PARTAI NASDEM TEGAL X. t A

(1)

I{,{ODELBB-A1

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

:

2.

Nama Partai

Politik

:

6.

Nama

lengkap

:

1.

Tempat/tanggal

lahir/Umur

:

I

Agama

:

11.

Alamat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

13.

Kursus/Diklat yang pernah diikuti

14.

Riwayat organisasi

15.

Riwayat pekerjaan

L6.

Tanda penghargaan 1

PARTAI NASDEM

TEGAL

X

t

33281215A8800005

MOH, IRFAN

TEGAL,

15 Agustus 1980

/

33 tahun;

LAKI-LAKI

ISLAM

KAWIN

a.

Nama IstrilSuamr

b.

Jumlah anak

:

PASANGAN

RT RW Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi .

NUROKHMAH

.1

:08

:03

:PASANGAN

:

TALANG

:

TEGAL

:

JAWA TENGAH

"

_TENGAH

1987.1993,

SD,

SDN

01 PASANGAN,

TEGAL

/

JAWA-1994-1996,

SLTP,

SMP.

PANAWAJA

TEGAL, TEGAL

_-

JAWA

TENGAH

1996-1999,

SLTA, SMU.

PANAWAJA,

TEGAL

JAWA

TENGAH

lggg-2}04,

SI,

LINI\'ERSITAS PANCASAKTI, TEGAL

-

JAWA

TENGAH

2OAO-2OO1 GP. ANSHOR, SEKRETARIS, DESA

PASANGAN

2A00-2004,

PMII, BENDAHARA

TEGAL

2OO4-2AA9,

PARTAI PKB,

SEKRETARIS,

TALANG

2OOO-2013,

PB.

BATIK TEGAL,

DIREKTLB., DESA BENGLE

-KEC.TARUB

2OO7-2A12,

KADES,

KADE,S, DESA

PASANGAN

2OIO. KOOR

KOT,

DESA

PASANGAN

(2)

2

13

Riwayat

Perjuangan

:

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bulti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Petnilihan

Umum

Nomor 07

Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan

saya bersedia/tidak bersedia) untuk dipublikasikan kepada masyatakat.

TEGAL,

19

April2013

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

Deiv.r P;iii;..'

Parta!

N

6|b.

(

H.FAJAR SIGIT K.BnSE, SII.

MM

)

(

rMAM

NOVf,NDT )

Yang menyatakan

MOH. IRFAN )

(3)

TVIODEL

BB-11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengkaP

7.

Tempatltanggal lahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10

Status Perkawinan

11

Alamat TemPat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

13

Kursus/Diklat yangpernah

diikuti

14.

Riwayat organisasi

DAFTAR RTWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1

PARTAI NASDEM

TEGAL

T

.

3328116109710001

:

ELI

AMALIA,SE.

:

TEGAL,21

SePtember 1971

I

42tahun;

:

PEREMPUAN

:

ISLAM

:

KAWIN

Jr

a.

Nama Istri/Suami

b.

Jumlah anak

DESA

TEMBOK

LUWLNG

: ABDUL

MUGHMI

:1

RT

RW

Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

:03

:01 :

TEMBOK

LUWUNG

:ADIWERNA

.

TEGAL

:

JAWA TENGAH

Ig78-1g84,

SD, SD

N 3

ADIWERNA,

TEGAL

-

JAWA

TENGAH

1984.1987,

SLTP, SMP

N

3 ADIWERNA, TEGAL

-

JAWA

TENGAH

Ig87-IggO,SLTA,SMADU2JOMBANG,JOMBANG-JAWA

TIMUR

IggO-Igg3,

51, LINI\'ERSITAS DARUL

IIL{IM,

JOMBANG

-JAWA

TIMUR

:

,.

