Referat Referat
Hemolytic Urem
Hemolytic Uremic Syndrome
ic Syndrome
Disusun oleh: Disusun oleh:
Dian Destriyanah, S.Ked
Dian Destriyanah, S.Ked (04104705307(04104705307))
Pembimbing: Pembimbing:
Dr. H. Ian Effendi, Sp.PD, KGH Dr. H. Ian Effendi, Sp.PD, KGH
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2011
2011
BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.1 Latar Belakang Hemolytic
Hemolytic uremic uremic syndromesyndrome (HUS) adalah sekelompok gangguan(HUS) adalah sekelompok gangguan heterogen dengan gejala klinis yang beragam dan berat. Sindrom ini pertama kali heterogen dengan gejala klinis yang beragam dan berat. Sindrom ini pertama kali dikenalkan oleh Gesser dkk pada tahun 1955 dan merupakan penyebab gagal dikenalkan oleh Gesser dkk pada tahun 1955 dan merupakan penyebab gagal ginjal akut tersering pada anak. Sindrom ini ditandai dengan tiga gejala klinis ginjal akut tersering pada anak. Sindrom ini ditandai dengan tiga gejala klinis yaitu : anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopeni dan gagal ginjal akut. yaitu : anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopeni dan gagal ginjal akut. Pada fase akut merupakan penyakit yang serius dan memerlukan penanganan Pada fase akut merupakan penyakit yang serius dan memerlukan penanganan yang intensif guna mencegah penderita terhindar dari bahaya kematian atau yang intensif guna mencegah penderita terhindar dari bahaya kematian atau kerusakan fungsi ginjal.
kerusakan fungsi ginjal.11
HUS biasanya berhubungan dengan epidemi dan penyakit gastroenteritis HUS biasanya berhubungan dengan epidemi dan penyakit gastroenteritis (GE) diare berdarah yang disebabkan oleh Shigella dysentriae sebagai penghasil (GE) diare berdarah yang disebabkan oleh Shigella dysentriae sebagai penghasil toksin shiga dan E.coli terutama yang tergolong jenis STEC, VTEC atau EHEC toksin shiga dan E.coli terutama yang tergolong jenis STEC, VTEC atau EHEC yang dapat menghasilkan verotoksin atau shiga-like toksin. Di Amerika serikat yang dapat menghasilkan verotoksin atau shiga-like toksin. Di Amerika serikat sendiri, E.coli 0157:H7 adalah penghasil shiga-like toksin yang paling dikenal, sendiri, E.coli 0157:H7 adalah penghasil shiga-like toksin yang paling dikenal, bahkan paling penting sebagai penyebab HUS.
bahkan paling penting sebagai penyebab HUS.22Di negara-negara Asia dan AfrikaDi negara-negara Asia dan Afrika yang masih berkembang, HUS biasanya disebabkan shiga-like toksin yang yang masih berkembang, HUS biasanya disebabkan shiga-like toksin yang dihasilkan
dihasilkan Shigella dysentriaeShigella dysentriae serotype 1.serotype 1.33
Organisme tersebut hidup dalam usus hewan ternak tanpa menimbulkan Organisme tersebut hidup dalam usus hewan ternak tanpa menimbulkan gejala. Penularan antara manusia terjadi secara fekal
gejala. Penularan antara manusia terjadi secara fekal – – oral bila menyantap dagingoral bila menyantap daging yang tidak dimasak, air minum, buah buahan dan sayuran yang terkontaminasi, yang tidak dimasak, air minum, buah buahan dan sayuran yang terkontaminasi, susu yang tidak dipasteurisasi. Dalam saluran cerna
susu yang tidak dipasteurisasi. Dalam saluran cerna toksin bakteri menghancurkantoksin bakteri menghancurkan usus dan menghasilkan diare lendir darah. Toksin dapat menyebar melalui usus dan menghasilkan diare lendir darah. Toksin dapat menyebar melalui pembuluh darah dan menyerang ginjal sehingga menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah dan menyerang ginjal sehingga menyebabkan kerusakan pada glomerulus dan menyebabkan gagal ginjal akut.
