: , SD, SDN N 3 PANGKAH, TEGAL - JAV/A TENGAH 1q9A-1993, SLTP, SMP N 1 SLAWI, TEGAL - JAWA TENGAH

(1)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

I

3.

Kursus/Dikl at yangpemah

diikuti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD

Kabupaten

1

PARTAI NASDEM

TEGAL

4

1

3328096007V80004

FIENCE

MARINA

THERESIA

TEGAL,20 Juli

1978 135 tahun; PEREMPUAN

ISLAM

PERNAH

KAWIN

a.

Nama

Istri/Suami

:

b.

Jumlah

anak

:

1

DI]KUH

WUNGU

RT

RW

Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi 06 06

DUKUH

WLTNGU

PANGKAH

TEGAL

JAWA TENGAH

:

1984-1990, SD, SDN

N

3

PANGKAH, TEGAL

-

JAV/A TENGAH

1q9A-1993, SLTP, SMP

N

1

SLAWI, TEGAL

-

JAWA TENGAH

1993-1996,

SLTA,

SMA

N

1

SLAWI, TEGAL

_

JAWA TENGAH

:

1992-1992,

PENDIDIKAN KOMPUTE&

IKIN

-

SEMARANG,

SLAWI

1"993-1994,

DIKLUSEMAS

BAHASA

DIKLUSEPORA, SLAW]

}OOO-2A01,

PELATIHAN MANAJEMEN

SI]RABAYA

INGGRIS,

DIRJEN

(2)

14.

Riwayat organisasi

2

1997-t999,

GOLKA& TIM

SUKSES

CALEG

DpR

_-

MpR R[,

Ir.

H. WARSITO RASMAN. l\&y'{,

PALANGKARAYA

KALIMANTAN

TENGAH

2002-2004, PKPI,

KETUA

PAC

KEC.PANGKAH

20A4-2044,

PKPI,

CALEG

DAPIL

2 KEC.PANGKAH

KEDLINGBANTENG, KEC TARUB

2A04-2004,

SUSLO

BAMBANG

YTIDHOYONO

ruSUF

KALLA

CENTRE,

KETUA KEC.PANGKAH

2005.2009, HANURAN

BENDAHARA

PAC

KEC.PANGKAH

2OIA-2O10,

WIRANTO

ruSUF KALLA

CENTRE,

BENDAHARA KEC.PANGKAH

2013.2013,

PARTAJ NASDEM,

KETUA

DPC

PARTAI

NASDEM KEC.PANGKAH

1996-2000,

PEMDA PROV.

KALTENG, KANTOR BAG

STAFF

ADMINISTRASI,

PALANGKARAYA

-

KALTENG

2OOO.2OOI,

BPR

TRAPEZITA ANUGERAH,

KASIR"

SURABAYA

2OOI-2003, BPR

MUAWANAH,

KASIR,

MALANG

2oo3 -20T3, WIRASWASTAb

PANGKAH

15.

Riwayat pekerjaan

16.

Tanda

penghargaan

.

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal

calon

Anggota

DPRD

Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor

A7 Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan

saya bersedia/ tidak bersedia untuk dipublikasik an kepada masy ar akat.

^^ETERAITEA^PEI,

TEGAL,

19

April2013

Yang

menyatakan

A8TAEABF

6.ww_w

( FIENCE

MARINA

_{TI{ERESIA )}

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

Ketua

Sekretaris

[

, -,, pjrSnil,at i- -.1^{ ?",.

f

Lri U(ri i Ir, Kab.'"{

(3)

MODET

BB-11

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7. Tempat/tanggallahirfumur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

1

1.

12.

Riwayat pendidikan

13. KursuslDiklat

yangpernah

diikuti

14.

Riwayat organisasi

15.

fuwayat pekerjaan

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1

PARTAI NASDEM

rEGAL

_rt

1 3328142A06890003

AGUS

SE,TIAWAN

TEGAL,20

Juni

t989

lZ4tahut;

LAKI.LAKI

ISLAM

TIDAK

KAWIN

a.

