FORMULIR PERMOHONAN BUSINESS PROPERTY COVER Business Property Cover Application Form

Didistribusikan oleh:

Distributed by:

Form No.: BPC __ __ __ __

Polis No.:

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __

FORMULIR PERMOHONAN BUSINESS PROPERTY COVER

Business Property Cover Application Form

1A. Data Pemohon

Applicant Details

Nasabah Perorangan

Personal Customer

Nama Name: Jenis Kelamin Gender: L/M P/F

Nama Perusahaan/ Company Name: Alamat (sesuai identitas): Registered Address:

Kota/ City: Kode Pos/ Postal Code:

No. Telp /Telephone number(R/H): (K/O): Fax:

No. HP / Mobile No: E-mail:

Tanggal Lahir / Date of Birth: (tgl/bln/th) /(dd/mm/yy) No KTP / ID Number:

Status Perkawinan: Menikah / Married

Marital Status: Tidak Menikah / Not Married Lain-lain / Others

Pekerjaan: Wiraswasta / Entrepreneur Profesional / Professional Pegawai Swasta / Private Employee

Occupation: Pegawai Negeri / Public Employee Pensiunan / Retiree Lain-lain / Others

Bidang Usaha / Line of Business: Jabatan / Job Title:

Data Penghasilan /

Income Details

Keterangan tambahan mengenai data Pemohon sehubungan dengan Prinsip Mengenai Nasabah sesuai Keputusan Menteri Keuangan RI No. 45/2003 /Information required to satisfy Know Your Customer Regulation according to the Ministry of Finance Decree No. 45/2003

Penghasilan per tahun dalam Rupiah/ Annual Income in Rupiah: Di bawah 10 juta

Below 10 million 10 – 50 juta 10 – 50 million 51 – 100 juta 51 – 100 million Di atas 100 juta Above 100 million Sumber dana untuk pembayaran premi/ Source of Fund for premium payment:

Gaji/Hasil Usaha Tabungan/Deposito Lain-lain:

Salary/Business Revenue Savings/Time Deposit Others: NPWP (jika ada)/Taxpayer Registration Number (if any):

Apakah Anda mempunyai asuransi lain yang masih berlaku? Ya /Yes Tidak /No Do you have an existing policy from other insurance companies?

Apabila Ya, lengkapi pertanyaan berikut/ If Yes, please complete the question below:

Asuransi Rumah/ Home Insurance Asuransi Jiwa/Pendidikan / Life Insurance/Education Plan Asuransi Kendaraan Bermotor / Motor Vehicle Insurance

Lain-lain/ Others:

1B. Data Pemohon /

Applicant Details

Nasabah Perusahaan /

Corporate Customer

Nama / Name: Jabatan/Departemen/Job Title/Department:

Nama Perusahaan yang Terdaftar / Registered Company Name:

Alamat Perusahaan Terdaftar / Registered Company Address:

Kota / City: Kode Pos/Postal Code:

No. Telp / Telephone number. (K/O): Fax :

No. HP/ Mobile No: E-mail:

Tanggal Lahir / Date of Birth: (tgl/bln/th)/(dd/mm/yy) No KTP/ ID number: Jenis Bidang Usaha / Nature of Business:

Perdagangan / Trade Telekomunikasi / Telecommunication Jasa / Service

BUMN / State-owned Enterprise Yayasan/ Foundation Konstruksi / Construction Pabrik / Manufacturing Lain-lain / Others: ………

Data Penghasilan /

Income Details

Keterangan tambahan mengenai data pemohon sehubungan dengan Prinsip Mengenai Nasabah sesuai Keputusan Menteri Keuangan RI No. 45/2003 / Information required to satisfy Know Your Customer Regulation according to the Ministry of Finance Decree No. 45/2003

Pendapatan per tahun (Rp.)/ Annual Sales/Revenue in Rupiah: No. Surat Ijin Usaha (SIUP)/ Trading License Number: NPWP (jika ada)/ Taxpayer Registration Number (if any):

PT. ASURANSI AIU INDONESIA

Jakarta Stock Exchange Building, Tower II, Fl. 3A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52- 53, Jakarta 12190 Tel. (62-21) 5291 4888

Fax. (62-21) 5291 4889

2. Objek Pertanggungan /

Objects to be Insured

Jenis Properti: Rumah Tinggal Komersial Industri Property Type: Residential Commercial Industrial

Lokasi Pertanggungan: Location to be Insured:

Kota: City:

