??Pr u *yfft ) ,lvbakill, ttl. TW!, ( ffr7t 12? /lgra. !**(: efl. /trlhti-l FTuIN. \ Y.v 9l Yo!{.t. Oat uttwn t. Bo6-v rle[ L ote. lruf(e1.

IDUP

/9

_{l{FP!!:.Y.I..1}

MODEL

BB-11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah

Pemililan

4.

Nomor Urut Bakal Calon

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama LengkaP

7.

Temp. tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I 1. Alamat temPat tinggal

R't

RW Kelurahan

/

Desa Kecamatan Kabupaten

/

Kota Provinsi 12. Riwayat Pendidikan

**)

13. Kursus

/

Diklat

Pl*

rAt tl*NvlA

??Pr

u *yffT

)

t

(r*ru

)

,

v??999

!

l9

?

7zoge y

,lvBakill

,

ttl

TW!,

(|

ffr7T

12?

/lgra

!**(:

efl

/trLhti-l

FTuIN

a.

Nama Istri

/

S{rflnti

b.

Jumlah Anak

\

|

Y.v 9l

Yo!{.t.

Oat

uttwN

t

.2CPue1

t0?o

/g?

?

,9gc

lruF(e1.

^

{w!

P*vr!fyP!.

*yLyr

ftl

b

Irry

t?ly?ryl

tn9.yr

oa

C

Du*)

o

/

c

t+rq )

Bo6-v

rLE[

L

ote

t

*^f6b*ra

77645

,

UNtttGcStrAt

lrlau

ATf4ruF,tfADl

cl- . -.. a. b. c. d.

.E?

_F.t!

t

:tt?.tr*r.

. .

.q.(H.

Qn

ra

..

Jef

Lttdur

Tx

aott

u".f.

?

t$.v.*.

{

. . . QPg. .

r.?r

fAt

tA^{r8a

tsAts'It*;lu

b

lTifgYH:

lrfl

F*!1:Hl9

..

. .

EfI:

[f.f.{l

Y. .q. .

f:'

.ltl gtg.:ITgtL

pt

_p*ntaraH

d

rglllf

ISFM

D9*.

_S**ovs

Lo

r

14. Riwayat Organisasi

***)

I 5. Riwayat Pekefi

aan****)

:

a.

.r9.rJ.t P-l.EI:..SYLlA

ClFAG.eNS

b

?9.qtt

pl

pf:

+?I

yn?l*

eoHlLuErr

".

. 1,11

lll

sr^,.tlIL

. .

p.ll].

: . 9y.

:

BAI

yN

_Jey"

preNt

lc-d.

16. Tanda Penghargaan

17. Riwayat Perjuangan

Dcmikial

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat

dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD

Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksucl dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013 tentang

pencaionan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan

Penvakilan Rakyat

Daerah

provinsi

_clan

_l)ewan

Perwakilan Rakyat

Daerah KabupaterVKota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,

Yanp

ll

f\,h;,AT

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI

HATI

NURANI RAKYAT (HANURA)

KABUPATEN TEGAL

Ketua

Kgter4nean :

*)

Coret Yang tidak Perlu

**)

_Memuat penjelasan tentang nama clan alamat sekotah / perguruan tinggi

*{'*)

_Memuat penjelasan tentang bentuk / jenis, alamat dan.iangka waktu

*.'r.,r*)

_Memuat

_{penjelasan secara}

lengkap

jabatan/natrra instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam

:4.

b. c. d. 2013

&

SAHYUDIN

Sekretaris

l.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

Urut

Bakal Calon

5.

Nomor Induk KcPendudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Temp. tanggal lahir

/

umur

8.

.lenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinen

11. Alamat temPat tinggal

R]" RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten

/

Kota Provinsi 12. Riwayat Pendidikarr

**)

13. Kursus

/ Diklat

a

_,r\

...I.o-H**qvuA....

Dnp.rL...*1..

...7_

3a*QQ3.\dos73

ffi.6.

E)A

S/{6{toh

-(Kr*r,

.

K:9,3:..

.\a

7.9

C.r.q.

kfl)

. ..

\,i9r..1.0.ut.

Is\nrn.

f4.\bl.nV

a.

Nama Istri

/

Suami *1 :

_{$OEr.9Pii\'&.S}

b.

JumlahAnak

_'

3.-.

?F...Gsokpl

..k*):en..K

9(al

al

...

ql

.