Nama

Istri/Suami

:

b.

Jumlah

anak

:

0 JL.

NIRWANA

RT

RW

Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi 04 01

KESADIKAN

TARUB

TEGAL

JAWA TENGAH

T994-2OOI, SD, SD

N

1

KESADIKAN,

TEGAL

.

JAWA TENGAH

2OOO-2003, SLTP, MTS

ISLAMIYAH,

TEGAL

-

JAWA

TENGAH

20A2.20A6,

SLTA, SMU

AL-HIKMAH,

BREBES

JAWA

TENGAH

2008-2008,

GENTA

COURSE,

GENTA

COURSE, PARE -

KEDIRI

2008-2AA9,

IKMAL

(IKATAN

MAHASISWA

ALUMNI

AL-HIKMAH),

SEKRETARTS,

SEMARANG

20A9-2009,

BP3AKB SEMARANG,

OPERATOR,

SEMARANG

2OII-2011,

CV.

SINAR

ABADI

SEJAHTERA,

KABAG

HUMAS,

KENDAL

2003, Dra.Hj. SRIJATLIN, DESA

KESADIKAN

(4)

..2

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemonuhan persyaratan

bakal

calon

Anggota DPRD

huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota Dewan

perwakilan

Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dart

saya bersedia/tidakbersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

TEGAL,

19

April2013

Yang menyatakan

GUS

SETIAWAN

₎

Mengetahui,

Pimpin*n

Partai

Politik Tingkat

Kabupaten/I(ota

TEGAL

PARTAI NASDEM

ilerwan Firrrpillan ila

Fantal

ftfissiJ

Hofut"

t

(

H. FAJAR SIGIT

IC

BnSE,

_{SH.MM )}

Ketua

Sekretaris

(5)

MODET BB-11

DAFTAR R.IWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA DPRD Kabupaten/DPRD Kota

l.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggal lahir/Umur

B.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

I

l.

Alamat Ternpat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan x+)

13.

_{Kursus/Diklat )ang}pernah diikuti

14.

Riwayat organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan

****)

16.

Tanda penghargaan

l'1.

Riwayat Perjuangan I PARTAI NASDEM TEGAL 4 ) 3328145608710004 ZUBAIDAH

TECAL, l6 AgustLrs 1971 l42tahun;

PEREMP{TAN

ISLAM KAWIN

a.

Nama IstriiSuami

*)

:

PONCO SETIONO

b.

Jr-rmlah

anak

:

5 DESA BULAKWARU RT/sebutan lain RW/sebutair lain Kelurahan/Desax) Kecamatan/Distrik KabLrpaten/Kota Provinsi

:

1979-1985, SD. TENGAH 1985-1988, SLTP, 07 02 BULAKWARU TARUB TEGAL JAWA TENGA}-I

SD

MI

BULAKWARU.

TEGAL

-

.IAV/A MTS

AL

KAMAL TARUB.

TEGAI-Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digr-rnakan sebagai bukti pemenuhan

persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal

l9

huruf n

Peraturan Komisi Pemilihari Umum Nonror

07

Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Anggota Delt'an

Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi

dan

Dewan Perwakilan Rakyat Daet'alr

Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada rnasyarakat.

nama kota, 14 April2Cl4 Yang menyatakan

(6)

MODEL 88.1.1.

DAFTAR

RTWAYAT

HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6

Nama lengkap

7.

Tempatltanggal lahirlUmur

B

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

12.

Riwayat pendidikan

1 3

.

Kursus/Diklat yang pernah

diikuti

14.

Riwayat organisasi

15.

Riwayat pekerjaan

.1

:

PARTAI NASDEM

:

TEGAL

_!V

I

:

3328084145750404

:

WIWIT WIJIATUTY

:

TEGAL,

1

Mei

1975 138 tahun;

:

PEREMPUAN

:

ISLAM

:

KAWN

a.

Nama

Istri/Suami

.

TRI

JOKO

MURSETYONO

b.