glomerulus dan menyebabkan gagal ginjal akut.1,21,2 HUS ditemukan di
HUS ditemukan di banyak negara, HUS dengan diare banyak negara, HUS dengan diare biasanya menyerangbiasanya menyerang anak di bawah usia lima tahun dengan insidensi yang sama pada kedua jenis anak di bawah usia lima tahun dengan insidensi yang sama pada kedua jenis kelamin dan semua ras. Di Argentina, ditemukan kejadian HUS sekitar 30 kasus kelamin dan semua ras. Di Argentina, ditemukan kejadian HUS sekitar 30 kasus per 100.000 anak, sedang di Amerika Serikat berkisar antara 0,3
100.000 anak. Di Kanada rata rata insiden HUS pada anak di bawah usia 5 tahun 100.000 anak. Di Kanada rata rata insiden HUS pada anak di bawah usia 5 tahun adalah 3 per 100.000 anak.
adalah 3 per 100.000 anak.33
Variasi musim dan pengelompokan geografis juga memegang peranan Variasi musim dan pengelompokan geografis juga memegang peranan dalam prevalensi HUS. Prevalensi HUS mencapai puncaknya pada musim panas dalam prevalensi HUS. Prevalensi HUS mencapai puncaknya pada musim panas atau musim gugur. Sedang HUS tanpa diare dapat menyerang anak yang lebih atau musim gugur. Sedang HUS tanpa diare dapat menyerang anak yang lebih besar, tanpa ada hubungan dengan musim atau epidemi diare di
besar, tanpa ada hubungan dengan musim atau epidemi diare di negara tersebut.negara tersebut.3,43,4 Di Indonesia sendiri penyakit gastroenteritis akut dengan diare tanpa atau Di Indonesia sendiri penyakit gastroenteritis akut dengan diare tanpa atau darah merupakan penyakit infeksi yang biasa dijumpai pada anak anak dan darah merupakan penyakit infeksi yang biasa dijumpai pada anak anak dan merupakan masalah penting di m
merupakan masalah penting di masyarakat karena berhubungan dengan kurangnyaasyarakat karena berhubungan dengan kurangnya kebersihan dalam lingkungan dan penyediaan makanan. Sehingga penularan pada kebersihan dalam lingkungan dan penyediaan makanan. Sehingga penularan pada manusia melalui kontak fekal
manusia melalui kontak fekal – – oral mudah terjadi.oral mudah terjadi.
1.2
1.2 Tujuan dan ManfaatTujuan dan Manfaat 1)
1) TujuanTujuan
Untuk mengetahui lebih dalam tentang
Untuk mengetahui lebih dalam tentang Hemolytic ur Hemolytic uremic syndemic syndromerome
2)
2) ManfaatManfaat
Manfaat dari pembuatan referat ini adalah untuk membantu memahami Manfaat dari pembuatan referat ini adalah untuk membantu memahami Hemolytic
BAB II BAB II
HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME
2.1 Definisi
2.1 Definisi Hemolytic Ure Hemolytic Uremic Syndromemic Syndrome Hemolytic
Hemolytic uremic uremic syndromesyndrome adalah salah satu bentuk anemia hemolitik adalah salah satu bentuk anemia hemolitik mikroangiopatik. Sindrom ini pertama kali digunakan Gasser et al pada tahun mikroangiopatik. Sindrom ini pertama kali digunakan Gasser et al pada tahun 1955 untuk mendeksripsikan hubungan antara anemia hemolitik intravaskular 1955 untuk mendeksripsikan hubungan antara anemia hemolitik intravaskular akut dan gagal ginjal pada bayi dan anak-anak. Sindrom ini merupakan akut dan gagal ginjal pada bayi dan anak-anak. Sindrom ini merupakan mikroangiopati renal yang melibatkan arteriole kecil dan kapiler glomerulus, dan mikroangiopati renal yang melibatkan arteriole kecil dan kapiler glomerulus, dan destruksi trombosit yang menyebabkan trombositopenia dalam berbagai derajat. destruksi trombosit yang menyebabkan trombositopenia dalam berbagai derajat.2,52,5
2.2 Etiologi
2.2 Etiologi Hemolytic Uremic Sy Hemolytic Uremic Syndromendrome