Ps..Oas.ha$

\crot$\

ft:+sl,,oh

a-

...

MODEL

BB-11

\h

\xs

3

14. Riwayat Organisasi 'i'F't)

I 5. Riwayat Pekerjaan*

***)

16. Tanda Penghargaan 17. Riwayat Perjuangan - 4.. b. c. d.

:4.

b. .4. b. c. d. c. d.

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota DPRIDPRD ProvinsilDPRD

Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud clalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

l'lomor

07 Tahun

2013

tentang pencalonan

Anggota

Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

provinsi dan

Dewan perwakilan Rakyat

Daerah KabupaterVKota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat'

Tegal,

...2013

Yang menYatakan,

r.Brlor

sarulg(9...r

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN CABANG

I'ARTAI HATI

NURANI RAKYAT (HANURA)

KABUPATE,N

TEGAL

Ketua

Keterangan :

*)

Coret yang tidak Perlu

**)

_Memuat perrjelasan tentang nama dan alamat sekolah / perguruan tinggi

***)

_Memuat penjelasan tentang bentuk / jenis, alarnat dan jangka rvaktu

***.*)

_Memuat

penjelasan secara lengkap

jabatadnama

instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam

a

MODEL 88,11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor Urut Bakal Calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama LengkaP

7.

Temp. tanggal

lahir lumur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I 1. Alamat temPat tinggal RT

RW

Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten

/

Kota Provinsi 12. Riwayat Pendidikan

**)

13. Kursus /

Diklat

l)

F

lc-F1v1

P\_i

rJ

t(

L+n"r

lze.vn"t

)-t

a.

Nama

Istri

/

Suami

*)

: ...

b.

Jumlah Anak

F*r*.ry%lYnr.

oCI9

008

'F*sfz*ruaa

r'.tY4

n-l3:$t*.lIryp

"...5

d.

....

b.

...

c. d. 14. Riwayat Organisasi

***)

I 5. Riwayat Pekerjaan* *

**)

16. Tanda Penghargaan

:a.

b. c. d.

:4.

b. 17. Riwayat Perjuangan

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota

DP&4EPRD

ffiDPRD

Kabupaten/BPRffita*)

sebagairnana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi dan Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,

.'/6..:..,,4..-...,2013

Yang menyatakan,

Mengetahui,

DEWAI\ PIMPINAN CABANG

PARTAI

HATI

NURANI RAKYAT (HANURA)

KABUPATEN TEGAL

Keterangan :

*)

Coret yang tidak Perlu

**)

Memuat penjelasan tentang nama dan alarnat sekolah / perguruan tinggi

{,**)

_Memuat penjelasan tentang bentuk / jenis, alamat dan janglia waktu

**,k*)

_Memuat

penjelasan secara lengkap

jabatadnama

instansillembaga/lnama kesatuan dalam

Ketua

a

_SAHYUDIN

c. d.

:4.

b. c. d.

r

frr

rN. .

.1.!ug#-4l4lJ

. ₎ Sekretaris 74)----{r,;' 'ta/ llar I it\iI h' -'

MODEL

BB-11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama ParJai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor Urut Bakal Calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6,

Nama Lengkap

7.

Temp. tanggal lahir / umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

11. Alamat tempat tinggal RT

RW

Kelurahan

/

Desa Kecamatan Kabupaten

/

Kota Provinsi 12. Riwayat Pendidikan

**)

13. Kursus

/

Diklat

DAFTAR RIWAYAT

TIIDUP

.H4nLu.8.A.

.049.8L

.

.q

.8

a. b. Jumlah Anak

De..[7a{Ukd..k

.|?.o?

r.tq.k-Ak

'i";],L*L:

.*a-<.Cl(...

li

u

a.r".g"il--..-

.;

J.ro

i"E*it'"u.rykd!^

az*

- ll*

l'Le

_',:rZ{

a. . 5.u.

f2.

d

f

@.ba,t

iz,:w.

+0^ 0/

1"'9

c

,ff.rn

rtahA..Pra52..c,td

4A-0-il",

t11t

d. a. b. c. d. a. b. 14. Riwayat Organisasi

***)

I 5. Riwayat Pekerjean'r'l"l"r') 16. Tanda Penghargaan 17. Riwayat Perjuangan

:a.

b. c. d.

:4.

b. c. d.

:4.

b. c. d.

