PARTAI GOLONGAN KARYA VI TENAM) l' <safr > l 8v AGUS SOLICHIN, S.Psi JOMBANG, 19 DESEMBER TAHUN LAKI - LAKI ISLAM

(1)

MODEL BB-1I

DAITTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

DPRI}

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggatr trahir/urnur

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

VI

TENAM)

l'

<sAfr

>

33281 8l 8v2760322

AGUS

SOLICHIN,

S.Psi

JOMBANG,

19

DESEMBER

1976 136

TAHUN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

10. Status Ped<awinan :

Kawin

Nama

Istri

Jurnlah anak

11.

Alamat Tempat Tinggal : JL.

GUNUNG CLIRIT

RT/sebutan

lain

RWlsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecanr,atan Kabupaten Provinsi a. b. :

ERLIN

TRISNAWATI

:

1

(SATU)

a2 05

BLUBUK

DUKTIHWARU

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a.

UIN

SYARIF

HIDAYATULLOH

JAKARTA

LULUS

TAHUN

2OO2

b.

MAN

PROGRAM KHUSUS

JEMBER LULUS

TH.

1996 c. MTs.

MIDANUTTA'TM

JOMBANG LULUS

TAHUN

1993

d. SDN

TAMBAKREJA II

JOMBANG LULUS

TAHUN

1990 13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti: a

ORIENTASI

FUNGSIONARIS DPD

PARTAI

(2)

14. Riwayat organisasi

***)

15. Riwayat pekerjaan *{<*{')

I 6. T and,a penglrar gaan lT.Riwayat perjuangan

:a.

KETUA DEWAN PERWAKITAN

MAHASISWA

UIN

SYARIF

HIDAYATULLOH JAKARTA

1999

_

2000.

b.

KETUA

BIDANG I

PC

PMII CIPUTAT

1999-2OOO.

c..

SEKRETARIS

LEMBAGA

EKONOMI

PB

PMII

2001-20a3

d.

KETUA

BIDANG

PENDIDIKAN

PP

FORUM

STLATURAHMT SANTRT (FORSTS) 2007

_-

2012.

e. WAKIL

SEKRETARIS DPD

AMPI KABUPATEN

TEGAL

_{20t0 -2015}

f.

SEKRETARIS

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN

PP GP ANSOR

2OII

_2015.

g.

KETUA

DPD

AMPI

KABUPATEN TEGAL

2A12

-2017.

:

a. STAF

YAYASAN

MODERN TAQWA

NANDJAR

JAKARTA

2OO2 - 2OO3

b. STAF

PENELITIA

PUSAT

KAJIAN KOMI.INIKASI

ur2002

-

2043

c. ASISTEN

ANGGOTA

DPR-RI 2004 - 2008 d.

DIREKTUR

IPPS 2AO7

-2012

e. SFAT

AHLI

ANGGOTA DPR-RI2008

-SEKARANG

Demikian

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten sebagaimana dirnaksud dalam pasal 19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

A7

Tahtn2013

tentang pencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 15

April2013

Yang

menyatakan

(AGUS SOLICHIN,

S.Psi) Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

1".

,,:

WIHARSIH.SH

NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

l.

*)

Coret yang tidak diperlukan

2.**)

Memuat penjelasan tentang nam1 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.{'***)

Memuatpenjelasansecaralengkap jabatan/namainstanst/lembaga/lnamakesatuandalamTNl/Polri

(3)

MODEL BB -

II

DAFTAR

RIWAYAT

IIIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap 7

.

Tempat/tanggal lahirlurnur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama 10. Status Perkawinan

11.

AtamatTempat

Tinggal

: s

{LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

VI(ENAM)

z'....(

ouA)

]3.28A4A5A8700002

TEGUH

SUDIRO, SE

TEGAL,

5

AGUSTUS

1970 / 42

TAHUN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

lstri

b.

Jumlah anak JL.

MERPAfi NO

1 RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi :

IKASARI HANDAYANI

:3

(TIGA)

a7

0l

BALA?ULANG KULON

BALA?ULANG

TEGAL

JAWA TENGAH

t 2. Riwayat Pendidikan *

*)

: a. S. I .

LINISBANK SEMARANG LULUS TAHLIN

2008

b.

