5 (LrMA) PARTAI GOLONGAN KARYA TECAr, ry (EMPAT) ..t...( Sr+Vt S WIHARSIH, SH SEMARANG,2S FEBRUARI 1965 I 48 TAHLIN PEREMPUAN ISLAM

MODEL BB-1I

DAF'TAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7

.

T empat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status

Perkawinan

:

Kawin

5

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TECAr

,

rY (EMPAT)

..t....(

Sr+Vt

S

3328130510610002

WIHARSIH,

SH

SEMARANG,2S FEBRUARI

1965

I

48

TAHLIN

PEREMPUAN

ISLAM

Nama Suami Jumlah anak

I

l.

Alamat Tempat

Tinggal

: JL.

WIJAYAKUSUMA

13

/8.40

a. b. :

TRI

WIHARIO,

SH : 3

(TIGA)

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi

0l

05

KUDAILE

SLAWI

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a.

S.1.IJNTAG

LULUS

TAHUN

1989

b. SMA NEGERI 2

SLAWI LULUS

TAHUN

1983

c. SMP

NEGERI SLAWI LULUS

TAHUN

1980 d. SD

NEGERI

1

KALISAPU

LULUS

TAHLIN

1977

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a.

DIKLAT WAWASAN

KEBANGSAAN

b.

SEMINAR

GPMB

BAGI APARATUR

C.

SEMINAR REGIONAL

PELAYANAN PUBLIK

d. ESQ

LEADERSHIP

TRAINING

E.

BINTEK

PENGAWASAN PENGELOLAAN

14. Riwayat organisasi

***)

15. Riwayat pekerjaan

***{')

76. Tanda penghargaan

:a.

KETUA PK

SLAWI

SK:KEP.026/GOLKAR

II-051w.t2004

b.

BENDAHARA

KPPG

:

SK :

KEP.015/GOLKAR

II-05/rx12004

c.

WAKIL KETUA HWK

SK :

KEP-0l/PD

PROV/HWK/IY/2003

d.

WAKIL

KETUA

HWK

: SKEP-O7/DPD VHWKDU2001

e. SEKRETARIS DPD

PARTAI GOLKAR

KAB.

TEGAL

2OIO _ S.D.

SEKAzuNG

: a.

ANGGOTA

DPRD

KAB.

TEGAL

2004 - 2009

b.

TENAGA

AHLI

LSM WAT{ANA

KARYATAMA

1998

- 2004

c.

DIREKTRIS LPK

KARYA BUNDA

1996

_-

1998 c.

INSTRUKTUR LPK

DHARMA

BAKTI

1993

-

1996 d.

MAGANG BUMI

ASIH

JAYA

I99I

.1993

:4.

b.

lT.Riwayat perjuangan

c.

....

Demikian riwayat

hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam

pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 10

April2013

Yang menyatakan

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

NPAPC. r r.29.0000040 NPAPG. I1.29.0000189

Keterangan:

1.

*)

Coretyangtidak diperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamai sekolahlperguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. {'**<) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

.4.. b.

MITXRA]

TE^^PEI Ir'r !r!tu\ciNar^!i 107F7

RISNO

MODET

BB.II

DAFTARRIWAYAT

HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

11. Alamat Tempat

Tinggal

:

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

rV

(EMPAT)

..&

(

Ccta

₂

3328t42402s30002

H.

SURURI, SH

TEGAL,

24

FEBRUAzu

1953

/

60

TAHUN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak : HJ.

FATHIYAH

: 2

(DUA)

RT/sebutan

lain

R$//sebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 06 01

KEMANGGI.INGAN

TARUB

TEGAL

.IAWA TENGAH

12. tuwayat Pendidikan

**)

: a. UPS

FAKULTAS

HUKUM

LULUS

TAHUN

1995

b. PGA

NEGERI

6

TAHI.IN PEKALONGAN LULUS

TH.

1973

c. PGA

NEGERI4

TAHT

N

SLAWI

TAHLTN 1971

d. SD NE,GERI

KEMNGGI.INGAN TAHTIN

1967

13. Kursus/Diktat yang pernah

diikuti:

1.

