinggal

?Afr\t)

y?fl?vw!

Teqo[

_"'u""

L

CnLt)

7

3?

ryqr??F

6719oo

I

N1*..YkAF.qs?

$?-tqaY.{Y?.

.

/

..

k5....

flV!

1,911.

.

.. Laki-lakilPerenrparan * ₎

Istaryt

Kawin/pemaHtawin/bem{:rwin )

a.

Nama Isfii/S,na:ai

*):

...frN!

h..

.

b.

Jumlah anak

Ju.D{L'

3 k["tDMo

,

Iu?"

3o

RTlsebutan lain RWlsebutan lain Keluahan/Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Kota Provinsi a. b. c. d.

^P-7AFti

.

St

Awt

VrrlLObl

,..{.kd

'

l4F'gPltPN

T&4t

:

...

s'P

t

uezu

gnN

strMAI?4NI6

Lutu{..Ttt

:

t1V

12.

Riwayat pendidikan

**)

(2)

13.

KursuslDiklat yang pemah

diikuti

:

a.

b.

I9IY\p\vary

Vrtr2(Y

I\,^Y

Ter6p54t

L

TvY)

Is{f

qp$vtAflan5d

_,

_t"QW

_Tu;

tW

1,4.

Riwayat organisasi***)

:4.

b.

15.

Riwayat peke{aan

****)

:4.

b.

16.

Tandapenghargaan

:4.

b,

17.

Riwayat Perjuangan

:4.

b.

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihsn Umum Nomor 07 Tahun

2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi, ..11

fif

t\

2413

METERAI TEMPEL

tultri Ial&l6llr rscia

F307AABF28484

Er!4{4-.$!.U tgg4tI

6www

i

Mengetahui, t

Nlco

Y*@r)

,)

Dewan Pimpinan Cabang Partai

Demokrst

Kabupaten Tegal

Keterengen:

l. *)

Coret yang tidak diperlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolalr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan,

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lamawaklu menjadi anggota"

4.

r'***) _Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagalhama kesatuan dalam TNII?olri.

Ketua,

,a^

/ \ /

tA^

\

\-/

_\/..

(3)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

Nomor Urut Partai

Politik

Nama Partai

Politik

Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon

Nomor Induk KePendudukan Nama lengkaP

TempaUtanggal I ahirAJmur

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan

11,

Alamat TemPat Tinggal

rEa*c,

_*8

p

(*i

_/76,?,

Laki-lakilPe*ery

*)

.K.|TH

Q

+iK,

@elumkawin*)

a.

Nama Istri/Suami

*):

'..

"'

b.

Jumlah anak RT/sebutan

lain

: RW/sebutan

lain

: Kelurahan/Desa*) : KecamatanlDistrik :

Kabupaten/I(ota

:

Provinsi

: a. b. c. d.

12.

Riwayat _Pendidikan

**)

(4)

14.

Riwayat organisast***)

15.

Riwayat pekerjaan 'k'r"r"t)

2

ro7-l

!

gyt

_r

ll,y

_M,tr,ti4

_e

M*[

_,,

Ml6ay]

_.Jp&

fAqryi

DE t*'t

o

trdT

8lo.

,PDH,

./^-/n' p(tf(T

_,

Jq

C€Ht.

Pf

.

ti^/^d<

/N.L.-.|L.O.'.

.

Qf

, ff

fcnPn

Pq:t1.!CA,,c.r5e.

Drs, Sukhaemi

,{nnur

a b a b a, b

16.

Tanda penghargaan a. b

17,

Riwayat Perjuangan d. b,

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagat bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi,DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pernilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten,Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi.

Yans menvatakan

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat

Kabupaten Tegal

DR.

