Formulir Isian Data Pegawai

(1)

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP :

NAMA :

UNIT ESELON I :

UNIT ESELON II :

UNIT ESELON III :

UNIT ESELON IV :

(2)

1

.

Formulir Isian Data Dasar Pegawai

2

.

Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal

3

.

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional

4

.

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis

5

.

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural

6

.

_{Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan}

7

.

Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural

8

.

_{Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional}

9

.

Formulir Isian Data Istri / Suami

10

.

Formulir Isian Data Anak

11

.

Formulir Isian Data DP3

12

.

Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium

13

.

Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan

14

.

Formulir Isian Data Hukuman Disiplin

15

.

Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi

16

.

Formulir Isian Data Keluarga

17

.

Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

(3)

UNI T ESELON I :

UNI T ESELON I I :

UNI T ESELON I I I :

UNI T ESELON I V :

1 NI P BARU Nomor I nduk Pegaw ai

NI P LAMA Nomor I nduk Pegaw ai

2 NAMA PEGAWAI

3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. I r.

4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHI R - - Tanggal, bulan, tahun

DATA DASAR PEGAWAI

5 TANGGAL LAHI R - - Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHI R

7 JENI S KELAMI N Pria- P Wanita- W

8 STATUS KELUARGA Nikah- K Belum nikah- B Duda- D Janda- J

9 AGAMA I slam- 1 Katholik- 2 Protestan- 3 Hindu- 4 Budha- 5 Kristen- 6

10 PENDI DI KAN AKHI R S3( Setara) - 01 S2( Setara) - 02 S1( Setara) - 03 D4- 04 SM- 05 D3- 06 D2- 07 D1- 08 SLTA- 09 SLTP- 10 SD- 11

11 NAMA SEKOLAH/ TAHUN LULUS /

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI

13 STATUS KEPEGAWAI AN CPNS- 1 PNS- 2 PNS DPK DARI DEP.LAI N- 3 PNS DPK KE DEP.LAI N- 4 I NSTANSI ASAL

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SI PI L - - Tanggal, bulan, tahun

15 GOLONGAN/ RUANG TERAKHI R Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2a TMT GOLONGAN -

-16 NAMA JABATAN

17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah- 1 Belum- 2

18 NOMOR NPWP 18 NOMOR NPWP

19 ALAMAT RUMAH

20 KOTA DAN KODE POS

(4)

Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru :

Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:

1 TI NGKAT PENDI DI KAN S3( Setara) - 01 S2( Setara) - 02 S1( Setara) - 03 D4- 04 SM- 05 D3- 06 D2- 07 D1- 08 SLTA- 09 SLTP- 10 SD- 11

NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri- 1 Luar negeri- 2

LOKASI

NOMOR I JASAH

TAHUN MASUK

LOKASI

NOMOR I JASAH

TAHUN MASUK

LOKASI

NOMOR I JASAH

(5)

DATA RI WAYAT PENDI DI KAN FORMAL

TAHUN MASUK

LOKASI

NOMOR I JASAH

TAHUN MASUK

LOKASI

NOMOR I JASAH

NAMA SEKOLAH/ UNI VERSI TAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

LOKASI

(6)

1 NAMA DI KLAT

TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

2 NAMA DI KLAT

LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

3 NAMA DI KLAT

LOKASI

4 NAMA DI KLAT

LOKASI

5 NAMA DI KLAT

LOKASI

(7)

1 NAMA DI KLAT / KURSUS

LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

LOKASI

(8)

LOKASI

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

LOKASI

9 NAMA DI KLAT / KURSUS 9

LOKASI

(9)

1 JENI S DI KLAT Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3 Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - -

-PREDI KAT

LOKASI / JUMLAH JAM /

-PREDI KAT

ANGKATAN

PENYELENGGARA

-PREDI KAT

TANGGAL MULAI - -- -

-PREDI KAT

TANGGAL SELESAI

DATA RI WAYAT DI KLAT PENJENJANGAN

TANGGAL SELESAI

(10)

1 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/ RUANG -

-PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK -

-2 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)

TANGGAL SK -

-PEJABAT PENANDATANGAN SK

NOMOR SK

TANGGAL SK -

(11)

7 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)

TANGGAL SK -

NOMOR SK

TANGGAL SK -

(12)

1 ESELON Contoh : I I / a ditulis 2a

NAMA JABATAN UNI T KERJA

TMT JABATAN -

-NOMOR SK TANGGAL SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK

TMT JABATAN -

-NOMOR SK

TANGGAL SK -

TMT JABATAN -

-NOMOR SK

TANGGAL SK -

(13)

TMT JABATAN -

-NOMOR SK

TANGGAL SK -

TMT JABATAN -

-NOMOR SK

TANGGAL SK -

(14)