KARAKTERDES PARTAI

GOLKAR

2.

DIKLAT

FUNGSIONARIS

PARTAI GOLKAR

2012

:a.

WANHAT

PARTAI GOLKAR

DESA

KEMANGGUNGAN

14. Riwayat organisasi

***)

15. Riwayat pekerjaan

****)

16. Tanda penghargaan

b.WAKIL KETUA

PK

PARTAI GOLKAR

KECAMATAN

TARUB

c.

WAKIL

SEKRETARIS PP DPD

MDI KABUPATEN

TEGAL

d.

KETUA

PK

PARTAI

GOLKAR

TH.

2O1O

_2015

a.

KEPALA

DESA

KEMANGGUNGAN

TAHUN

1998

- 2AA6

b. c.

lT.Riwayat perjuangan

c...

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentane pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 10

April2013

Yang menyatakan

METERAI

U-a.l"

TE^^PEI,

W

-J,VY rGL 20 W a Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris,

:4.

b. c. .4. b.

aa

WIHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan: 1.

_")

Coretyangtidak diperlukan

2.**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

3. *i<*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

,.***)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri

(H. SURUzu, SH)

MODEI, BB-1I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

I

I

I

ir

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7

-

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

s

(LIMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

IV

(EMPAT)

.3...

33280915A6480004

PRAJITNO, SH

TEGAL,

15 JLINI 1948165

TAHI.IN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak RTisebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desat) Kecamatan Kabupaten Provinsi :

CINTA

ANIJAH

: 2

(DUA)

06

VI

PANGKAH

PANGKAH

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a. S.1. UPS

TEGAL LULUS

TAHIjN

1999

b. STM

TEGAL LULUS TAHI.IN

1968

c. SMP NEGEzu

SLAWI LULUS TAHTIN

1965

d. SR

PANGKAH

1

LULUS

TAHUN

1963

13. Kursus/Diklat yang pemah

diikuti:

1.

KARAKTERDES PARTAI

GOLKAR

2.

DIKLAT

FTINGSIONARIS

PARTAI

GOLKAR

2012

:A.

PENGURUS

AMPI

KEC.

PANGKAH

& KAB.

TEGAL

b.

KETUA

PK

PARTAI GOLKAR

KEC.

PANGKAH

c.

PENGURUS

DPD PARTAI GOLKAR

KAB.

TEGAL

TH. 2010. S.D.

SEKARANG

15. Riwayat pekerjaan *{<x{')

:

A. PNS

PEMDA

KAB.

TEGAL

b.

16. Tandapenghargaan

17.fuwayat perjuangan

031C2A8F41591

Demikian riwayat

hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam

pasal 19

huruf

n

peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,

Dew'an

Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan

Dewan

perwakilan

_Rakyat

_Daerah

Kabupaten/I(ota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 8

April2013

Yang menyatakan

IAETERAI

Sa,/

TEAIPEI,

qW

n-N4{-*Lrll3lr-P-r4l-r

dww-w

, SH) Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAL

WIHARSIH.

SH

NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

1"

*)

Coret yang tidak diperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tenlang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. *1.*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4. *{<**) Memuat penjetasan secara Iengkap jabatan/ nama instanstllembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri

MODELBB.II

DAtr"TAR

RIWAYAT

IIIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

TempaVtanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I

1.

Alamat Tempat

Tinggal

:

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

IV

(EMPAT)

#

.

_C€.A/P47

J

3328096702640001

BUDI

SULISTIYOWATI

TEGAL,

27

FEBRUAzu

1964 / 49

TAHUN

PEREMPUAN

ISLAM

Pernah

kawin

a.

Nama Suami

*)

:

SUWATNO,

S.IP.

b.

Jumlah

anak

: 2

(DUA)

ORANG

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 04 06 PENUSUPAN

PANGKAH

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a. SMA NEGERI

BATANG

LULUS

TAHUN

1987.

b. SMP NEGERI

PANGKAH LULUS

TAHUN

1982 c. SD

NEGERI

P

LULUS

TAHUN

1984

13. KursuslDiklat yang

pernah

diikuti: a. DIKLAT

KARAKTERDES PARTAI

GOLKAR

TAHLIN

2OI1

b.