Sindrom ini terjadi secara predominan terjadi pada bayi-bayi yang sehat Sindrom ini terjadi secara predominan terjadi pada bayi-bayi yang sehat dan didahului oleh diare berdarah yang disebabkan oleh berbagai serotipe dan didahului oleh diare berdarah yang disebabkan oleh berbagai serotipe Escheric
Escherichia hia colicoli atauatau Shigella dysenteriaeShigella dysenteriae serotype I. Organisme-organismeserotype I. Organisme-organisme tersebut menyediakan kapasitas untuk menghasilkan bentuk yang serupa dengan tersebut menyediakan kapasitas untuk menghasilkan bentuk yang serupa dengan exotoxin, prototipe dari toxin Shiga yang dihasilkan oleh
exotoxin, prototipe dari toxin Shiga yang dihasilkan oleh S. dysenteriaeS. dysenteriae dandan disandikan pada DNA tersebut. Shigalike toxins 1 (SLT-1) dan 2 (SLT-2) disandikan pada DNA tersebut. Shigalike toxins 1 (SLT-1) dan 2 (SLT-2) berhubungan erat dengan exotoxin yang disandikan pada DNA dari bakteriofag berhubungan erat dengan exotoxin yang disandikan pada DNA dari bakteriofag pada beberapa serotipe E.coli, yang paling banyak yaitu serotipe 0157:H7. SLT-1 pada beberapa serotipe E.coli, yang paling banyak yaitu serotipe 0157:H7. SLT-1 bereaksi dengan toksin Shiga secara antigen dan dibedakan dengan satu asam bereaksi dengan toksin Shiga secara antigen dan dibedakan dengan satu asam amino pada subunit A. SLT-2 secara antigen tidak bereaksi dengan SLT- 1 dan amino pada subunit A. SLT-2 secara antigen tidak bereaksi dengan SLT- 1 dan toksin Shiga, dan memperlihatkan sedikit homologi struktur dengan toksin toksin Shiga, dan memperlihatkan sedikit homologi struktur dengan toksin terakhir. Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) dapat menghasilkan SLT-1, SLT-2, terakhir. Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) dapat menghasilkan SLT-1, SLT-2, atau keduanya. EHEC terdapat pada sapi dan biasanya ditularkan melalui daging atau keduanya. EHEC terdapat pada sapi dan biasanya ditularkan melalui daging mentah, susu yang tidak terpasteurisasi, atau makanan dan air
mentah, susu yang tidak terpasteurisasi, atau makanan dan air yang terkontaminasiyang terkontaminasi kotoran sapi.
2.3. Klasifikasi
2.3. Klasifikasi Hemolytic Ure Hemolytic Uremic Syndromemic Syndrome Berdasarkan etiologinya,
Berdasarkan etiologinya, Hemolytic Uremic Hemolytic Uremic SyndromeSyndrome diklasifikasikan ke dalamdiklasifikasikan ke dalam 2 kelompok
2 kelompok 2,72,7:: 1.
1. HUS Klasik (HUS D+)HUS Klasik (HUS D+)
Pada jenis ini terdapat fase prodromal gastroenteritis akut dengan diare Pada jenis ini terdapat fase prodromal gastroenteritis akut dengan diare tanpa atau berdarah. Merupakan bentuk HUS yang paling sering dijumpai tanpa atau berdarah. Merupakan bentuk HUS yang paling sering dijumpai dan hampir 90 % HUS didahului dengan fase prodromal gastroenteritis dan hampir 90 % HUS didahului dengan fase prodromal gastroenteritis akut. HUS D+ berkaitan dengan infeksi Shigella dysentriae yang akut. HUS D+ berkaitan dengan infeksi Shigella dysentriae yang menghasilkan toksin shiga atau E.coli serotype O157:H7 jenis STEC, menghasilkan toksin shiga atau E.coli serotype O157:H7 jenis STEC, VTEC atau EHEC yang menghasilkan verotoksin atau shiga
VTEC atau EHEC yang menghasilkan verotoksin atau shiga – – like toksin.like toksin. Jenis ini biasanya mempunyai prognosis yang cukup baik dengan Jenis ini biasanya mempunyai prognosis yang cukup baik dengan perbaikan fungsi ginjal dan biasanya jarang terjadi relaps.
perbaikan fungsi ginjal dan biasanya jarang terjadi relaps.