D. III STIKUBANK

SEMARANG LULUS

TAHI.IN

1995 c. SMA NEGERI 2

SLAWI LULUS

TAHUN

1989

d. SMP

NEGERI

1

BALAPULANG

LULUS

TAHLTN 1986

e. SD

N

t

BALAPULANG

LULUS

TAHUN

1983

13.

Kursu*.Diklat

y:ang psmeh

diikufi:

a. PEN'ATARAN P4 PCTLA PENDLj-K-I-NG 4-5

JAM

b.

LATIHAN

KEPEMIMPINAN

MANAGEMENT

MAHASISWA-c.

DIKLAT

SISTEM

KOMUNIhIASI.

(4)

E. ORIENTASI

FTINGSIONARIS

PARTAI

GOLK1AR

14

Rirxrawat ors*niceqi

***\

TAHTIN 2OI2

,qENAT MA}IA,qI,SWA

&

FEF,S

MAI{ASISWA

KETUA

IKMD,

KNPI, KARANGTAR{.INA

KECAMATAN BALAPULANG

lT.Riwayat perjuangan

c..

SEKRETARIS PSSI

KABUPATEN TEGAL

d.

WAKIL KETUA

DPD

PARTAI

GOLKAR

KABLI.PAIEN ]IEGAL TAHL]N

2OIO S"D.

SEKARANG

e.

WAKTL

KETUA

DPD

AMPI KABUPATEN

TEGAL

PERIODE 2AI2 _ S.D.

SEKARANG

: a. REPORTER

REDAKTUR

BINA

JAWA

POS GROUP

h

KFPAI

A

PtrRWAKII AN

IATFNG

TARI.OII-.}

u" iiL'i i &'i a L lii f ai iiuLi i; i ,r ^

c.

KONTRIBUTOR METRO

TV

JATENG

d.

MANAGER PEMBELIAN

MULIA

PERKASA

GRESIK

: A.

D.{KWAH

KAMPUS

h. TUTOR

KEPEMIMPINAN MANAJEMEN.

c

MANAGER

LIGA

REMAJA

TINGKAT NASIONAL

Denrikian

nwayat

hidup

ini

dibuaf dengan sesungguhnya

untuk

bukti

pemeouhan persyaratan bakal caloa

Anggota DPRD

Kabupaten sebagaimana dirnaksud dalarn pasat 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan

Rakya!

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupatenll(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

unhrk dipublikasi kan kepada masy arakat.

Tegal,

I

April2013

Yanp meuyatakan

METERAI

[,.ar)

TE^,IPEL

W

5c,::,.,1ii.::w

drWWW]@

(TEGUH

SUDIRO, SE) Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN

KARYA

KABUPATEN TtrGAL

:2. b. I 5. Riwayat pekerjaan * **

*)

ALAS

!5.

Tanda penghargaan Sekretaris,

Aa

WIIIARSIII.SH

NPAPG. 11.29.0000189 Xefer.engan: l"

_")

CoretyangtidakdiPerlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang namq alamal sekolah/pergunran tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuaf peqielasan tentang ftrma organisasi,alamat, dan lama waktu meniadi anggota.

4.

****)

Memuatpenjelasan secara lengkap jabafarl nama instansillsmbagallnamakesatusr dalam TNVPolri

(5)

MODELBB-1I

DATTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD KABUPATE,N

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

l.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

vr

(ENAM)

3 <4Fa

₎

33280456A4630001 SRI

HERWATI

TEGAL,

26

APRIL

1963

I50 TAHI.]N

PEREMPUAN

ISLAM

10. Status Perkawinan

Kawin

a.

Nama

Suami

*)

b.

Jumlah anak

1

1.

Alamat Tempat Tinggal : JL.

BANJAIL{NYAR TIMUR

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi : ROSITO

MALIK

: 3

(TIGA)

01 05

BANJARANYAR

BALAPULANG

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. SMEA NEGERI

SLAWI

LULUS TAHTIN

1982. b. SMP

N

1

SLAWI LULUS

TA}{IIN

1979

c. SDN

SLAWI03

LULUS TAHLIN

1976

13. KursuslDiklat yang pernah

diikuti:

***)

: a. PENGURUS

AMPI

KAB.

TEGAL TAHLIN

1981

b. PENGURUS KPPG

&

H\liK

KATi.