ORIENTASI

FUNGSIONARIS

PARTAI

GOLKAR

TAHUN

2012.

14. Riwayat organisasi

***)

:a.

ANGGOTA KNPI MENADO

TAHLTN 1985-1987

b.

SEKRETARIS PD.KPPG

KAB.TEGAL TAHUN

2004 -2A09

c..

PENGURUS DPD

PARTAI

GOLKAR

KABUPATEN TEGAL TAHUN

2O1O S.D.

SEKARANG

: a.

...

15. Riwayat pekerjaan

'r*'r*)

d...

16. Tanda penghargaan b.

...

lT.Riwayat perjuangan

Demikian riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tatnln 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan

perwakilan Rakyat

Daerah

KabupatenA(ota

dan

saya

bersedialtidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 12

April2013

Yang menyataknn

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAI{ DAERAH PARTAI

GOLONGAIT

KARYA

KABUPATEN TEGAL

/.

/d"'

Sekretaris, KAB.

TEGAI-W'IHARSIH.

SH NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diPerlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

**r)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

*r'**)

Memuat per{elasan secara lengkap jabatan/ narna instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri

aa. b.

(BUDI SULISTIYOWATI)

MODELBB-1I

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partar

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

1

1.

Alamat Tempat

Tinggal

:

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

: Belum

Kawin

a.

Nama Istri/Suami

b.

Jumlah anak

s

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

TV

(EMPAT)

..5....

<

LwZA

> 3328090102760004

ELING

SUSLO

TEGAL,

01 FEBRUART 1976 / 37

TAHUN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi 02 01 PENUSUPAN

PANGKAH

TEGAL

JAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a.

SMA

PGRI

SLAWI

LULUS

TAHUN

1995 b. MTs

NEGERI

SLAWI LULUS

TAHUN

1992

c. SD

NEGERI2 PENUSUPAN LULUS TAHLIN

lry,

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

l.

TOT

PARTAI GOLKAR

2008

2.

DIKLAT

FLINGSIONARIS

PARTAI GOLKAR

2012

:a.PENASE}IAT PD

PARTAI GOLKAR

DESAPENUSUPAN

b.SEKRETARIS PK

PARTAI

GOLKAR

KECAMATAN

PANGKAH

C. SEKRETARIS DPD

MDI

KABUPATEN TEGAL

d.

KETUA

DPD

MDI

KAB.

TEGAL

TH,2OT2

_2017

15. fuwayat pekerjaan

***'n)

16. Tanda penghargaan

b.

lT.Riwayat perjuangan

c.

....

Demikian

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 10

April2013

Yang menyatakan

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAI\ KARYA

KABUPATEN TEGAL

Ketua, Sekretaris,

:4.

b.

6

_)AI.

;0i

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diPerlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolahlperguruan tinggi dan tahun kelulusan

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4. :tx**) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansillembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri

(ELTNG SUSILO)

NPAPG. r1.29.0000040

WIHARSIH.

SH

MODELBB.II

DATTAR

RIT,I'AYAT

HIDI'P

BAKAT CALON

DPRD

KABUPATEN TEGAT

:5

_[LIMA]

: PARTAI

GOLONGAN KARYA

: Tegal tV Kec. Pangkah, Kec. Tarub,

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakal calon

5.

Nomor

Induk

Kependudukan

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tan ggallaFut /

umur

8.

Ienis

Kelamin

9.

Agama Kec. Kedungbanteng

,-b

M>

:3328141612750003

AKHMAD HEMIN

Tegal, L6 Desember1975 Laki -

laki

Islam

L0. Status

Petkawinart

:

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Iumlah

anak

L1. Alamat Tempat

Tinggal

:

[.