2. HUS Atipikal (HUS D-) 2. HUS Atipikal (HUS D-)
Pada jenis ini tidak terdapat fase prodromal gastroenteritis akut dan dapat Pada jenis ini tidak terdapat fase prodromal gastroenteritis akut dan dapat menyerang anak yang lebih besar, jenis ini jarang terjadi dan mempunyai menyerang anak yang lebih besar, jenis ini jarang terjadi dan mempunyai pronosis yang lebih jelek.
pronosis yang lebih jelek. Gambaran
Gambaran D+ D+ HUS HUS D- D- HUSHUS Patogenesis
Patogenesis Shiga-like Shiga-like toxin, toxin, biasanyabiasanya berhubungan dengan
berhubungan dengan E.coli E.coli (0157:H7) dan
(0157:H7) dan ShigellaShigella dysentriae
dysentriae
Infeksi Streptococcus pneumonia Infeksi Streptococcus pneumonia Obat-obatan (siklosporin, Obat-obatan (siklosporin, tacrolimus) tacrolimus) Glomerulopati primer Glomerulopati primer Gejala Gejala prodromal prodromal BAB
BAB cair, cair, disertai disertai darah darah Tidak ada, Tidak ada, dapat dapat berupa berupa gejalagejala pernapasan
pernapasan Morbiditas
Morbiditas Rendah (<5%) Rendah (<5%) Tinggi (>25%)Tinggi (>25%) Penyakit Penyakit ginjal tahap ginjal tahap lanjut lanjut Jarang
Jarang (<10%) (<10%) Sering Sering (>30%)(>30%)
Rekurensi
Rekurensi Jarang Jarang Sering Sering (>50%)(>50%) Tatalaksana
Etiologi HUS : Etiologi HUS :
Etiologi HUS D+ : Etiologi HUS D+ : • Tipikal
• Tipikal : E. Coli O157:H7 (penghasil VT-1, VT-2): E. Coli O157:H7 (penghasil VT-1, VT-2) • Shigella dysentriae (penghasil toksin shiga)
• Shigella dysentriae (penghasil toksin shiga) • Agen infeksi lain penyebab diare (Tabel II) • Agen infeksi lain penyebab diare (Tabel II) • Idiopatik
• Idiopatik
Etiologi HUS D- : Etiologi HUS D- :
• Infeksi Streptokokus pneumoniae • Infeksi Streptokokus pneumoniae • Agen infeksi lain :
• Agen infeksi lain : • Faktor keturunan : • Faktor keturunan : -
- Autosomal Autosomal dominandominan -- Autosomal resesif Autosomal resesif • Kehamilan
• Kehamilan
• Obat : Cyclosporin A, kontrasepsi oral, kemoterapi, mitomycin • Obat : Cyclosporin A, kontrasepsi oral, kemoterapi, mitomycin • Post transplantasi • Post transplantasi • Keganasan • Keganasan • Idiopatik • Idiopatik
Agen infeksi lain : Agen infeksi lain : • Salmonella typhii • Salmonella typhii • Campylobacter jejuni • Campylobacter jejuni • Yersinia sp • Yersinia sp • Pseudomonas sp • Pseudomonas sp
•• Portillo, virus Coxsachie, virus Influenza, virus Epstein Barr, Rota virus,Portillo, virus Coxsachie, virus Influenza, virus Epstein Barr, Rota virus, HIV
HIV
• Aeromonas hydrophila, Microtabiotes • Aeromonas hydrophila, Microtabiotes
2.4 Patologi
2.4 Patologi Hemolytic Uremic Synd Hemolytic Uremic Syndromerome
Lesi utama terdapat pada ginjal, terutama pada glomerulus ginjal, dapat Lesi utama terdapat pada ginjal, terutama pada glomerulus ginjal, dapat sebagian atau seluruhnya. Pada keadaan yang lebih parah, kerusakan dapat sebagian atau seluruhnya. Pada keadaan yang lebih parah, kerusakan dapat menyebar ke pembuluh darah otak, miokardium, dan organ-organ vital lainnya. menyebar ke pembuluh darah otak, miokardium, dan organ-organ vital lainnya. Pada pemeriksaan bedah mayat, ginjal
Pada pemeriksaan bedah mayat, ginjal tampak bengkak dan pucat, dengan tampak bengkak dan pucat, dengan banyak banyak bintik-bintik hemoragik pada
bintik-bintik hemoragik pada permukaannyapermukaannya..88
Gambar 1. Pewarnaan HE :
Gambar 1. Pewarnaan HE : penebalan difus dinding kapiler glomerulus danpenebalan difus dinding kapiler glomerulus dan pembengka
pembengkakan sel endotel. Penumpukan fibrin dan trkan sel endotel. Penumpukan fibrin dan trombus serta sel darah merahombus serta sel darah merah tampak di lumen (anak panah)
tampak di lumen (anak panah)
Gambar 2.