_IggT.Tggg,

_GERAKAN

_RAKYAT

MARHEIN,

SEKRETARIS,

KABIJPATEN TEGAL

2OlO-SEK,PKKDAHLIAI,KE,TUA,TEMBOKLUWUNG

ADIWERNA

2OII-}OII,FATAYAT]\I[J,KETUARANTINGTEMBOK

LUWTING,

ADIWERNA

.,1999.2A06,PTDHIEN-DHIENBERKAT,SEKRETARIS,

KERTEK

- WONOSOBO

15.

Riwayat pekerjaan

(4)

?

T7.

Riwayat

Perjuangan

:

Demikian

daftar

nwayathidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD KabupatenlDPRD

Kota

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n

peraturan

_Komisi

pemilihan

_Umum

_{Nomor 07}

_{Tahun 2013}

terfiang Pencalonan

Anggota Anggota

Dewan

perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

K-abupaten/I( ata datsaya bersedia/tidakbersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat'

TEGAL,

19

April2013

AMALIA"SE )

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

Ketua

Sekretaris

$ewan Pimpinan $aerah

Partai Nas0ern

Krb. Trgsl

( H.FAJAR

SIGIT

K.BnSE, SH. L/Ad

₎

(

rMAM NOVENDI

)

(5)

lilffilltll

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempatltanggal lahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

l0

Status Perkawinan

11.

Alamat TemPat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

13. diikuti

14.

Riwayat organisasi

15.

Riwayat pekerjaan

16.

Tandapenghargaan

DAFTAR

RTWAYAT

IIIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

:1

:

PARTAINASDEM

:

TEGAL

T

,$

.

3328130311690005

:

ROSIKHIN

:

TEGAL,

3 November 1969

I

44

tafun;

:

LAKI-LAKI

:

ISLAM

:

KAWIN

a.

Nama

Istrilsuami

:

UMROM

b.

Jumlah

anak

.

2

:

SIDAPI]RNA

RT

:30

RW

'.04 Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :

SIDAPI]RNA

.

DUKUHTI]RI

:

TEGAL

:

JAWA TENGAH

SD,

SDN

SIDAPURNA

01,

TEGAL

/

JAWA-SLTP,

SMP

N

DUKUHTURT

01, TEGAL

-

JAWA

SLTA,

SMA

PUSPONEGORO

01,

TEGAL

-

JAWA

"

_TENGAH

1976-19&2, 1982-1985,

TENGAH

1988-1991,

TENGAH

.,Iggg.2AO4,PDI.P,ZUKSEKRETARISPDI.P,DUK{IHTURI

2OO4-2OO}, PDI.P,

KETUA

RANTING,

SIDAPURNA

2A11-2A16,

NASDEM,

KETUA

DPC,

DUKUHTURI

(6)

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan

persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun

2Al3

@nlang Pencalonan

Anggota Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat DaerahProvinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat DaerahKabupaten/I(ota dan

saya bersedia/tidak bersedia untuk dipublikasikan kepada masy ar akat.

TEGAL,

19

APril2}l3

Yang

menyatakan

(

_{ROSIKHIN )}

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

-.,

Dehan Pimplnan

Partai

Nas

[Bb. Tognl

(

II.TAJAR SIGIT K.BnSE,

SH.

MM

₎

Sekretaris

(7)

MODEL BB-11

DAFTAR RTWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

PartuPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

12.

Riwayat pendidikan

13. KursusiDiklat

yangpernah

diikuti

14.

Riwayat organisasi

15.

Riwayat pekerjaan

16

Tanda penghargaan 1

PARTAI NASDEM

TEGAL

T

I

'.

3328t11009760006

:

M

ALI

MUS$AK

:

TEGAL,

10 September 1977

I

36 tahun;

:

LAKI-LAKI

:

ISLAM

:

KAWIN

a.

Nama Istri/Suami

b.

Jumlah anak UJLTNGRUSI

RT

. 013

RW

'.012

Kelurahan/Desa

:UJLINGRUSI

Kecamatan

:

ADIWERNA

Kabupaten/Kota

.