-I'IICAL

Tti.2{i{^r1i

(6)

MODEL

BB-II

DATTAR RTWAYAT ITIDIIP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

VI

GNAM)

U'?e'rttp*7

S

332828050710810003

AGUNG

HIDAYAT

SETYAWAN

TEGAL,

7

OKTOBER

1981

/

32

TAHUN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

LINA MARYANI,

S.KP 01 02

JATIWANGI

PAGERBARANG

TEGAL

JAWA TENGAH

10. Status Perkawinan :

Kawin

a.

Nama

Isri

b.

Jumlatr anak

11.

Alamat Tempat

Tinggal

: JL.

RANTANSARI

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

KelurahaniDesa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi

**)

: a.

AKADEMI TEKNIK

PERKAPALAN SEMARANG

b.

SMA

PGRI

SLAWI LULUS

TAHT'N

1999

c. SMPN 1

PAGERBARANG LULUS

TAHUN

1996

d. SDN JATTWANGI 02

LULUS

TAHUN

1993

13. Kursus/Diklat yang pemah

diikuti:

a.

MADABINTAL

b.

ORIENTASI

FUNGSIONARIS

ARTAI GOLKAR

TAHUN

2OI2

(7)

***)

15. Riwayat pekerjaan

****)

:a.

WAKIL

KETUA

PPM

KABA(OTA

TEGAL

b.

WAKIL

SEKRETARIS PPM

JAWA TENGAH

c.

WAKIL KETUA

FOK JAWA TENGAH

d. SEKRETARIS PK

ARTAI

GOLKAR

KECAMATAN

PAGERBARANG TAHLIN

2O1O S.D.

SEKARANG

: a. MENEGER KOPERASI BISNIS

INDONESIA

b.

DIREKTUR

CV. AGTJNG

MITRA UTAMA

16. Tandapenghargaan

Demikian riwayat hidup

ini

untuk

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan Ralryat

Daerah

Kabupatenfl(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tegal,lO

April2013

Yang

METERAI Mfl"Z

TE^^PEL

\w

P/ferdr&{.ffirNLJ _wr,

:4.

b. 5068M8F28484

(AGUNG

HIDA AT SETYAWAI{)

Mengetahui,

DEWAIT

PIMPINAI\I DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN

TEGAL

Sekretaris,

r\

WIHARSII{.SH

MAPG.

11.29.0000189 Keterangan:

1.*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. +++) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

(8)

MODEL

BB-II

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

:

2.

Nama

Partai

Politik

:

3. DaeruhPernilihan

:

4-

Nomor urut bakal

calon

:

5.

Nomor Induk

Kependudukan

:

6.

Nama

Lengkap

:

7.

Tempatitanggal

lahir/umur

:

8.

Jenis

Kelamin

:

9. Agama

:

10. Status

Perkawinan

:

Kawin

5

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

VI

(ENAM)

i

(-

_!;fin^

₎

332801 1604670A02 H.

TANUSI

YUSRTL, SH

TEGAL,

16

APRIL

1967

/46

TAHTIN

LAKI

.

_LAKI

ISLAM

11.

Alamat Tempat Tinggal

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak : JL.

ANGGREK

II

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi : HJ.

NURFIAYATUN

:2 (DUA)

03 04

KARANGDAWA

MARGASARI

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. S. 1

FAK. EKONOMI

UPS

TEGAL LULUS TAHLIN

2003 b. SMEA

ISLAMIYAH CIPUTAT

LULUS

TAHLTN 1989 c. MTs

BUNTET

CIREBON

LULUS TAHTIN

1985

d. SDN

KARANGDAWA

O1MARGASARI

LULUS

1982

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a.

DIKLAT KEWIRAUSAHAAN

b.

ORIENTASI

FI-INGSIONARIS

PARTAI

GOLKAR

TAHUN

2AO.

(9)

***)

***;r)

16. Tanda penghargaan

:A. PENGURUS

NU RANTING

KARANGDAWA

b. PENGURUS GP ANSOR

RANTING

KARANGDAWA.

: a. GURU

SMK BISMA MARGASARI TAHI-IN

20ll-SEKARANG.

:4. b.

. 4..

b.

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf

nPeratutan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

A7 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakya!

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tegal,S

April2Al3

Yang

menyatakan

(H.

