SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ... Jenis Kelamin : ... Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ...
/...tahun; Pekerjaan/Jabatan
: ...
Alamat : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
..., ... 2017
Yang membuat pernyataan
Materai 6.000