Jika melakukan produksi, komoditi yang dihasilkan:

If the location to be insured have a production capacity, please specify the output commodity:

Proses produksi: Productionflow:

Peruntukan Bangunan (Okupansi) / Occupancy:

No. Properti/harta benda yang ingin dipertanggungkan/Property to be insured: Harga Pertanggungan/ Sum Insured

1. Bangunan / Building: 2. Pondasi / Foundation:

3. Mesin & Peralatan / Machinery & Equipment: 4. Stok Barang / Stock of Merchandise: 5. Perabot kantor / office equipment: 6. Isi Bangunan / Contents: 7. Lain - lain / Others:

Jumlah Keseluruhan / Total Sum Insured:

Keterangan lengkap mengenai konstruksi bangunan (coret yang tidak perlu): Complete specification of the building construction (delete as appropriate):

Dinding luar : bata/batako/kayu/triplek/lain-lain……

Outer wall : brick/concrete brick/wood/plywood/others: Lantai : keramik/tegel/kayu/semen/ lain-lain.…… Floor : ceramics, wood, cements/ others: Dinding dalam : bata/batako/kayu/triplek/ lain-lain…….

Inner wall : brick/ concrete brick/wood/plywood/others: Atap : genting/dek beton/rumbia/sirap/ lain-lain …... Roof : concrete/thatched roof/shingles/others: Pilar : kayu/baja/besi/beton/ lain-lain.……

Column : wood/steel/iron/concrete/others: Rangka : beton bertulang/baja/kayu/ lain-lain ……. Frame : reinforced concrete/steel/wood/others: Tinggi Bangunan/ Height of Building: meter /meter(s) / tingkat / stories

Jenis usaha (okupasi) sekeliling bangunan/jarak / Surrounded occupancies/distance:

Kiri / Left: +/- m Kanan /Right: +/- m

Depan /Front: +/- m Belakang /Rear: +/- m

Jenis alat pemadam yang dimiliki / Type of Fire extinguishers owned:

Hidran / Hydrant Sprinkler Alarm Kebakaran / Fire Alarm

Hosereel Alat Pemadam Api Ringan (APAR) / Portable Extinguisher, jumlahnya / amount:………..

Tahun didirikan: (tgl/bln/th) Tahun renovasi terakhir : (tgl/bln/th) Year Built (dd/mm/yy) Year of Last Renovation (dd/mm/yy)

3. Berilah tanda dan mohon dijelaskan apabila “YA”

Please tick where applicable. If YES, please provide details.

Apakah tersimpan barang – barang bukan milik Pemohon dalam bangunan yang akan

dipertanggungkan? /Is there any third party property stored in the insured’s building? Tidak/No Ya/Yes 1.

Penjelasan /Details:

Apakah tersimpan barang – barang mudah terbakar dalam bangunan yang akan

dipertanggungkan? /Are there any inflammable goods within the premises? Tidak/No Ya/Yes 2.

Jenis barang / Type of goods: Banyak barang /Amount:

Apakah properti/harta benda yang akan dipertanggungkan di atas telah dipertanggungkan kepada perusahaan asuransi lain? / Are the property/goods included in this application covered by other insurance companies?

Tidak/No Ya/Yes 3.

Nama Perusahaan Asuransi / Name of Insurance Company:

Pernahkah permohonan pertanggungan Saudara ditolak atau dibatalkan oleh perusahaan asuransi? /Have you ever been refused when applying for insurance or is a policy of yours ever cancelled by an

insurance company? Tidak/No Ya/Yes

4.

Penjelasan /Details:

Pernahkan terjadi kerugian atas properti/harta benda Saudara dalam 5 (lima) tahun

terakhir? /Has there ever been losses on the property to be insured for the past 5 (five) years? Tidak/No Ya/Yes 5.

Penjelasan /Details:

Bila jenis properti adalah rumah tinggal, apakah ada kegiatan usaha di dalamnya? / If the type

of property to be insured is residential, are there any business activities conducted within the premises? Tidak/No Ya/Yes 6.

