Lampiran I
FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Judul : Gambaran Faktor–Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi Dini Pada Ibu Pasca seksio sesarea
Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan faktor – faktor yang mempenharuhin mobilisasi dini pada ibu postseksio. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban ibu, informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu untuk penelitian ini.
Peneliti Medan, 2010
Responden
Henniari ____________________
Lampiran 2
KOESIONER PENELITIAN
GAMBARAN FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MOBILISASI DINI PADA IBU PASCA SEKSIO SESAREA
KUESIONER DEMOGRAFI
Kode : Tanggal :
Umur :
Paritas :
Suhu tubuh :
1.Apakah ibu melakukan mobilisasi dini seperti menggerakkan tangan, kaki dan memiringkan badan kekiri dan kekanan :
Dilakukan Tidak dilakukan
2.Berapa kali ibu mengganti pembalut dalam 30 menit setelah 6 jam post seksio 1 – 2 kali
2 kali ≥ 2 kali
INTENSITAS NYERI
Petunjuk :
1. Pada skala ini diisi oleh ibu atas bimbingan oleh peneliti dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memuku l.
FAKTOR EMOSIONAL
Beck Anxiety Inventory
Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan. Silahkan baca secara hati-hati setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh mana anda terganggu dengan gejala tersebut, dengan melingkari nomor di dalam kolom di sebelah pernyataan tentang gejalanya :
sekali tidak begitu menggangu
saya
tidak menyenangkan kadang kadang
menggangu saya
Perasaan kebas atau perasaan
geli
0 1 2 3
Merasakan
panas 0 1 2 3
Perasaan goyang pada
tungkai
0 1 2 3
Tidak mampu
merasa tenang 0 1 2 3
Takut akan terjadi sesuatu
yang buruk
0 1 2 3
Pusing atau kepala terasa
ringan
Merasa ngeri
atau takut 0 1 2 3
Sulit bernafas
0 1 2 3
Takut akan
kematian 0 1 2 3
Hati menjadi
ciut 0 1 2 3
pencernaan 0 1 2 3 Pingsan
0 1 2 3
Muka terlihat berwarna
merah
0 1 2 3
Berkeringat panas atau
dingin
0 1 2 3
Jumlah
Nilai Total
kode reponden
umur paritas suhu tubuh
mobilisasi ganti pembalut intensitas nyeri kecemasan
51 3 2 1 1 1 4 7
52 3 3 1 1 1 1 7
53 2 3 1 1 1 1 9
54 3 3 1 1 1 2 9
55 3 3 1 1 1 4 6
56 1 2 1 1 1 4 11
57 2 2 1 1 1 1 5
58 1 2 1 1 1 4 7
Frequency Table
umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 20-25 15 25.9 25.9 25.9
26-30 18 31.0 31.0 56.9
umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
suhu tubuh
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid normal (36C-37,5C) 58 100.0 100.0 100.0
mobilisasi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid dilakukan 58 100.0 100.0 100.0
ganti pembalut
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
ganti pembalut
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1-2 kali ganti 58 100.0 100.0 100.0
intensitas nyeri
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
kecemasam
Frequency Percent Valid Percent