Gambar 2. Pewarnaan PAS : menunjukkPewarnaan PAS : menunjukkan penebalan difus dindan penebalan difus dinding kapilering kapiler glomerulus dan pembengkakan sel
glomerulus dan pembengkakan sel endotelendotel
Pada analisis mikroskopik, terdapat dua pola berbeda meskipun terkadang Pada analisis mikroskopik, terdapat dua pola berbeda meskipun terkadang terjadi “overlapping” pada beberapa kasus. Pola pertama
terjadi “overlapping” pada beberapa kasus. Pola pertama yaitu pola glomerular,yaitu pola glomerular, berlawanan dengan mikroangiopati trombotik arteriolar, berhubungan dengan berlawanan dengan mikroangiopati trombotik arteriolar, berhubungan dengan bentuk klasik HUS pada bayi. Pola yang berbeda terdapat pada anak-anak yang bentuk klasik HUS pada bayi. Pola yang berbeda terdapat pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa, dimana terjadi mikroangiopati arterial dan arteriolar lebih lebih tua dan dewasa, dimana terjadi mikroangiopati arterial dan arteriolar lebih dominan. Pola glomerular memiliki prognosis yang lebih baik dan tahap dominan. Pola glomerular memiliki prognosis yang lebih baik dan tahap pemulihan dapat lebih sempurna, berbeda dengan pola dimana mikroangiopati pemulihan dapat lebih sempurna, berbeda dengan pola dimana mikroangiopati arterial lebih domina
arterial lebih dominan n yang memyang memiliki prognosis yaniliki prognosis yang buruk.g buruk.
Pada kebanyakan glomerulus yang terkena, lesi terdiri dari kongesti dan Pada kebanyakan glomerulus yang terkena, lesi terdiri dari kongesti dan infark dengan trombosis hialin pada kapiler. Pada beberapa kasus, glomerulus infark dengan trombosis hialin pada kapiler. Pada beberapa kasus, glomerulus
yang terkena menunjukkan penebalan dinding kapiler dengan eosinofilik, sedikit yang terkena menunjukkan penebalan dinding kapiler dengan eosinofilik, sedikit materi hialin Schiff-positive asam periodik di antara sel-sel endotel dan membran materi hialin Schiff-positive asam periodik di antara sel-sel endotel dan membran basalis. Hipertrofi dan proliferasi dari sel endotel mesangial juga terlihat. Pada basalis. Hipertrofi dan proliferasi dari sel endotel mesangial juga terlihat. Pada pemeriksaan mikroskopik elektron, tampak kerusakan sel endotel, terutama pada pemeriksaan mikroskopik elektron, tampak kerusakan sel endotel, terutama pada kapiler glomerulus dan arteriole renalis, juga terdapat materi padat elektron kapiler glomerulus dan arteriole renalis, juga terdapat materi padat elektron granular atau fibrin di dalam sel-sel endotel dan di antara sel-sel endotel dan granular atau fibrin di dalam sel-sel endotel dan di antara sel-sel endotel dan membfran basalis. Sejumlah besar platelet juga didapat di dalam kapiler membfran basalis. Sejumlah besar platelet juga didapat di dalam kapiler glomerulus. Pada studi immunofluoresensi didapatkan deposisi fibrin sepanjang glomerulus. Pada studi immunofluoresensi didapatkan deposisi fibrin sepanjang dinding kapiler, di mesangium, di subendotel dari kapiler, dan di dalam sel dinding kapiler, di mesangium, di subendotel dari kapiler, dan di dalam sel endotel. Terlihat juga adanya nekrosis fibrinoid pada dinding arteriole glomerulus endotel. Terlihat juga adanya nekrosis fibrinoid pada dinding arteriole glomerulus afferen dan terkadang arteri interlobaris yang terlibat. Pelepasan dari endotelium afferen dan terkadang arteri interlobaris yang terlibat. Pelepasan dari endotelium dengan akumulasi deposit endotel yang halus terlihat pada mikrosop elektron. dengan akumulasi deposit endotel yang halus terlihat pada mikrosop elektron. Trombosis luminal lebih sering dibandingkan di glomerulus, dimana terjadi Trombosis luminal lebih sering dibandingkan di glomerulus, dimana terjadi formasi aneurisme yang mirip dengan yang terjadi pada TTP, yang secara khas formasi aneurisme yang mirip dengan yang terjadi pada TTP, yang secara khas terdapat pada jalan masuk arteriole ke glomerulus. Nekrosis pada fokus atau terdapat pada jalan masuk arteriole ke glomerulus. Nekrosis pada fokus atau korteks ginjal sering terjadi pada sejumlah kasus yang cukup parah.