Penjelasan / Details:

PT. ASURANSI AIU INDONESIA

Jakarta Stock Exchange Building, Tower II, Fl. 3A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52- 53, Jakarta 12190 Tel. (62-21) 5291 4888

4. Pilihan asuransi /

Type of Insurance Coverage

Berilah tanda pada pilihan Anda

/ Please tick where applicable

a. Untuk Jenis Properti Rumah Tinggal / For Residential Property

Pilihan Asuransi / Type of Insurance Coverage: Plan 1 Plan 2

Perluasan Jaminan / Extension Coverage:

Banjir, angin topan, badai, kerusakan akibat air Gempa bumi, tsunami dan letusan gunung berapi Flood, tempest, windstorm, and water damage Earthquake, tsunami, and volcanic eruption

b. Untuk Jenis Properti Komersial dan Industri / For Commercial and Industrial Property

Jaminan Standar

Standard Coverage Perluasan Jaminan / Extension Coverage

Kerusuhan, pemogokan, penghalangan bekerja, kerusakan akibat perbuatan jahat orang lain, tindakan pencegahan, penjarahan akibat kerusuhan (RSMD 4.1A*) / Riot, strike, locked-out workers, malicious damage, preventive acts, looting during riot (RSMD 4.1A*)

Kerusuhan, pemogokan, penghalangan bekerja, kerusakan akibat perbuatan jahat orang lain, tindakan pencegahan, penjarahan akibat kerusuhan (RSMD 4.1A) + huru hara / Riot, strike, locked-out workers, malicious damage, preventive acts, looting during riot (RSMD 4.1A) + civil commotion Tertabrak kendaraan orang lain, kerusakan akibat asap industri / Vehicle impact and industrial

smoke damage

Banjir, angin topan, badai, kerusakan akibat air / Flood, tempest, windstorm and water damage

Polis Standar Kebakaran Indonesia (Kebakaran, tersambar petir, ledakan, kejatuhan pesawat terbang, asap) / Standard Fire Insurance (Fire, lightning, explosion, aircraft damage, smoke)

Tanah longsor dan tanah amblas / Landslide, landslip and subsidence

Property All Risks + Kerusuhan, pemogokan, penghalangan bekerja, kerusakan akibat perbuatan jahat orang lain,

tindakan pencegahan, penjarahan akibat kerusuhan (RSMD 4.1A) + huru hara tanpa gempa bumi, kebakaran dan peledakan setelah terjadinya gempa bumi, tsunami, letusan gunung berapi.

Property All Risks + Riot, Strike, locked-out workers, malicious damage, preventive acts, looting during riot (RSMD 4.1A) + civil commotion without earthquake, fire and explosion following earthquake, tsunami and volcanic eruption.

Gempa bumi, letusan gunung berapi, kebakaran dan peledakan setelah terjadinya gempa bumi dan tsunami

Earthquake, volcanic eruption, fire and explosion following earthquake and tsunami Periode Asuransi: (tgl/bln/thn)

Period of Insurance (dd/mm/yy) sampai dengan: (tgl/bln/thn) until (dd/mm/yy) PT. ASURANSI AIU INDONESIA

Jakarta Stock Exchange Building, Tower II, Fl. 3A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52- 53, Jakarta 12190 Tel. (62-21) 5291 4888

Pernyataan Pemohon

Applicant Declaration

Dengan ini Saya/Kami, yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa / By these present I/We, the undersigned declare that:

A. Setiap dan segala informasi yang Saya/Kami berikan dalam formulir permohonan Business Property Cover ini adalah lengkap, benar, dan akurat dan Saya/Kami memberikan kuasa kepada HSBC untuk mengkonfirmasikan setiap dan segala informasi yang tertera dalam Formulir Aplikasi ini dari segala sumber yang dipandang sesuai oleh HSBC;

Any and all information given by me / us in this Business Property Cover application form is complete, true, and accurate and I/We hereby authorize the bank to confirm any and all information from any source, which deem appropriate by HSBC;

B. Saya/Kami menyadari bahwa keterangan yang Saya/Kami berikan dalam formulir permohonan Business Property Cover ini akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh PT Asuransi AIU Indonesia selaku Penanggung;

I/We realize that all information given bu me/us in this Business Property Cover application form will be used as a basis and constitute as an inseparable part of the policy that will be issued, therefore any error and omission is eligible to decline any claim by PT Asuransi AIU Indonesia as the Insurer;

C. HSBC telah memberikan informasi yang memadai mengenai fitur dan karakteristik dari produk asuransi Business Property Cover ini dan lebih lanjut, Saya/Kami memahami serta menerima seluruh akibat yang mungkin timbul dari pembelian produk asuransi Business Property Cover ini oleh Saya/Kami , termasuk manfaat dan resiko yang melekat pada produk tersebut;

HSBC have provide sufficient information on the feature and characteristic of Business Property Cover insurance and I/We further understand and accept all consequences which may arise from the purchasing of this Business Property Cover insurance by Me/Us, including benefits and risks inherent to such product;

D. Saya/Kami mengerti bahwa biaya-biaya yang timbul sebagai bagian dari pengajuan permohonan ini dan pembelian asuransi Business property Cover ini, termasuk diantaranya biaya materai dan biaya premi merupakan beban yang Saya/Kami tanggung.