TEGAL

Provinsi

JAWA TENGAH

,.

_1984-1990,

_SD,

_SDN

_UJI-INGRUSI

_05,

_TEGAL

_/

JAWA-TENGAH

19g}-Igg3, SLTP,

MTS

NU

SLINAN KALIJAGA" TEGAL

-JAWA TENGAH

2009.2A12,

SLTA,

RIYADUSHOLIKHIN,

TEGAL

JAWA

TENGAH

.

2003.2004,

PARTAI

DEMOKRAT,

SEKRETARIS

DPAC,

TEGAL

20A4-2006,

PATRON,

SEKRETARIS DPAC,

KAB.TEGAL

20rc-2}rc,

GP. ANSOR

RANTING,

ANGGOTA

UJL-INGRUSI

UMI MASLAKHA

(8)

2

17.

Riwayat

Perjuangan

'

ini

bukli

pemenuhan persyaratan bakal caton Anggota

DPRD

huruf

n Peraturan

Komisi

pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daetah Kabupaten/Kota dan

saya bersed ialtidak bersedia untuk dipublikasik an kepada masyarakat '

TEGAL,

19

_Nnl20l3

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

Ketua

De"oven PirnPinan Daerah

Fmrt*$

F'$msffir*

K-ab. ll1,l;ti

(

H.TAJAR SIGIT

K.BnSEo

SII.

MM

)

(

rMAM

NOVENDT

)

Yang menyatakan

ALI

MUS$AK

)

(9)

MODEL BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

Nomor lnduk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

12.

Riwayat pendidikan

13.

Kursus/Diklat yang pernah

diikuti

14.

Riwayat organisasi

15.

Riwayat pekerjaan

16.

Tandapenghargaan

3328t327t0701262

HEDI

SUCIPTO

TEGAL,

27 Oktober 1970 I 43 tahun;

LAKI-LAKI

ISLAM

KAWIN

I

PARTAI

TEGAL

NASDEM

T

a.

Nama Istri/Suami

b.

Jumlah anak

DS.KEPANDEAN

:

TRI MURNI

:2

01 07

DS.KEPANDEAN

DUKUHTURI

TEGAL

JAWA TENGAH

SDN

KEPANDEAN

III,

TEGAL

/

JAWA-SMP

AL

IRSYAD, TEGAL

_

JAWA TENGAH

SMA

AL

IRSYAD, TEGAL

_-

JAWA TENGAH

RT

RW

KeluraharVDesa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

:

1978-1984,

SD,

TENGAH

t984-t987,

SLTP,

t987-t990,

SLTA,

2004-2009, PENGURUS

RANTING

PDI.P,

INK

KETUA,

KEPANDEAN

2OO9-2OIO,

PENGURUS

RANTING PDI.P,

SEKERTARIS,

KEPANDEAN

20IT-2016,

PARTAI

NASDEM,

BENDAHARA

DPC,

KEC.DUKUHTURI

(10)

2

17.

Riwayat

Perjuangan

:

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun

2Ol3

tentang Pencalonan

Anggota Anggota

saya bersed ialtidakbersedia untuk dipublikasikan kepada masyarukat.

TEGAL,

19

April2013

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASI}EM

Ketua

Dewan Finpir*n

Partai

hia

Klb.

(

II.FAJAR SIGIT K.BnSE,

SH.

MM

₎

Sekretaris

(11)

MODEL BB-11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempatltanggal lahirAJmur

8

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Aiamat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

1

3.

Kursus/Diklat yangpernah diikuti

14.

Riwayat organisasi

15.

Riwayat pekerjaan

16.

Tanda penghargaan

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

:1

:

PARTAI NASDEM

:

rEGAL

l.

'.

_{3328115410700003}

:

SUSWATI

:

TEGAL,

14 Oktober 197A

I

43 tahun;

.

PEREMPUAN

.