Hj. Ayu

Palare

Keterangan :

1. *)

Coret yang tidak diperlukan

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama. alanrat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota

4.

t'r'*'r')Memuat _penjelasan_secara_{lengkap jabataninama instansi/lembaga//nama kesatuan}dalam

TNIP.,

(5)

MODEL BB-11

DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAKAL CArON

ANccorA

DPR/DPRD

pRovrNsr/DPRD

KABUpATEN/DPRD

KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/{.lmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11. Ts:\

_t

3 ttiqr)

_{"" ".'-.f "''}

35*€.p5X.0

t

*9t.ae.e1.

.

.. k{ii-laki/PeremPuan * )

.\9\qm

@elumkawin*)

a.

Namalsfii/Suami

*):

...

b.

Jumlah anak RT/sebutan

lain

:

..Q5...

RWsebutan

lain

:

.9?.

KelurahanlDesa*),

.Eg.d.Un (t

Sv|th.

KecamatanDistrik

:

.vq9.Qr.\pg?'E..

Kabupaten/Kota

:

..f.egal

""i""

Provinsi a. b. c. d. e.

. Sp.

.x..

a.*.

.k+.d.,rng.t.u.9ih .. ..

(.

Iggq

:.

Lo.af.)

lYfr

\a,sri

Pg4.v9s.vqih

.9

.\Psl.

!g.r,-?-)

$\1A

N

\

_-QegstWw'l.

!ZgPt-&oIe)

(6)

13.

KursuslDiklatyangpernah

diikuti

:

a. b.

14.

15.

Riwayat pekerjaan

**x*)

.4. b.

16.

Tandapenghargaan

:4.

b.

"a.

b.

17.

Riwayat Perjuangan

Demikjan daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bu}ti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DP.BD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Perailran

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

provinsi

_dan_DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

'.

a.

b.

2413

Mengetahui,

Kabupaten Tegal

r/onr *onyatakaf

ukhaemi

Annur

METERAI TE^^PEL /1/r( xrr&NolN &Nos_TGL, 20 4544148F41 n, S.Sos,

DIL Hj.

Ayu Pala

Keterangan I

1. +)

Coret yang tidak diPerlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alarnat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan'

3. ,t**;

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu rnenjadi anggota'

4.

****) _Memuatpenjelasan secara lengkap iabatari/nama instansi/lembaga/inama kesatuan dalam

(7)

MODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

NomorlndukKePendudukan

6.

Nama lengkaP

7.

TempaVtanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

0

won:ra|

4 L<rtW

)

,>2

awb

$qug)oQ&

1"Y\

2!

9:

t?92

/

lZ

t+

faki=takilP erempuan * ) ..l$lArn.

Ikwir/perna$ffi

elum kawin * )

a.

Nama Istri/Suami

*):

...:.

...."

b.

Jumlah

anak

:

..=...'

RT/sebu*a*lain RWsebu*an-lain KelurahanlDesa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/KoEr Provinsi 0u .I

.

s(aceit

[Ueta4

,

Stoti{,t I

.

Tegctt

:

...J.atena

a. b. c. d.

s?

s

I

?:P*t:1:31

1!Irr

l

flT?5il

cMK

N t

SL4u(1

tipi

_fee"L

LFu

tP

I

tui'til

?Erytsaztr'u-A

tta/'t

)

(8)

13.

Kursus/Diklatyangpernah

diikuti

:

14.

Riwayat organisasi*t*)

15.

Riwayat peke{aan 'r'*'r'r)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

DR.

Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos,

0?w1\ kqb-

\eqat

a. b.

:4.

b.

,,

_a, b.

wt\^

t.tPS

fugct\

,'

_a, b.

'.

a. b,

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

hwuf

n Peraturan Komisi Pemilihan

umum

Nomor 07 Tahun

2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

provinsi

dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat'

Slawi,

Mengetahui,

KabuPaten Tegal

2013

Drs. Sukhaemi

Annur

Keterangan:

1. *)

Coret yang tidak diPerlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan'

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota'

4.

**,I*) _Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi'/lembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri.