1 NAMA JABATAN

TMT JABATAN -

2 NAMA JABATAN

TMT JABATAN -

-NOMOR SK

TANGGAL SK -

3 NAMA JABATAN

TMT JABATAN -

4 NAMA JABATAN

TMT JABATAN -

-NOMOR SK

TANGGAL SK -

(15)

5 NAMA JABATAN

TMT JABATAN -

6 NAMA JABATAN

TMT JABATAN -

-NOMOR SK

TANGGAL SK -

7 NAMA JABATAN

TMT JABATAN -

8 NAMA JABATAN

TMT JABATAN -

-NOMOR SK

TANGGAL SK -

(16)

Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Baru : Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama:

1 NAMA I STRI / SUAMI NOMOR KARI S/ KARSU

TANGGAL LAHI R - - TANGGAL NI KAH -

-TI NGKAT PENDI DI KAN S3( Setara) - 01 S2( Setara) - 02 S1( Setara) - 03 D4- 04 SM- 05 D3- 06 D2- 07 D1- 08 SLTA- 09 SLTP- 10 SD- 11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI / I STRI I stri/ suami saat ini- 1 Telah meninggal dunia- 2 Cerai- 3

PEKERJAAN

(17)

1 NAMA ANAK

JENI S KELAMI N Pria- P Wanita- W

TEMPAT/ TGL LAHI R / -

-STATUS ANAK Anak kandung- 1 Anak tiri- 2 Anak angkat- 3

PENDI DI KAN S3( Setara) - 01 S2( Setara) - 02 S1( Setara) - 03 D4- 04 SM- 05 D3- 06 D2- 07 D1- 08 SLTA- 09 SLTP- 10 SD- 11 Belum sekolah- 12

PEKERJAAN *

2 NAMA ANAK

PEKERJAAN *

3 NAMA ANAK

PEKERJAAN *

4 NAMA ANAK

PEKERJAAN *

(18)

1 TAHUN PENI LAI AN

NI P PEJABAT PENI LAI NI P LAMA

NAMA PEJABAT PENI LAI JABATAN PEJABAT PENI LAI UNI T KERJA

NI P ATASAN PEJABAT PENI LAI NI P LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENI LAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENI LAI UNI T KERJA

KESETI AAN , KERJASAMA ,

PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,

TANGGUNG JAWAB , KEPEMI MPI NAN ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,

2 TAHUN PENI LAI AN

NI P PEJABAT PENI LAI NI P LAMA

NAMA PEJABAT PENI LAI JABATAN PEJABAT PENI LAI UNI T KERJA

NI P ATASAN PEJABAT PENI LAI NI P LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENI LAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENI LAI UNI T KERJA

KESETI AAN , KERJASAMA ,

PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,

TANGGUNG JAWAB , KEPEMI MPI NAN ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,

(19)

1 NAMA KEGI ATAN LOKASI KEGI ATAN

TEMPAT KEGI ATAN Dalam negeri- 1 Luar negeri- 2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMI NAR Peserta- 1 Moderator- 2 Pembahas- 3 Pembaw a makalah- 4 Panitia- 5

(20)

1 NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR

NEGARA/ I NSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI

(21)

1 KODE HUKUMAN *)

NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU -

-PEJABAT PEMBUAT SK

NOMOR SK

Keterangan

*)Hukuman ringan teguran lisan = 11 Hukuman ringan teguran tertulis = 12 Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis = 13 Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun = 21 Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun = 22 Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun = 23 Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun = 31 Hukuman berat pembebasan dari jabatan = 32

(22)

Nomor I nduk Pegaw ai ( NI P) Lama: 1 TAHUN

NAMA ORGANI SASI

KEDUDUKAN DLM ORGANI SASI

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI -

-NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

2 TAHUN

-NOMOR SK

3 TAHUN

-NOMOR SK

4 TAHUN

-NOMOR SK

(23)

NOMOR HUBUNGAN JENI S KELAMI N KONDI SI

DATA KELUARGA

NAMA PEKERJAAN TGL LAHI R

KELUARGA KANDUNG ( AYAH, I BU, KAKAK, ADI K)

NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHI R JENI S KELAMI N KONDI SI

KELUARGA I STRI / SUAMI ( AYAH, I BU, KAKAK, ADI K)

Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi

1- Ayah 3- Kakak Laki- laki L Masih hidup 1

(24)

1 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK TANGGAL SK

NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK NI P LAMA

2 NAMA JABATAN

DATA RI WAYAT PEKERJAAN/ JABATAN

2 NAMA JABATAN

NOMOR SK

TANGGAL SK -

-NI P PEJABAT PENANDATANGAN SK NI P LAMA

3 NAMA JABATAN

4 NAMA JABATAN

NOMOR SK

TANGGAL SK -

(25)

5 NAMA JABATAN

6 NAMA JABATAN

NOMOR SK

TANGGAL SK -

7 NAMA JABATAN

CATATAN

……….. 2013

PNS yang mengisi

………..

NIP.