Merak Gg. Cempaka

RT/sebutanlain

:05

RW/sebutanlain

:05

Kelurahan/Desa*) :]atirawa

:

EKAMULYAWATI

: 1 _[ SATU] Kecamatan Kabupaten

Provinsi

: Tarub : Tegal : jawa Tengah

12. Riwayat Pendidikan

*)

: a. SD Negeri 1 _Jatirawa , Lulus Tahun L988

b. MTs Raudhotutolibin Kalikangkung, Lulus Tahun 1991 c. STM Islamiyah

Adiwema,

Lulus Tahun 1996

d.

Univ.

Pancasakti Tegal, Belum

Lulus

13.

Kursus/Diklat

yang pemah

diikuti:

a. Diklat

In House Training

_-

Pembinaan Guru

koduktif

sMK'

SK oleh PPPGK Dirien DIKDASMEN DEPDIKNAS Tahun 1999

b.

Diklat

hr House

Training

Teknisi Maintanance

And

Repair I MR I SMK-SK oleh PPIaGK Dirjen DIKDASMEN DEPDIKNAS

d.

Peserta TOT Partai _{GOLKAR Provinsi ]awa} Tengah Tahun

2M

e.

Peserta TOT Partai GOLKAR Kabupaten Tegal Tahun2007

f.

Peserta Orientasi Fungsionaris Partai GOLKAR I(abupaten

Tegal Tahun 2013

g. Diklat

LK _{1 [} Basic _{Training ]}

Himpunan

Mahasiswa Islam

Cabang Purwokerto Tahun 2004

14.

Nwayat

organisasi

:

a.

Saksi TPS Golkar Pemihr Tafu;rr1997

b.

Anggota Satgas

Ki

Gede Sebayu DPD Partai Golkar Tahun

1999

c.

Ketua Bagian Litbang DPD Partai Golkar Periode 200,+20fll9

d.

Wakil Sekretaris DPD Partai Golkar Periode 200L 2009

e.

Sekretaris Pemantau Kinerja FPG DPRD Kabupaten Tegal

Periode 2AA4-20A9

f.

Wakil

Ketua PDK KOSGORO 1957 Kabupaten Tegal Periode

2004-2W9

g.

Tim For:nratur

Brc

SOKSI Kabupaten Tegal, Tahun 2008

h.

Dewan Penasehat PDK Kosgoro 1957 Kabupaten Tegal

Periode 2010

_-2015

i.

Pengums OSIS STM Islamiyah

Adiwerna

Tahun L994

_-1995

i.

Pengurus Ambalan Hasanudin STM Islamiyah

Adiwema

Tahun

1994-1995

k.

Ketua

Himpunan

Mahasiswa _]urusan BK

_-

FKIP Universitas

Pancasakti Tegal Tahun 2000

_-

2001

l.

Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa FKIP Universitas

Pancasakti Tegal Tahun 200'L

_-z0f,z

m.Wakil

Ketua Pusat Kajian dan Kreasi Pancasakti Tegal

Universitas Pancasakti Tegal Tahun 2002

_-

2003

n.

Ketua Forum Mahasiswa Tegal Tahun 2002 - 2403

o.

Sekretaris Karang Taruna Kabupaten Tegal Tahun 2003

_-

2008

p.

Ketua DEPKOMINFO Korp

Alumni

Himpunan

Mahasiswa

Islam Kabupaten Tegal Tahun 2005

_-2010

q.

WakilSekretaris DPD Komite Nasional Pemuda Indonesia

Kabupaten Tegal Tahun 20L0

-

201,4

r.

Sekretaris

Ta'mir

Masjid Baiturrahman ]atirawa Tahun 2ffi7

-2011

s.

Ketua Musholla

Nurul

Huda

_lahrawa

Tahun 2W6-2017

15.

Riwayatpekerjaan

:

a.

Karyawan _{PT Jembo Cable} Compani LTD Iakarta Tahun 1996

b.

Staf Tata Usaha SMK Negeri 2

Adiwema

Tahun 1997

_-

2001,

c.

Redaktur Pelaksana Mingguan Sinar Post Tegal Tahun 200,5

d. Direktur

CV. Sinar Karya

Mandiri

Tahun 2005 - sekarang

16.

Tandapenghargaan

:

a.

Piagam Penghargaan Gubernur ]awa Tengah Tahun 2003

Ioka

Karya Ketahanan Bangsa

b.