IIETERAI

N"&;

TEMPEL

'?3i'*""")

(9)

MODEL

BB.LL

DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAKAL

CATON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSIIDPRD KABUPATEN/DPRD

KOTA*}

1-Nomor Urut Partai

Politik

NamaPartai

Politik

Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon

7

1.

)

3. 4.

5.

Nomor lnduk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempatTinggal

TAUZA

XI

AIUR

IyVAA,

.1.i.;.,' _'..:.'. .7. p.q

0!.,..

*.q ..w.t€.

y

0.

rR.

. ! e.1 ( . . Lakilaki/Ferempr*an * ₎ ...

r-{.t/!fl,

Xa*ir/pemaHtarann/be1um kawin * )

a.

Nama IstrilSuami

*):

..

b.

Jumlah anak

JfrL*u

6RANTA1

t! o

-) I RT/sebutan

lain

:

../.*...

Kelwahan/Desa*),

.

tl'.L4y: ..?.qfny.

Kecamatan/Distrik

:

...{24't:

Provinsi

. g a . N.

zQff{.

.

.{.4.v

; ., ?.

rr.

2 y

. . A 3. .( .ry,W.

-4

q e})

.SY.

f

..

(F.

a(P.

. . 1. .

t

I

tla

r. . . ( .

*v.+.

:. . .1 e?. 9).

...+.t..Tzryyy...

... .

:4.

b. C. d. e,.

17.

Riwayat pendidikan

**)

3n

r

A

p

g_Q.F..*!..3.

.rl,+wt-

_...(...4.q9.p. _:.?.

ffi)

(10)

13.

KursuslDiklatyangpemah

diikuti

:

a. b.

14.

fuwayat organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan

****')

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

:4.

b. Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Dernokral

Kabupaten Tegal

Ketua,

DR.

Hj. Ayu

Palaretin, S,Sos,

MM

Drs. Sukhaemi

Annur

Keterangan :

1. *)

Z. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolal/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

j.

***)

_Memuat_{penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama}walitu menjadi anggota.

4. t***)

_Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembagal/nama kesatuan dalam

'.

a. b.

"a.

b.

:4.

b.

ini

pemenuhan persyatatan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi,DPRD KabupatenDP-BD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2A13

kntang

Pencalonan Anggota Delvan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

(11)

MODEL

88.11 DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAKAT

CALO N ANGGOTA D

pR/DpRD

pRClvIhrSr/D PRD I(ABU PAT E

N/

D P RD KOTA',f

)

1. _-

NomorUrutPartai Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemililran

4.

Nomor urut

bakti

calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9,

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempat Tinggal

7 ?eruai

DemoVraY

ffi"1

4, .,t.,.,., -J lt \

b"

(

"1ry)

..

_.

/z*<zoe,q

(

_{...!b.€^ur?!}

q

fl

tl

_,.

..

:

Anin;r-

_/2

_Z4l

_l"{(

_/{(

4-/

Laki-lakiFere'mPue* * )

/.f

C

4/q

'

Kawir/pcmehkaurrn/behm:{<awin*)

_{- " )}

,

a.

Namarstri/srasmr. -1.

€.2?.i!fr.4

'!./1 .LYu.ry

b

Jumtahanak

. .A.

(

n'61J,

1/:

PRotr

.. ! ..i . '

K

uaer

ts

t(,q

b'

RT/sebutan

lain

'. Kelu;ahan/Desa*) : Kecamatan/Distrik :

Kabupaten/I(ota

:

Provinsi

:

KtO,

yZ

_{<tt_}

/4ut:

ftlit,P

,..,,.

a

I?p

o,'(

@!(

:

&

/?/

r

; i'/V

biPD4

_{€,<,; ,}

_/lcutr/t-

,,

4..ildt

,,

iIK

(vtsrn u(J

H<tQ.#

l??"2-,

/l4A

6rrlZ<

AAUt,ttr-(b?4J/'

f-t

tsfk

;

ta..!ler:'

riU!,"t-r/r

_r;:

_2);:;?:

.

