SURAT PERNYATAAN
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PANTARLIH) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rizkya Malikal Ilmi
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kuningan, 07 Januari 1999 / 24Tahun Pekerjaan/Jabatan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Raya Cigugur Sukamulya RT.016 RW.006 No. 802 Link. Puhun Kel/Kec. Cigugur
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) Kelurahan/Desa* Cigugur
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. Sehat secara jasmani dan rohani;
5. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
8. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih Kelurahan/Desa* Cigugur
Kuningan, 30 Januari 2023 Yang membuat pernyataan,
(Rizkya Malikal Ilmi) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
Materai Rp 10.000,-