ISLAM

:

PERNAH

KAWIN

a.

Nama

Istri/Suami

.

b.

Jumlah

anak

.

3 PEDESLOHOR RT RW Kelurahan{Desa Kecamatan KabupatenlKola Provinsi a9

:03

: DESA PEDESLOHOR

:ADIWERNA

:

TEGAL

:

JAWA TENGAH

.

1977-7984,

SD,

SDN

01 PEDESLOHOR,

TEGAL

-

JAWA

TENGAH

1984-1987,

SLTP, SMP

N

2 ADIWERNA, TEGAL

-

JAWA

TENGAH

2A07.20rc,

SLTA,

MADRASAH

ALIYAH

AL-MI'RAJ,

PEKIRINGAN, TEGAL

_-

JAWA TENGAH

.

Ig99-199q,

NGADI

SALIRO,

NGADI

SALIRO, SLAWI

:

2004-2009.

KARAI{G

TARLTNA,

BENDAHARA,

DESA

PEDESLOHOR

2006-2A12.

PKK

DESA

PEDESLOHOR,

KETUA"

DESA

PEDESLOHOR

(12)

.2

L7.

Riwayat

Perjuangan

'.

Demikian daftar riwayathidup

ini

bukti

DPRD

huruf

n Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat DaerahProvinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat DaerahKabupaten/Kota dan

saya bersed ialtidak bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

TEGAL,

19

APrilZAI3

Yang

menyatakan

(

suswArl

)

Mengetahui,

Pimpinan

Partai Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

Ketua

(13)

MODEL BB-1.1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAIiA.L CALON ANGGOTA

DPRI) Kabupaten

1.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

12.

Riwayat pendidikan

13.

Kursus/Diklat yangpernah diikuti

14.

Riwayat organisasi

15.

Riwayat pekerjaan

16.

Tandapenghargaan

:1

:

PARTAINASDEM

:

TEGAL

X

7

I

:

3328121003870001

:

BUDI PRAWIRO

:

TEGAL, 10 Maret 1987

l26tahw;

:

LAKI-LAKI

:

ISLAM

:

KAWIN

a.

Nama

Istri/Suami

:

SURATMI

b.

Jumlah

anak

.

0

:

TEGAL WANGI

RT

'.17

RW

:05

Kelurahan/Desa

: TEGAL WANGI

Kecamatan

:TALANG

Kabupaten/Kota

: TEGAL

Provinsi

: JAWA TENGAH

..

_{Igg5-20A1, SD,}

_MI

_{ASY-SYART'TYYAH} KALISOKA, TEGAL / JAWA, TENGAH

2OOI.2OO4, SLTP, MTS

FALIAL

AL-IMAN.

ADTWERNA, TEGAL

-JAWA TENGAH

2OO4-ZOO7,

SLTA,

MA

AL.IMAN

ADTWERNA.

TEGAL

-

JAWA TENGAH

:

20A6-2009,

IRM

MUSHOLLA AT-TAUBAH,

SEKRETARTS, DESA

KALISOKA

2}Og-20rc,

IPNU RANTING TEGAL WANGI,

ANGGOTA, DESA TEGALWANGI

2OOl-SEK, GP. ANSHOR TEGAL

WANGI,

KOMANDAN BANSE& DESA TEGALWANGI

2OlO-SEK,

JAMTTYAH

BAKRI,L

WAHIDHIN. KETUA,

DESA

TEGALWANGI

2013-SEK,

EWARTIR RANTING

ADNVERNA,

SIE

KEG. PENGGALANG, ADIWERNA

.

_2OO7-SEK.

_MTS

_NU

_AL-IMAN

ADIWERNA, STAFF

TU

BAG. KESISWAAN. JL. RATA 2 UJI.]NGRUSI

(14)

2

17.