12.

Riwayat pendidilian

**)

(12)

13.

Kwsus,Dtklat yang pernah diik-uti a. b.

14.

15.

Riwayat pekerjaan

****)

b.

16.

Tanda penghargaan

17.

RiwayatPerjuangan a. b.

ini

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

hwuf

n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

lkbupaten/Kota

dan saya bersedia/tidak bersedia*)

urtuk

dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,

Q. U€7

2013

Yang menyatakan

Mengetahui,

Kabupaten Tegal

Ketua,

DR.

Hj.

Ayu Palaretin, S.Sos,

MM

Keterangan :

1,

*)

2,

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolaVperguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****) _Memuat_penjelasan_secara_lenglap_{jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan}_dalam

TNVPolri.

l

a

(13)

MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAr(AL CArON

ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengkaP

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

L

Agama

10.

Status Perkawinan

7 11,

RW/sebutan

lain

. ..e4.

Kehrahan/Desa),

.PPT3\!$+.I2AH

Kecamatan/Distrik

:

.F49,9.F.

{t!:1..

... a. b. c. d. e.

?3z8oe

w)?22ooQ3

?h4/, gAnna

t?fr.t,i

]EFAL

..?g.pE!e!4gc{x1>,

199."

I"akF*i/PeremPuan

*)

12.

Riwayat _Pendidikan*+)

(14)

13.

Kursus,Diklatyangpemah

diikuti

'.

a. b.

14.

Riwayat organisasix*t)

15.

Riwayat peke4aan

**{.*)

16.

Tandapenghargaan

'.

a. b.

:4,

b,

:4,

b. a. b.

17.

Riwayat Perjuangan

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

D'R/D'RD

provinsilDpRD

KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam pasar 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan

umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

provinsi

dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat'

,2013

rffiw

nenyatakan

74

Mengetahui,

KabuPaten Tegal

DR.

Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos'

MM

Keterangan :

1. *)

Coret Yang tidak diPerlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan'

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota'

4.

**,x*) _Memuatpenjelasan secara lengkap jabatan/nama instansVlembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri

?Afr\t) y?fl?vw! Teqo[ "'u"" L CnLt) 7. 3? ryqr??f 6719oo I N1*..YkAF.qs? $?-tqay.{y?.. /.. k5... flv! 1, Laki-lakilPerenrparan * ) Istaryt

MODEL

88.11

DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAKAI

DPR/DPRD

KABUPATEN/DPRD

KOTA*]

7

1.

Politik

2.

Politik

3.

4.

uut

5.

hduk

6.

7.

8.

9.

10.

1.

?Afr\t)

y?fl?vw!

Teqo[

"'u""

L

CnLt)

3?

ryqr??F

6719oo

N1*..YkAF.qs?

$?-tqaY.{Y?.

.

/

..

k5....

flV!

1,911.

.

Istaryt

Kawin/pemaHtawin/be*m{:rwin *)

a.

*):

...frN!

h..

b.

Ju.D{L'

3

k["tDMo

,

Iu?"

3o

^P-7AFti

.

St

Awt

,..{.kd

'

l4F'gPltPN

T&4t

:

...

s'P

t

uezu

gnN

strMAI?4NI6

Lutu{..Ttt

:

t1V

12.

**)

13.

diikuti

:

I9IY\p\vary

Vrtr2(Y

?Afr\t) y?fl?vw! Teqo[ "'u"" L CnLt) 7. 3? ryqr??f 6719oo I N1..YkAF.qs? $?-tqay.{y?.. /.. k5... flv! 1, Laki-lakilPerenrparan ) Istaryt

_"'u""

Kawin/pemaHtawin/bem{:rwin )

_,

_t"QW

_Tu;

_\/..

_*8

_/76,?,