I/We understand that any fee(s) and charges(s) that arise as part of this application and the purchase of this Business Property Cover insurance, including stamp duty and premium payment is our cost.

E. Saya/Kami mengerti bahwa pertanggungan atas klaim yang diajukan baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari PT Asuransi AIU Indonesia sebagai Penanggung dan premi telah dibayar penuh;

I/We understand that no liability is undertaken until the claim proposal has been agreed by PT Asuransi AIU Indonesia as the Insurer in written and the premium have been paid in full;

F. Saya/Kami mengakui bahwa selain ketentuan yang ternyata dalam polis asuransi terkait dan persyaratan dan ketentuan lainnya yang mungkin diterbitkan oleh PT Asuransi AIU Indonesia sebagai Penanggung berkenaan dengan produk asuransi Business Property Cover ini. Penggunaan produk asuransi ini oleh Saya/Kami juga tunduk pada Persyaratan dan Ketentuan asuransi Business Property Cover sebagaimana terlampir di balik halaman ini dan Saya/Kami lebih lanjut menyatakan telah membaca, memahami dan setuju untuk tunduk pada Persyaratan dan Ketentuan tersebut.

I/We acknowledge that, in addition to the terms of the relevant insurance policy and such other terms and conditions which may be issued by PT Asuransi AIU Indonesia as the Insurer in respect of this Business Property Cover, my/our use of this insurance product shall also be governed by the Terms and Conditions of Business Property Cover stated overleaf and I/We further declare that I/We have read, understood and agree to be bound by the said Terms and Conditions.

Tanda Tangan Pemohon

Applicant’s Signature

Nama

/

Name

: _______________________

Tanggal

/

Date :

_______________________

Untuk kepentingan Bank / For Bank Use Only

PENTING

PERSYARATAN DAN KETENTUAN ASURANSI BUSINESS PROPERTY COVER

1. Business Property Cover adalah produk asuransi kerugian dengan pembayaran premi bulanan dan/atau tahunan dari PT. Asuransi AIU Indonesia, sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta (selanjutnya disebut “Perusahaan”) yang ditawarkan dengan melalui perantaraan The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited, yang bertindak melalui kantor-kantornya di Indonesia (selanjutnya disebut “HSBC”).

2. Pemohon yang nama dan tandatangan dari orang yang berwenang sebagaimana yang tercantum di balik halaman ini (selanjutnya disebut “Pemohon”) mengerti dan menyetujui segala Persyaratan dan Ketentuan ini berikut persyaratan dan ketentuan yang berlaku berkenaan dengan pembukaan rekening Bisnis Pemohon pada HSBC.

3. Pemohon mengerti bahwa (i) Business Property Cover bukan merupakan produk dari HSBC, dimana HSBC hanya bertindak sebagai pihak yang mendistribusikan produk tersebut dan (ii) tidak termasuk dalam program penjaminan pemerintah.

4. HSBC tidak bertanggung jawab atas kinerja Perusahaan dan/atau produk asuransi Business Property Cover termasuk atas segala kerugian maupun keuntungan dari dana yang ditempatkan oleh Pemohon pada produk tersebut. Logo dan/atau atribut dari HSBC yang digunakan dalam dokumen apapun berkenaan dengan produk asuransi Business Property Cover hanya merupakan wujud kerjasama pemasaran antara Perusahaan dan HSBC berkenaan dengan produk tersebut.

5. HSBC tidak bertanggung jawab atas segala informasi serta materi yang dikeluarkan dan/atau disebarluaskan sebagaimana tercantum dalam dokumen-dokumen yang dikeluarkan/diterbitkan oleh Persuahaan berkenaan dengan produk asuransi Business Property Cover dan atas setiap perubahannya dari waktu ke waktu yang disetujui dan dikeluarkan oleh Perusahaan sehubungan dengan produk asuransi Business Property Cover.

6. Pemohon telah mempertimbangkan resiko-resiko dan telah melakukan penyelidikan, analisa dan pencarian informasi sendiri dalam memutuskan untuk membeli produk Business Property Cover tanpa mengandalkan keterangan dari HSBC dan/atau Perusahaan dalam hal apapun.