Demikian

daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD

Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Um:rm

Nomor

07 Tahun

2013

tentang

Pencalonan

Anggota

Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

I)rovinsi

clan

Dewan

Pcrwakilan

Rakyat

Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia/tidak bersedia+)

untuk dipubl ikasikan kepada masyarakat.

regal,

Lt..

Lnil.

f€*...

2ot3

Yang menYatakan,

(.S.td

t

.€l..()',;X,*t*.1

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN CABANG

I'ARTAI HATI

NURANI RAKYAT (HANURA)

KABUPATEN TEGAL

Keterangan :

*)

Coret yang tidak perlu

**)

Memuat penjelasan tentang nama dan alarnat sekolah / perguruan tinggi

'x**)

Memuat penjelasan tentang bentuk / jenis, alamat dan jangka waktu

,r.!t*(,r.)

_Memuat

_{penjelasan secara}

_lengkap

jabatan/nama instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam Ketua

4

SAHYUDIN

I\IETERAI

(^q.} TE^APET,

W]

" ar vrw,ra i gri,si ,itr';

MODEL

BB.II

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

ljrut

Bekal Calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6"

Nama Lengkap

7.

Temp. tanggal lehir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama 10. Status Perkawinan

HAT/V!

!1A

}Y

L?Y?*

)

5

t2.UaM

lz-Aw

tv

;';;",.,n,*

.:r;,)rui

rtnl*s

ffyftNt

,)Td.

b.

JumlahAnak

,..?..LAYL.)..

?{

p1t

/

OL

2Y*\)6

?*y?reI

aeaxv

11. Alamat temPat tinggal

RT

RW

Kelurahan

/

Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi 12. Riwayat Pendidikan

**)

13. Kursus

/

Diklat

"'

\lJdlo;,a"

V.r*,,t,

forLfo

MFt

",tt

W;:,'

.tr^^-ll-.

YN$:

14. Riwayat Organisasi

***)

I 5. Riwayat Pekerjaan* _"'r"t) .(1. b. c. d. 1 6. Tanda Penghargaan 17. Riwayat Perjuangan

:4.

b. c. d. .4. b. c. d.

)emikian

claflar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaralan

bakal calon Anggota DPRIDPRD ProvinsilDPRD

Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang

pencalonan

Anggota

Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

provinsi

_{dan Dewan perwakilan Rakyat}

Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipubli ka sikan kepada masyarakat.

'regal,

_..l.2.:..9

_4..

_:....

₂₀₁₃

Yang menyatakan,

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI

HATI

NURANI RAKYAT (HANURA)

KABUPATEN TEGAL

Ketua

Keteranganl

*)

_{Coret Yang} tidak Perlu

**)

Memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah / perguntan tinggi

*,r,*) _Memuat penjelasan tentang bentuk / jenis, alamatdan jangka rvaktu

*:*1,*)

_Memuat

_penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagal/nama kesatuan dalam

&

S4HYUDIN

Sekretaris

\ a;;;r*;il;-

I

3,

'At

^^6)

{ffi

r6*aL

MODEL

BB-11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

Urut

Bakal Calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Temp. tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

11. Alamat temPat tinggal RT

RW

Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten

/

Kota Provinsi 12. Riwayat Pendidikan

**)

13. Kursus

/ Diklat

f\Axrue"n

A

Parrt

.

\Y.

\.4+"n

f--,

.y4!.1,!..'..W.,..

.:.

1*p.:.)

-3il-+q-r<

CI64

Nama

Istri

/

Suami

*)

:

Jumlah

Anak

: a. b.

#i:IP:{fi

ot

z--14. Riwayat Organisasi

*rt)

I 5. Riwayat Pekerjaan*

*'r*)

:4.

b. c. d. I _{6. Tanda Penghargaan}

:4.

b. 17. Riwayat Perjuangan

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD

Kabupaten/DPRD

Kola*)

sebagairnana dimaksud dalam Pasal 19

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 07

Tahun

2013

tentang

Pencalonan

Anggota

Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah Kabupaten/I(ota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,

...2013

Yang menyatakan, METERAI TEMPEL c. d.