TANUSI YUSRIL,

SE)

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAII PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

NPAPG.

11.29.0000040

MAPG.

11.29.0000189

Keterangan:

1.

*)

2.**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

4. *{<'t'*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansr/lembaga/lnarna kesatuan dalam TNI/Pclri

Sekretaris,

(10)

MODEL

BB.II

DAFTAR RTWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON DPRI} KABUPATEN

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaeruhPemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal

lahirlumur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

5

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

VI (ENAM)

b

(

_sMlu

₎

3328016401670006

NILA NIRWANA RIDWANI

CIMAHI,

24 JANUART 1967 146

TAHUN

PEREMPUAN

ISLAM

Kawin

a.

Nama

Suami

*)

b.

Jumlah anak

1

1.

Alamat Tempat

Tinggal

:

. .. . ..

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi :

ZAENAL ABIDIN

: 3

(TIGA)

04 07

MARGASARI

TEGAL

JAWA TENGAH

KARAKTERDES PARTAI GOLKAR TH.

201 1

ORIENTASI

FI.]NGSIONARIS

PARTAI GOLKAR

TAHLIN

2012.

*t)

: a.

SMA

DARMA

BAKTI

CIMAHI

LULUS

TAHUN

1985-b. SMP

BUDI WIYATA CIMAHI

LULUS

TAHUN

1972 c.

sD

SUDTRMAN 01

CIMAHI

LULUS

TAHLTN 1979

a.

b.

(11)

***)

PENGURUS

AMPI RAYON

KEC.

MARGASARI

TAHUN

2012

_-

2017 .

PENGURUS KPPG

& HWK

KEC.

MARGASARI

TAHLIN

2OI2-20T7.

BENDAI{ARA

PK

PARTAI GOLKAR

KEC.

MARGASARI

TAHUN

2O1O - 2015. b.

****)

16. Tanda penghargaan lT.Riwayat perjuangan

Demikian

riwayat

hidup

ini

untuk

bukti

Kabupaten

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2A13 1sntartg pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

KabupaterlKota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tegal, S

April2013

Yang menyatakan

(NILA NIRWANA

RIDWAND

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

t

W.IHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

l.

*)

Coret yang tidak _{ipelfpkan

2. f

{)

Memuat peqielasan lentarrg namq alamat se}rolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusap 3.

+*+)

Mpmuat penjelamn tgpf4ns namq prganis4si,alamflf, dan lama wakru menjadi anggota.

4.

****)

Iv{epuat fenielAsan separq fenglop jahAlar/ nama igsJOps{lembaea/lnama kesatuan dqlary TNyPohi

(12)

MODEL BB-T1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama 10. Status

Perkawinan

: s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

VI

TENAM)

7 {ry7uH)

33280108800013 SISWO, S.Pd

BREBES, 3

MEI

I98O

/33 TAHUN

LAKI

-

LAKI

TSLAM Belum

Kawin

a.

Nama

Istri/Suami

:

-b.

Jumlah

anak

:

-1

1.

Alamat Tempat

Tinggal

: DS. NOTOG

PINTU

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 01 07

PAKULAUT

MARGASARI

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. S. 1 UPS

TEGAL LULUS

TAHUN

2005

b. SMU

NU PAGUYANGAN

BREBES

LULUS

1999 c. SMP

NEGERI2

MARGASARI LULUS TAHLIN

1996 d. SDN

PAKULAUT LULUS

1993

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a.

DIKLAT KLIRIKULUM KBK

(13)

***)

:a. PENGURUS DPD

PARTAII

GOLKAR

2010 sekarang : a. .-. 15. Riwayat pekerjaan *{<**) b. d. 16. Tanda penghargaan b. lT.Riwayat perjuangan b.

Demikian

riwayat hidup

ini

untuk

bukti

Kabupaten

Komisi

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tega1,10

April2013

Yang menyatakan

s.d.

+ET^ffiW

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

r

Il

11 ;+

WIHARSIH.SH

NPAPG. 11.29.0000i89 Keterangan: 1.

*)

Coretyangtidak diperlukan

2.

**)

***)

4.

**x*)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/ltama kesatuan dalam llNVPolri

6E6,D8AAF000360543

(14)

MODEL

BB.II

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

11. DAFTAR RIWAYAT

HIDI]P

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

^/)

3328100405723052

MUHAMMAD MAULID,

S.Ag

TEGAL,4 MEI

1972 141

TAHTIN

LAKI.