Jumlah

anak

'. 2

:

BTN TONGGAIL\

NO.69 RT

R\/

Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

-no

:03

;

TONGGARA

:KEDTINGBANTENG

:

TEGAL

:

JAWA TENGAH

.

1982.1987, SD, SD

N

01

PANGKAH, TEGAL

-

JAWA TENGAH

1987-1990,

SLTP, SMP

N

01 PANGKAH, TEGAL

.

JAWA

TENGAH

1990-1993,

SLTA, SMA PGRI

SLAWI,

TEGAL

JAWA

TENGAH

:

1993-1993,

KOMPUTER,

MULTI

SOFT,

SLAWI

:

1994-1995,

CV.DUTA

INDONESIA,

ADM

KANTOR, TEGAL

-JAWA TENGAH

1995.1997,

PT.

RADIO

GEMA

SRITANJLING,

ADM.

KEUANGAN, JATIBARANG

(7)

2

17.

Riwayat

Perjuangan

:

Demikian

daftff iwayat

hidup

ini

bukti

pemenuhan persyaratan

bakal

calon Anggota

DPRD

huruf n

perafuran

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 07

Tahun 2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota Dewan

perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan

saya bersedia/tidak bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

TEGAL,

19

April2013

takan

(

wrwrT

WTJTASTUTY

₎

Mengetahui,

Pimpinan

Partai Politik Tingkat

Kabupaten/Kota

TEGAL

PARTAI NASDEM

Sekretaris

(

H.FAJAR

SIGIT

K.BnSE,

SH.

MM

₎

(

rMAM

NOVENDT

₎

Yang

menya

*,9

(8)

MODEL

88.11 DAFTAR

RTWAYAT

I{IDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

Tempatltanggal lahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Namat Tempat Tinggal

12.

Riwayat pendidikan

13. KursuslDiklat

yang pernah

diikuti

l-1.

R-rwayat organisasi

15.

Riwayat pekerjaan

:i

:

PARTAINASDEM

:

TEGAL

iV

j

.

3328140205710001

.

H.IIZUDIN

AZIS,

AMD

:

TEGAL,

2Mei

l97l I

42tahun;

:

LAKI-LAKI

:

ISLAM

:

KAWIN

a.

Nama

lstri/Suami

. HJ. SITI NLIR

FARIDA

b.

Jumlah

anak

'. 2

:

DESA

KALIJAMBE

RT

:02

RW 01

Kelurahan{Desa

:

KALIJAMBE

Kecamatan

TARIIB

Kabupaten/Kota

.TEGAL

Provinsi

JAWA TENGAH

.

1976-1983, SD, SDN

KALIJAMBE,

TEGAL

-

JAWA TENGAH

1983-1986, SLTP, SMP

N

1,

TEGAL.

JAWA TENGAH

1986-1989,

SLTA,

SMA

N

3,

TEGAL

_

JAWA TENGAH

199A-1994,

DIPLOMA,

LINIYERSITAS

SEMARANG,

SEMARANG

JAWA TENGAH

:

2Afi-2013, BARISAN NASIONAL PATRIOT

SEJATI, KOORDINATOR KABUPATEN, PERUM. MEJASEM

2AN.2OI3,IPHI, RANTING KALIJAMBE, KALIJAMBE - TARUB

}OII-2013,

ALUMNI

KBIH

HASYIM ASYARI.

RANTING KALIJAMBE, KALIJAMBE- TARUB

:

1994-1995,

PT. ESTIKA

PIrT-AU

MAS,

PERSONNEL OFFICER, MARIBAYA

KM

10 TEGAL _ JAWA TENGAH

1995-1997.

PT.

HENTRACE PRTMA

MULIA,

PURC}IASING MAWAGEL, JL.STINTER AGTING B/12 JAKARTA UTARA

1997-2003,

PT, TRI

GTINA

USAHA, LOGISTIK

MANAGER, JAKARTA UTARA

..