Riwayat

Perjuangan

:

ini

bukti

DPRD

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota

saya bersedialtidak bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

TEGAL,

T9 April2A1,3

atakan

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

Ketua

Bevlan Pimplnan

Partai

Na

[ab. Tagal

(15)

MODEL BB-11

DAFTAR

RTWAYAT

HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Katrupaten

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempatltanggallahirfumur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

12.

Riwayat pendidikan

13.

Kursus/Diklat yang pernah

diikuti

14.

Riwayat organisasi

:1

:

PARTAI NASDEM

:

TEGAL

E

:$

.

3328t30404670A02

:

MARKASAN

.

TEGAL,

4 April1967

I 46 tahun;

:

LAKI-LAKI

:

ISLAM

:

KAWIN

a.

Nama

Istri/Suami

:

FARIKHA

b.

Jumlah

anak

:

3

:

DESA

SUTAPRANAN

RT

:06

RW

:02

Kelurahan/Desa

_'

SUTAPRANAN

Kecamatan

DUKIIHTIIRI

Kabupaten/Kota

:

TEGAL

Provinsi

JAWA TENGAH

.

1975-1981"

SD,

SD

N

SLEROK

02 TEGAL

TIMUR, TEGAL

-JAWA TENGAH

1981-1984,

SLTP, SMP

N

08 TEGAL,

TEGAL

-

JAWA

TENGAH

1984-1987

_"

SLTA, SMA NEGERI

CIMINDI

KAB

BANDI.ING,

BANDUNG

_-

JAWA BARAT

..

_2002.2002,

_{PELATIHAN PENGUSAHA MENEGAH}

_KECIL,

GAPENSI BREBES,

KANTOR

GAPENSI BREBES

'.

_1989-1992,

_IPNU

₍

_IKATAN

_PELAJAR

_NU

_),

_KETUA!

DUKUHTURI

1988.1989,

KARANG TARIINA, KETUA,

DESA PENGABEAN

DIIKT'HTLTRT

2004-2009,

MWC

DIIKI'HTLIRI

NU

DLIKLIHTURI,

SEKRETARIS, 2$06-2U 1, PC

NU KAB.TEGAL, KETUA

LES

BUMI,

SLAWI

2A$

-2OO 4, PPK

DIIKUHTIIRI,

KE,TUA, DUKT]HT{JRT

(16)

I5

Riwayal pekerjaan

2

1988-1990,

HOTEL

SUZANA

RESEPSIOMS,

TEGAL

1990.1994, PT

KINGSMEN,

SUPERVISOR,

JAKARTA

1995-2A02,

CV.KARYA

PRIBI'MI,

PROIEC

MANAGER,

BREBES

2AU-2011, PT.ARTHAMAS

KARYA MANDIRI,

PELAKSANA,

JAKARTA

2004, KPU

PUSAT, SLAWI

16.

Tanda penghargaan

17.

fuwayat Perjuangan

Demikian dafr.ar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan

persyratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten

Kota

sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor

07 Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota

Dewan

Perwakilan

Rakyat, Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan Perwakilan

Rakyat

Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

TEGAL,

L9

Apr1l20l3

Yang menyatakan METERAI TEMPEL .i /1{ rrxsrNduN rr N.si 644E0ABF2s4d (

MARKASAN

₎

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

S*wan Plmpinan

ffertai

F{

Ksb.

(

II. FAJAR SIGIT K.

BnSE,

SH.MM

₎

(

rMAM

_{NOyENDT )}

Ketua

(17)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

TempatltanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

I

1.

12.

Riwayat pendidikan

L3.

Kursus/Diklat yang pemah

diikuti

14.

Riwayatorganisasi

15.

Riwayatpekerjaan

16.

Tandapenghargaan

DATTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

AIYGGOTA

DPRD

Kabupaten

1

PARTAI NASDEM

TEGAL

[-9

33281 85 101 670001

TUSLIKHA

TEGAL,

11 Januari 1967 146 tahun;

PEREMPUAN

ISLAM

KAWIN

:

RT

a.