:4.

b. c. d. DETF

6dw

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN CABANG

I'ARTAI HATI

NURANI RAKYAT (HANURA)

KABUPATEN TEGAL

Ketua

SAHYUDIN

Keterangan l

*)

_{Coret Yang} tidak Perlu

**)

Memuat penjelasan tentang nama dan alarnat sekolah / perguruan tinggi

*,r,*) _Memuat peltjelasan tentang bentuk / jenis, alamat dan jangka waktu

*;r,r.{<)

_Memuat

_{penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagallnama kesatuan} dalam

Sekretaris

MODEL

BB-11

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor Urut Bakal Calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Temp. tanggallahir / umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agarna

10. Status Perkawinan

11. Alamat tempat tinggal RT

RW

Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten

ll{Aa

Provinsi 12. Riwayat Pendidikan

**)

13. Kursus

/ Diklat

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

..\L-A.'sll.t::1.

a.

Nama Istri

/

Suami

*)

:

b.

Jumlah

Anak

:

...V..Vu^9-E-As.

IB

9Q

?

99,h9.FnN

PnN.g.tea.H.

.

TV.QAt

..?

ft.s9....

TgNFR.Y.1

u

(sfl

03

!qeseear\

I

99.c

,

irtlrp

rl

fart,l

r+rt

ip9g

,

$IIfr

fl

[AllqE4fl

I99A

d. ... .

"

l

qI'/

B

htlP

url

€

b

Avr

t:

w{l

TP

?

tU

c.

....

d. ... .

,

PP

tFII)Fr

.99q9E4r1

c. d. 14. Riwayat Organisasi

***)

1 5. Riwayat Pekerjaan* * *

*)

16. Tanda Penghargaan

:a.

b. c. d.

:4.

b. 17. Riwayat Perjuangan c. d.

:4.

b.

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD

Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota

Dewan

Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi dan Dewan

Perwakilan

Rakyat

Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Tegal,10

Mei

2013 Yang menyatakan,

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI

HATI

NURANI RAKYAT (HANURA)

KABUPATEN TEGAL

Ketua

SAHYUDIN

Keterangan :

*)

_{Coret yang tidak perlu}

**)

Memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah / perguruan tinggi

***)

_Memuat penjelasan tentang bentuk / jenis, alamat dan jangka waktu

***{')

_Memuat

penjelasan secara

lengkap

jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam

c. d.

MODEL BB-1I

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor Urut Bakal Calon

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama Lengkap

7.

Temp. tanggal lahir / umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10. Status Perkawinan

I 1. Alamat temPat tinggal RT

RW

Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten

lKota

Provinsi 12. Riwayat Pendiciikan

*t)

13. Kursus /

Diklat

.. . .

I.q...(.9.s.rv.\n"Li.)

f\4vu

ri-+

I

,

1zz5

2

2.?2Q.

.1.L

y

aq.qi

.

:F.f!..

. . .

.]9:.

.91.

_-;.\9

I Jl

a.

Nama

Istri

/

Suami

*)

:

b.

Jumlah

Anak

:

4D)\

fl/RurAt'rT\

;(i.^.,i

.ova.

00'L

.K*rfl.ry.9.dN.HK

\kp.rrua

.Egf

_g

2tY:3...l=ffi.I

d. a. b. c. d. 14. Riwayat Organisasi

***)

,a^

f

SAHYUDIN

Keterangan :

r

₎

_{Coret yang tidak Perlu}

**)

Memuat penjelasan tentang narna dan alamat sekolah / perguruan tinggi

*'r'*)

_Memuat penjelasan tentang bentuk / jenis, alamat dan jangka waktu

x,r,**)

_Memuat

penjelasan secara lengkap jabatan/narna instansillembaga/inama kesatuan dalam

zcr-)

I 5. Riwayat Peker;aan't'r"r'

*)

16. Tanda Penghargaan

17. Riwayat Perjuangan

b.

r,.

.54I'*L'n.

.

.R:!.*n

.

.EtYl7jr:a

...lut''t'

c. d. .4-b. c. d. - a,-b. c. d.

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaraLan

bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupater/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang pencal>nan

Anggota

Dewan

Perwaliilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat

Daerah

provinsi

_dan

_I)ewan

perwakilan Rakyat

Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

T'egal,

. . ..

...

2013 Yang menYatakan, ^1ETERAITTMPET BCBFlABF42O !N+A{-BjIll SV!,r4}: 6.WW"W

oA11\

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI

IIATI

NURANI RAKYAT (HANURA)

KABUPATEN TEGAL

Ketua Sekretaris

It

/;,

)z'-

\.

i;'(

tr*m*'

.)-.

\hrr,

_djz