PiagamPenghargaan Dinkesos PemprovJawa Tengah Tahun

1. T.Riwayat perjuangan

c.

PenghargaanKPU Kabupaten Brebes

& FORMATHUKUM

Brebes Tahun2003 Tindak Pidana DalamPemilihan

Umum

d. Piagam Penghargaan Fakultas

Hukum

Unioversitas

Pancasakti Tegal Tahun 2003 Implentasi UU No 15 TTG

Yayasan Terhadap Kepengurusan Yayasan

e.

Sertifikat Universitas Pancasakti Tegal Tahun 2003

Pelaksanaan Program

Kuliah

Kerja Nyata

t.

PiaganPenghargaan Dinkesos PemprovJawa Tengah tahun

2004 Temu Konsultasi Karang Taruna _{Tingkat Provinsi ]awa} Tengah

g.

Piagam Penghargaan Dinkesos Pemprov _]awa Tengah Tahun

20&

Bulan Bhakti Karang Taruna _]awaTengah

h.

_{Piagam Penghargaan Dinkesos Pemprov Jawa Tengah} Tahun

2004 Bimbingan Pemantapan Manajemen Karang Taruna

i.

Sertifikat _{Kesbangpolinmas Pemprov Jawa Tengah} tahun 2004

Dialog Lrteraktif Persatuan Bangsa

i.

Sertifikat Institute Public

Poliry

Studies I IPfrS ] dan STIKES

Bhamada Slawi Tahun 2008

Mutu

dan Kesejahteraan

Pendidik

Pasca disahkannya ULI No 1,4

/

2005 Tentang Guru dan Dosen

Demikian

riwayat

hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan

sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon

Anggota

_WPRD

Kabupaten#k€

sebagaimana

dimaksud dalam

panl

19

huruf

n

Peraturan Komisi

Pemilihan

Umum Nomor

07 Tahun

2013

tentang

pencalonan

Anggota Dewan

Perwakilan

Rakyaf

Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan

Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Kabupaten/ Kota dan saya bersedia

_{/adakbersedia") untuk}

dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,08

Aprit

2013

Mengetahui,

DEWAN

PIMPINAN

DAERAH PARTAI GOTONGAN KARYA

KABUPATEN TEGAT

Sekretaris,

AKHMAD HEMIN

WIHARBIH,SH

MODEL BB-1I

DAT'TAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor lrrduk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempatltanggal lahir/umur

5

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN

ICARYA

TEGAL

IV (EMPAT)

7

(

ru/u+t

332809504640002

ROKHYATI

't-l-riAr

_{/t i.r} 1< _{r r.}

applt

lo6.a ido'I'arJt

rNt

PEREMPUAN

ISLAM

I

i

_-Aianiai Teangrai

Tinggal

: ...

...

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

'! _{I't (r^i,.^ t!.,-.f...}

;,-.,-!\r. Litgllr; i ur Nalryrlldll :

Kawin

a.

Narna Suami

h.

.iiis;..iah:.na'k i)'!'.r..--l==-,r,, _-, 1,,: -:\ ! / ir-.:.!atlarr r4tra RWseirutan

lain

KeliirahanlLlesa*) i{ciamaia.-r Kahupaten !)..^.,:,^-i r irii'iiilr

'!2.

_Ri.**yat

_{Penilid!;<*ri}

_**i

: i;.

l!{iin

Sf:C},!-:.1 1 tif iit:1.t:fri t,. i1/l ! S. ill.tii,ii i fln trrnrrrrr r ('. .)t, r\f-Uf:.ItI I : U],I'TUNG

KISNODO,

S.Pd . I I I lt I A I

k

/tI

rl<

a}\i(lL|I.\itl

PaNr-:KAil

TETJAL

I.{ 1}-i rr '{'C:"=lal lt i!

rJi'a ir, t airi:\-ri1l i

r!:! !Ii-'l {llr,}l !fte',

gl-Awr

_i.ill.ri5

_{iAt-il_iN}

_1qff1

K A I-l KAN{:iK t.i N{

i

L Lj J. t.i

$'t

A ! Iir

hl

i 9?-1}

1t i,: .. -r!'\:l.l-. .r- .I:'! .:. r'.8;_i '.'- !-I--T._1fIn\i4=.4- F.iItTlTs'a.Tr rIt na1