Namalstri/Suami

:

SUGENG

b.

Jumlah

anak

:

3 DESA

GUMAYUN

RW

Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi 10 04 GUMAYLTN

DUKUHWARU

TESAL

JAWA TENGAH

1975-1980,

SD, SD NEGERI

I

UJI.INGRUSI,

TEGAL

/

JAWA

TENGAH

1981-1983,

SLTP, SMP MUHAMMADIYAH, TEGAL

/

JAWA

TENGAH

(18)

2

17.

Riwayat

Perjuangan

:

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal

calon

Anggota DPRD

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota Dewan

Perwakilan

Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan

saya bersedia/tidak bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

TEGAL,

19

April2013

Hffrffi

F81F3ABF

6w-?ffi

-

_.-(

_I_UDL

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten/Kota

TEGAL

PARTAI NASDEM

Ketua

Sekrr

'ffilil

(

H. FAJAR SIGIT K.

BnSE,

SH.MM

₎

:T

_{TUSLIKHA )}

Sekretaris

(19)

MODEL BB-11

DAFTAR

RTWAYAT

HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

Z.

Nama

Partu Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempatltanggallahirfumur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

12

Riwayat pendidikan

13. diikuti

14

Riwayat organisasi

:1

:

PARTAI NASDEM

:

TEGAL

ll

t0

.

332811t902694443

:

SAEFULLOH,

A Md

:

TEGAL,

19 Februari 1969

I

44 tahun;

:

LAKI-LAKI

:

ISLAM

:

KAWIN

a.

Nama

Istri/Suami

:

ITA AMALIA ADAM.

SH

b.

Jumlah

anak

:

3

:

DESA.KALIMATI

RT

:03

RW

:01

Kelurahan/Desa :KALIMATI

Kecamatan

ADIWERNA

Kabupaten/Kota

:TEGAL

Provinsi

JAWA TENGAH

:

1977-1983, SD, SDN

KALIMATI0l,

TEGAL / JAWA-TENGAH

1983-1986,

SLTP, SMP NEGEzu

1 ADIWERNAs TEGAL

-JAWA TENGAH

1986-Iq89,

SLTA,

SPG

NEGERI SLAWI,

TEGAL

_-

JAWA

TENGAH

1997-2OOO,

DIPLOMA,

D3

TINI\'ERSITAS

NEGERI

SEMARANG, SEMARANG

-

JAWA TENGAH

.

1990-1991,

KOMPUTER

8 MANAGEMEN,

ICM

BANDLING,

TEGAL

:

2000-2008,

PR

NU

DESA

KALIMATI,

SEKRETARIS

1,

KALIMATI

20S8-2013,

PR

NU

DESA

KALIMATI,

SEKRETARIS II,

KALIMATI

2AOO.2OA5,

PAC GP.

ANSHOR

KEC.ADIWERNA,

SEKRETARIS 1, KEC.

ADIWERNA

2OTO-2015,

PAC

GP.

ANSHOR KEC.ADIWERNA, WAKIL

(20)

15.

Riwayat pekerjaan

2

,.

_1991-1993,

_CV.

_GERSA

_AGRI

_{BINA BUMIAYU,}

_MANAJER

MARKETING,

BUMIAYU

- BREBES

1994-1998, CV.

PENDAWA

LIMA BUMIAYU,

MANAJER

PRODUKSI

DAN

MARKETING,

BUMIAYU

- BREBES

2OO7 -2AIO, BAPPENA

KAB.TEGAL,

TPM-PISP,

SLAWI

20 I O.2O 13, CV.NAB

IL

SI"IK SE S

MANDIRI,

MARKETING,

TEGAL

16.

Tanda

penghargaan

:

Demikian daftar nwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya

untuk

bukti

DPRD

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun

2013 @rrtane Pencalonan

Anggota

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat DaerahKabupatenlKota dan