_1994,

_DIREKTORAT

_SOSIAL

_{POLITIK, JL.TAMAN MENTRI}

SUPENO

NO.2 SEMARANG

(9)

,2

17'.

Riwayat

Perjuangan

.

ini

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten _{sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19}

_{huruf n}

peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Anggota

Dewan perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat DaerahProvinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat DaeruhKabupaten/Kota dan

saya bersedia/tidak bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

TEGAL,

19

April2013

ng

menyatakan

(

H. IZUDIN

AZIS,

AMD

₎

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI

NASI}EM

Ketua

[:*rr {,ctt

fu*$**#

K;b. Tsgal

(

H.FAJAR SIGIT K.BnSE, SII.

MM

₎

(

rMAM

NOVENDT

₎

Sekretaris

(10)

MODEL EB-AA

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1 2. J. 4. 5 6. a 8 9.

t0

Nomor

Urut

Parlai

Politik

Nama Partai

Politik

Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap

T emp at I tanggal I ahir / U mur

Jenis Kelamin Agama

Status Perkawinan

11.

12.

Riwayat pendidikan

13

Kursus/Diklat yang pernah

diikuti

Riwayat organisasi Riwayat pekerjaan Tanda penghargaan

:l

:

PARTAI NASDEM

:

TEGAL

tV

6 .

3328142104920005

:

ARIF

BLDI

SANTOSO

:

TEGAL,

21

April

19921

2l

tahun',

:

LAKI.LAKI

:

ISLAM

,

TIDAK KAWIN

a.

Nama

IstrilSuami

:

b.

Jumlah

anak

:

0

:

DESA

JATIRAWA

RT RW

Kelurahan/Desa

:JATIRAWA

Kecamatan

:TARTIB

Kabupaten/Kota

:

TEGAL

Provinsi :

JAWA TENGAH

.

1998-2004, SD, SD

JATIRAWA

03,

TEGAL

-

JAWA TENGAH

2OO4-20A7,

SLTP,

MTS

NU

PUTRA

1,

TEGAL

.

JAWA

TENGAH

2007-2010,

SLTA,

MAN

BLNTET

PESANTREN

CIREBON,

TEGAL

*

JAWA TENGAH

'. 20lt-20t1,

OFFICE

2AtA

(

OPERATOR

KOMPUTER

_),

UPS

TEGAL,

TJPS

TEGAL FAKT]LTAS EKONOMI

(LAB

TEGAL)

:01

t4

15

(11)

17.

Riwayat

Perjuangan

:

Demikian dafr.at

iwayat

hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten _{sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19}

_{huruf n}

peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun

2Al3

@ntang Pencalonan

Anggota Anggota

Dewan perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan

saya bersedialtidak bersedia) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

TEGAL,

19

April2}t3

BUDr

SANTOSO

₎

Mengetahui,

Pimpinan

Partai Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

D*'-,**n Firnpinan 0

Partai

Nas

6-ab. Tcgal

(

H.FAJAR SIGIT K.BnSE,

SH.

MM

₎ (

rMAM

NOVENDT

₎

ang menyatakan

(12)

MODEL

88.11

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7

Tempat/tanggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

I

i.

12.

Riwayat pendidikan

13

KursuslDiklat yangpernah diikuti

14

Riwayat organisasi

15.

Riwayat pekerjaan

16.

Tandapenghargaan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD

Kabupaten

:1

.

PARTAI NASDEM

:

TEGAL

$

.2

I

.

3328146210850001

:

NUR

ASIYAH

:

TEGAL,

6

April

1987

I

26 tahun;

:

PEREMPUAN

:

ISLAM

:

TIDAK KAWIN

b.

Jumlah

anak

:

0

.

DESA

BULAKWARU

RT

RW

Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/I(ota Provinsi

:07

.02

:BIILAKWARU

:

TARUB

:

TEGAL

:

JAWA TENGAH

1993-1999,

SD, SD

N

MARGAPADANG 03, TEGAL

-

JAWA

TENGAH

T999-2002, SLTP, SLTP

N

I

TARUB, TEGAL

.