7. Pemohon dengan ini memberikan instruksi dan kuasa khusus kepada HSBC dari waktu ke waktu untuk:

A) Memberikan informasi, keterangan dan data mengenai Pemohon dan/atau rekening atas nama Pemohon yang ada pada HSBC kepada Perusahaan untuk tujuan (i) pemrosesan pemohonan pembelian produk asuransi Business Property Cover Pemohon; dan (ii) pemberian perlindungan asuransi berikut keuntungan-keuntungan yang berhak didapatkan oleh Pemohon berdasarkan produk asuransi Business Property Cover.

B) Meneruskan kepada Perusahaan atau pihak-pihak lainnya sebagaimana ditentukan oleh Perusahaan, segala formulir, surat pernyataan dan/atau dokumen-dokumen lainnya berkenaan dengan Pemohon dan permohonan produk Business Property Cover Pemohon, termasuk tapi tidak terbatas pada formulir permohonan produk Business Property Cover dan/atau formulir klaim yang bersangkutan.

8. Pengajuan permohonan asuransi Business Property Cover dan permohonan klaim berdasarkan asuransi Business Property Cover harus dilakukan sesuai dengan ketentuan-ketentuan serta persyaratan yang tercantum dalam Persyaratan dan Ketentuan ini dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang perasuransian, yaitu Undang-Undang No. 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian dan peraturan pelaksanaannya.

IMPORTANT

TERMS AND CONDITIONS OF BUSINESS PROPERTY COVER INSURANCE

1. Business Property Cover is a property insurance product with monthly and/or annual premium payment from PT Asuransi AIU Indonesia, a company established under the laws of the Republic of Indonesia, having its domiciled in Jakarta (referred as the “Company”), offered through the intermediary of The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited, acting through its branches Indonesia (referred to as HSBC).

2. Applicant whose name and signatures of its authorized officer as set forth in the back of this page (referred to as “Applicant”) understand and agree to all of this Terms and Conditions and agree to be bound and governed by all relevant prevailing terms and conditions in relation with the business account opening at HSBC.

3. The Applicant understands that Business Property Cover (i) is not a product of HSBC, whereby HSBC act only as a party who distribute the said product.; and (ii) is not included in the government guarantee program.

4. HSBC shall not be responsible for the performance of the Company and/or the Business Property Cover product including upon any loss or profit of the fund invested by the Applicant on such product. Any logo and/or attribute of HSBC used in any documents in respect of Business Property Cover insurance product are merely form of marketing cooperation between the Insurer and HSBC in respect of the said product.

5. HSBC shall not be responsible upon all issued or distributed information and materials as set out in all documentations issued by the Company in respect of the Business Property Cover insurance product and upon any amendment thereto approved and issued from time to time by the Company in respect of the Business Property Cover insurance product.

6. The Applicant has considered all risks and has undertaken independent investigation, analysis, and information search in deciding to purchase the Business Property Cover insurance product, without relying upon any information from HSBC and/or the Company in all respect.

7. The Applicant herein grant instruction and special authority to HSBC from time to time:

A) To provide information and data concerning the Applicant and/or account in the name of the Applicant and/or account in the name of the Applicant held by HSBC to the Company for the purpose of (i) the processing of the Applicant’s application to purchase the Business Property Cover Insurance product; and (ii) to provide insurance coverage and other benefits that the Applicant entitles to have under the Business Property Cover insurance product.

B) To convey to the Company or other party as determined by the Company, all forms, statement letter and/or other documentations in respect of the Applicant and its application for Business Property Cover insurance product, including but not limited to the application form of the Business Property Cover insurance product and/or the claim form.

8. The application and claim form submission of Business Property Cover shall be governed by this Terms and Conditions contained herein and also prevailing laws in the insurance business, Law No. 2 year 1992 of Insurance Business and its implementing regulation.

9.

A) Pemohon diharuskan memiliki rekening tabungan atau giro pada HSBC yang akan digunakan untuk pendebitandan/atau pengkreditan dana berkenaan dengan pembayaran Premi asuransi Business Property Cover pada dan sebelum jatuh tempo.