'-i_i. F-!3rsil\lLriAi;:1i \':J!iL' {ir: idifuJ {iiir,}r!!. a.;iNi,,.1 I ilt,i i\'Li,"ii-!.j;'i.\i\i.,:' r-l\i( l.+l \rs.,r.Fa,q,ia_

ju.-.' 1]i:'t' _{. .} Ca:i.r _,,;-\.- I n f,' t 'r

< r-n li i, . rrl I ! .'r' r I

D. tri jla i.Ar':1,!'ri. : i.,\ i 1..'.i r.i:

15- Riwayat pekerjaan

****)

d. PENGURUS

AL HIDAYAH KAB.

TEGAL

c. SEKRETARIS

KOMDES GOLKAR

TAHUN

1987 -1997

: a. GURU

PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

1985

-

1999

b. GURU

PAUD

TAH

2O1I - 2OI3

c.

....

16. Tanda penghargaan

lT.Riwayat perjuangan

c.

....

Demikian

riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal

calon

Anggota DPRD

Kabupalen

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf

n

Perattnan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 10

April2013

Yang menyatakan

.4. b.

:4.

b.

/'"

.'q:, ,J'

t-tffi'W

90_os7AAFOOO36021 ₁

a*&w,y$f,

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAII PARTAI GOLONOAN KARYA

KABUPATEN

TE6AL

Sekretaris,

NPAPG.

Keterangan :

1.*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuatpenjelasan secara lengkap jabatatl nar*a instansi/lembagal/nam:akesatuan dalam TNIlPolri

t:it,'7

MODEL

BB-II

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama

Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

PARTAI GOLONGAN

KARYA

TEGAL

IV

(EMPAT)

8.

(

ErEcap,+N

)

3 328 I 8020872000

I

JUANG

EKO

ATMAJA,

S.Pd

TEGAL,

2

AGUSTUS

T972 /

4I

TAHLTN

LAKI

-

LAKI

ISLAM

:

Kawin

a.

Nama

Istri

b.

Jumlah anak : SRI

SUSILOWATI

: 2

(DUA)

RT/sebutan

lain

RWlsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi a2 03

PEDAGANGAN

DUKUHWARU

TEGAL

.IAWA TENGAH

12. Riwayat Pendidikan

**)

: a. S.1 UPS

TEGAL

LULUS

TAHUN

1997

b.

SMANEGERI

PANGKAH

LULUS

TH.

1991

c. SMP NEGERI 01

PANGKAH

LULUS TAHUN

1988

d. SD NEGERI

KEDUNGBANTENG

03

LULUS TAHTIN

1967

13. KursuslDiklat yang pernah

diikuti:

1.

DIKLAT

KADER PARTAI

GOLKAR

TH.

2003

DIKLAT

FUNGSIONARIS

PARTAI GOLKAR

2012

:a. SEKRETARIS

AMPG

PARTAI GOLKAR

KAB.

TEGAL

b.

WAKIL

KETUA

AMPI KAB.

TEGAL

1.

2.

15. Riwayat pekerjaan

****)

a.KARYAWAN

PT.

WANACIPTA LESTARI

NUSANTARA

b.

....

16. Tandapenghargaan

lT.Riwayat perjuangan

.a-b.

c.

Demikian riwayat

hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal

calon

Anggota DPRD

Kabupaten

sebagaimana dimaksud dalam

pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum Nomor 07

Tahun 2013 tentang pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan

Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia/tidak

bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal, 8

April2013

Yang menyatakan

L. . o.. b. c.

wIHrA,RSrH,

SH

wpApc.

1r.29.0000189 Keterangan:

1.*)

Coretyangtidakdiperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatanl nama instansi/l:embagal/nama kesatuan dalam TNVPolri

$Effi

A,1r'emsrilMM,s{

'W

u{Sl

(JUANG

EKO

ATMAJA,

S.Pd) Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN

TEGAL

Sekretaris,