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlatr anak : JL.

Ir.

ruANDA

II

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi

:

WAHYU WIDYAWATI UTAMI

:

I

(SATU)

*

02 03

TRAYEMAN

SLAWI

TEGAL

JAWA TENGAH

**)

: a. S.

I

IAIN

SUNAN GUNLINGJATI CIREBON

LULUS

TAHI.N

1997

b. PGAN PURWOKERTO

LULUS I99I

C. MTS

NURUL

ULUM JEMBAYAT

MARGASARI

LULUS TAH[.]N

1988

(15)

13. KursuslDiklat yang pernah

diikuti:

a.

LDKM (LATIHAN

DASAR KEPEMIMPINAN

***)

**'r'*)

16. Tandapenghargaan lT.Riwayat perjuangan MAHASTSWA)

b.

LAKMUD IPNUANCAB MARGASARI

c.

TC.

IPNU

d.

LK

I

HMI

CABANG CIREBON

:a. IPNU-IPPNU

RANTING

PAKULAUT

MARGASARI

b. PENGURUS

HMI

CABANG CIREBON

c. PENGURUS

KOPMA

IAIN

SI.INAN

GUNIINGJATI

d. PENGURUS

KOBHADA DKI JAKARTA

e.

BENDAHARA AMPI RAYON KEC.

SLAWI

: A. GURU

MI SABILUL HUDA

MARGASARI

TAHUN

t99t

-

1992

b. LP3I

DI JAKARTA

TAHLIN

1998

.2OOI

c. LP.

WIDYASARANA

TAHUN

2002 d.

AMIK

UIDYASAIL{}{A

BOGOR 2OO2

b.

...

Demikian

riwayat hidup

ini

untuk

bukti

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam 5p5al

lg

huruf n Peraturan

Komisi

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daeratr

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tega1,10

April2013

Yang

menyatakan

METERAI

TEMPEL

5E5FFABF28564645

(MUHAMMAD MAULID,

S.Ag)

Mengetahui'

DEWAIY

PIMPINAI\I DAERAH PARTAI GOLONGAN

KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

44 WIHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

l.

*)

Z.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alarnat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

4.

***{.)

Memuat peqjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansillembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri NPAPG. 11.29

(16)

MODEL BB-1I

DAFTAR

RI\ilAYAT

HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

i

_----,

\

{*

-*1

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama Lengkap

7.

8.

Jenis

Kelamin

9.

Agama

11. **)

: a.

b.

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

VI GNAM)

3..(

9sMbrLow

₎

3328144542874006

DIAN ZAIMAR

ARIF

TEGAL,

5

FEBRUARI

1987

i

26

TAHUN

PEREMPUAN

ISLAM

kawin

Belum

a.

Nama Istri/Suami

*)

b.

Jumlah anak RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 03 03

MINDAKA

TARUB

TEGAL

JAWA TENGAH

c.

SMA

N

1

KRAMAT

LULUS

TAHUN

2046.

SMP

N

1

TARUB LULUS TAHT'N

2OO4

SDN

MINDAKA

01

LULUS

TAHUN

2OO2

13. Kursus/Diklat yang pemah

diikuti:

(17)

{'***)

MARKETING

PT.NUTRIFOOD SEMARANG

TAHUN

2009

_-

2A13.

ADMINISTRASI

PT.

NAGAMAS

MOTOR TEGAL

TAHUN

2008 - 2009

ADMINISTRASI

PT.

NIKOMAS GEMILANG

BANTENG

TAHUN

2006 - 2OO8

16. Tandapenghargaan 17.fuwayat perjuangan

Demikian riwayat hidup

ini

untuk

bukti

Kabupaten

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07

Tahun2013

tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

Tegal, 10

April2013

(DIAN

Mengetahui,

DEWAN

PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

,rrrfu1

WIHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

l.

*)

Coretyangtidak diperlukan

2.**)

x**)

4.

**x*)

Memuat penjelasan secara lengkap _{iabatanl nama}instansllembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri

:4.

b. AA.E'XER.A,{ T'EMPE}, DBFEFABF4

SUTR}$PTO

NPAPG. 11.29.0000040