JAWA TENGAH

2002-2005,

SLTA, SMA

N

I

KRAMAT,

TEGAL

JAWA

TENGAH

2006-2010, 51,

LINIVERSITAS PANCASAKTI TEGAL, TEGAL

.

(13)

2 17,. Riwayat

Perjuangan

:

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRD

huruf n

peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun

2Ai.3 @rrtang Pencalonan

Anggota

Anggota Dewan perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

kwan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan

saya bersed ial tidak b ersedia untuk dipublikasi kan kep ada masy ar akat.

TEGAL,

19

Apil2013

Yang

menyatakan

(

NUR

ASIYAH,

SPdi

₎

Mengetahui,

Pimpinan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI NASDEM

fieit'an Pimpinan Da-'

Partai

Nas

(

H. FAJAR SIGIT K.

BnSE,

SH.

MM

₎

(

rMAM

NOVENDT

₎

Sekretaris

(14)

MODEL

88.1.1"

DAFTAR RTWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPRD Kabupaten

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

]t{ama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

5.

6.

Nama lengkap

7.

TempatltanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

12.

Riwayat pendidikan

13.

Kursus/Diklat yangpemah

diikuti

14.

Rirvayat organisasr

15

Riwayat pekerjaan I

PARTAI NASDEM

TEGAL W

I

3328090405690001 BASTIKI

RAHMAT

TEGAL,

4

Mei

1969

I

44 tahun;

:

LAKI-LAKI

:

ISLAM

:

KAWIN

a.

Nama

Istri/Suami

:

NURHAYATI

b.

Jumlah

anak

'. 2

:

DESA PENUSUPAN

RT

RW

Kelurahan/Desa

:PENUSLIPAN

Kecamatan

PANGKAH

Kabupaten/Kota

:

TEGAL

Provinsi :

JAWA TENGAH

:

1978-1983, SD, 02 PENUSUPAN,

TEGAI

-

JAWA TENGAH

1983-1986, SLTP, SMP N 01 PANGKAH,

TEGAL.

JAWA TENGAH

1986-1989, SLTA. SMA N PANGKAH, TEGAL

*

JAWA TENGAH

1997-1999,

DIKLAT

KOPERASI,

DINAS

KOPERASI, PITRWOKERTO

2OO9-2O1O,

DIKLAT

SENSUS

PENDT'DUK,

BPS

KAB.TEGAL,

KAB.

TEGAL

2A13-2013,

SE,NSUS

PERTANIAN,

BPS

KAB.TEGAL,

KAB.TEGAL

2OO9-2OTI,

BKM.

DESA

PENUSUPAN, SEKRETARIS,

DESA PENUSUPAN

2A12-2017,

BPD

DESA

PENUSUPAN, ANGGOTA,

DESA

PENUSUPAN

1995.1999,

PT.

KREASI CIPTA

INDONESIA, GROUP. LEADER, PURWAKARTA

2A00-2A06. PT. YUDITHIRA, MARKETING, TEGAL

:01

:03

(15)

,2

Demikian daftar

iwayat

hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk _{dapat digunakan sebagai}_bukti_pemenuhan persyatatan bakal calon Anggota

DPRD

Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19

huruf n

peraturan

Komisi

Pemilihan

Umum

Nomor 07

Tahun

2Al3

bntang

Pencalonan

Anggota

Dewan

perwal<tlan Rakyat, Dewan Perwakilari Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan

saya bersed ia/ tidak bersedia) untuk dipublikasi kan kep ada masy ar akat.

TEGAL,

19

Apnl20l3

Mengetahui,

Pimpirtan Partai

Politik Tingkat

Kabupaten

TEGAL

PARTAI

NASDOM

Ketua

Sekretaris

Oeivan Pimpinan il

Partai

l,las;' l$b. Teg;,,

(

H,FAJAR SIGIT K.BnSE,

SH.

MM

₎ (

rMAM

NOyf,NDr

₎ ang menyatakan