Formulir Pernyataan Orang Tua Dejavato

Kepada

Yth.Direktur Dejavato Foundation Jl.Bukit Panjangan Asri M -7 Di Semarang

Dengan horm at ,

Kam i yang bert anda t angan dibaw ah ini,

Nam a : (Ayah)

Tem pat / t gl lahir : Pekerjaan : Alam at rum ah :

Tel/ Fax : Alam at kant or :

Tel/ Fax :

Nom or HP : Em ail :

Nam a : (Ibu)

Tem pat / t gl lahir : Pekerjaan : Alam at rum ah :

Tel/ Fax : Alam at kant or :

Tel/ Fax :

Nom or HP : Em ail :

Dengan ini m enyat akan dan m em berikan ijin kepada anak kam i

Nam a :

Tem pat / t gl lahir : Pekerjaan :

Unt uk m engikuti program ( ) pada t anggal ( ). Kam i juga m enjamin bahw a anak kam i t ersebut akan pulang kem bali ke Indonesia set elah selesai m engikut i program .

Dem ikian surat ijin dan pernyat aan ini kam i buat sebenar-benarnya. Terim akasih

Horm at kam i,

Sem arang, dd/ m m / yy