B) Semua biaya HSBC, termasuk biaya pemindahbukuan sehubungan dengan hal tersebut di atas menjadi tanggung jawab dari Pemohon yang bersangkutan. C) Asuransi Business Property Cover hanya akan diproses

setelah pembayaran premi dari Pemohon telah secara efektif berada pada rekening Perusahaan sebagaimana tersebut dalam formulir permohonan akan berlaku efektif sejak disetujuinya permohonan dan diterimanya premi oleh Penanggung, sedangkan permohonan klaim berlaku efektif sejak diterima dan disetujuinya permohonan serta dokumen-dokumen pendukung lainnya oleh Penanggung.

10. Seluruh formulir berkenaan dengan produk asuransi Business Property Cover yang telah diisi lengkap dan dilampiri dengan seluruh dokumen pendukung yang disyaratkan dan bukti pembayaran transfer diserahkan kepada HSBC selama jam kerja (Senin – Jumat, 08.30 – 15.30 WIB). Pemohon yang merupakan Warga Negara Asing wajib melampirkan fotokopi bukti berupa kartu identitas diri (paspor), KIMS / KITAS.

11. Seluruh formulir berkenaan dengan produk asuransi Business Property Cover yang telah diisi lengkap dan dilampiri dengan seluruh dokumen pendukung yang diisyaratkan yang diterima oleh Perusahaan sampai dengan 13.00 WIB, akan diproses oleh Perusahaan pada hari tersebut. Formulir yang diterima oleh Perusahaan setelah 13.00 WIB akan diproses oleh Perusahaan pada hari kerja berikutnya.

12. Dokumen Polis Business Property Cover akan dikirim langsung oleh Perusahaan ke pihak Pemohon yang bersangkutan dalam waktu selambat-lambatnya 11 (sebelas) hari kerja setelah tanggal diterimanya dan disetujuinya permohonan asuransi ini oleh Penanggung. 13. Pemohon setuju dan mengakui bahwa isi Persyaratan dan

Ketentuan ini dapat berubah dari waktu ke waktu, dimana perubahan-perubahan tersebut akan diberitahukan secara tertulis kepada Pemohon atau dengan cara pemberitahuan lainnya sebagaimana dianggap layak oleh HSBC.

14. Keabsahan, penafsiran dan pelaksanaan dari Ketentuan dan Persyaratan ini diatur dan tunduk pada hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Segala perselisihan yang timbul dari atau berkenaan dengan Ketentuan dan Persyaratan ini akan diselesaikan sesuai dengan ketentuan Polis Business Property Cover yang bersangkutan. 15. Syarat – Syarat dan Ketentuan Umum ini dibuat dalam

bahasa Inggris dan bahasa Indonesia, dimana apabila terdapat perbedaan antara versi Inggris dengan versi Indonesia, maka yang berlaku adalah teks bahasa Indonesia.

9.

A) The Applicant must maintain saving or current account with HSBC to be used for the debit and/or credit of any fund in respect of Business Property Cover insurance product on monthly and/or annual basis on or before the due date.

B) All HSBC’s charges and transfer charges in respect of the above shall be for the account of the Applicant concerned.

C) Application to participate in Business Property Cover insurance product will only be processed after the premium payment from the Applicant have effectively available in the Company’s account as set out in the application form, whereas claim proposal shall be effective after the proposal, accompanied by all supporting documents deemed necessary are received and approved by the Insurer.

10. Duly completed forms in respect of Business Property Cover insurance product and accompanied by the required supporting documents as well as the evidence of payment or transfer must be surrendered to HSBC during HSBC’s business hours (Mon – Fri, 08.30 – 15.30 WIB). Foreign applicants must also submit copy of ID (Passport) and Temporary Resident Permit.

11. Duly completed forms in respect of Business Property Cover insurance product and accompanied by the required supporting documents received by the Company until 13.00 WIB will be processed by the Company on the same day. Forms received by the Company after 13.00 WIB will be processed by the Company on the next business day.

12. The Business Property Cover Policy document can be delivered directly by the Company to the Applicant concerned during a period at the latest of 11(eleven) business days as from the Company’s receipt and approval to this application form.

13. The Applicant agrees and acknowledges that the content of this Terms and Conditions may change from time to time, the change of which shall be notified in writing to the Applicant by sending a notification to that effect to the Applicant and/or through such other means of notification as deem appropriate by HSBC.

14. The legality, construction, and performance of this Terms and Conditions shall be governed and subject to the laws of the Republic of Indonesia. All disputes arising out of or in relation with this Terms and Conditions will be settled in accordance with the terms of the relevant Business Property Cover Policy. 15. These Terms and Conditions many be made both Indonesian and English language, whereby in the event of inconsistency between English and Indonesian version, the Indonesian language text shall prevail.