korteks ginjal sering terjadi pada sejumlah kasus yang cukup parah.22
2.5 Patofisiologi
2.5 Patofisiologi Hemolytic Uremic Sy Hemolytic Uremic Syndromendrome
Kerusakan sel endotel vaskular merupakan patogenesis utama pada semua Kerusakan sel endotel vaskular merupakan patogenesis utama pada semua bentuk HUS, dimana terjadi juga kerusakan pada sel tubular ginjal. Toksin Shiga bentuk HUS, dimana terjadi juga kerusakan pada sel tubular ginjal. Toksin Shiga yang diproduksi
yang diproduksi Escherich Escherichia coliia coli dandan Shigella dysentriaeShigella dysentriae adalah penyebab umumadalah penyebab umum dari colitis hemoragik dan merupakan salah satu penyebab HUS.
dari colitis hemoragik dan merupakan salah satu penyebab HUS.
Dalam saluran cerna toksin bakteri menghancurkan sel usus dan Dalam saluran cerna toksin bakteri menghancurkan sel usus dan menyebabkan diare lendir darah. Toksin kemudian menyebar melalui pembuluh menyebabkan diare lendir darah. Toksin kemudian menyebar melalui pembuluh darah dan menyerang endotel glomerulus ginjal sehingga terjadi penumpukan darah dan menyerang endotel glomerulus ginjal sehingga terjadi penumpukan fibrin dan trombosit di tempat kerusakan. Kerusakan sel endotel disebabkan oleh fibrin dan trombosit di tempat kerusakan. Kerusakan sel endotel disebabkan oleh proses inflamasi dan non inflamasi. Proses inflamasi ditandai dengan leukositosis proses inflamasi dan non inflamasi. Proses inflamasi ditandai dengan leukositosis yang terjadi pada fase awal penyakit, temuan infiltrasi leukosit yang bersifat yang terjadi pada fase awal penyakit, temuan infiltrasi leukosit yang bersifat sementara pada glomeruli, dan aktivasi neutrofil. Toksin shiga menghasilkan sementara pada glomeruli, dan aktivasi neutrofil. Toksin shiga menghasilkan lipopolisakarida yang mengaktivasi neutrofil yang melepaskan TNF ɑ, IL1, lipopolisakarida yang mengaktivasi neutrofil yang melepaskan TNF ɑ, IL1, elastase, dan radikal bebas. Adhesi leukosit distimulasi oleh Toksin Shiga1
dimana terjadi interaksi antara leukosit dan endotelium in vitro dan meningkatkan dimana terjadi interaksi antara leukosit dan endotelium in vitro dan meningkatkan adhesi leukosit melalui regulasi protein yang bersifat adhesif pada permukaan sel adhesi leukosit melalui regulasi protein yang bersifat adhesif pada permukaan sel endotel.
TNF-endotel. TNF-ɑ atau LPS menyebabkan apoptosis sel endotel yang terpapar toksinɑ atau LPS menyebabkan apoptosis sel endotel yang terpapar toksin Shiga.
Shiga.
Proses non inflamasi terjadi karena peranan faktor-faktor koagulasi. Pada Proses non inflamasi terjadi karena peranan faktor-faktor koagulasi. Pada HUS,studi koagulasi menunjukkan prothrombin dan waktu paruh tromboplastin HUS,studi koagulasi menunjukkan prothrombin dan waktu paruh tromboplastin yang normal, faktor V dan VII dapat normal ataupun meningkat, turnover yang normal, faktor V dan VII dapat normal ataupun meningkat, turnover fibrinogen normal, dan peningkatan produk pecahan fibrin. Trombositopenia fibrinogen normal, dan peningkatan produk pecahan fibrin. Trombositopenia terjadi karena peningkatan penggunaan dan destruksi platelet. Usia platelet terjadi karena peningkatan penggunaan dan destruksi platelet. Usia platelet memendek dan berakhir pada tingkat degranulasi. Aktivasi platelet dapat memendek dan berakhir pada tingkat degranulasi. Aktivasi platelet dapat menurunkan fibrinolisis glomerular lokal melalui produksi PAI-1.
menurunkan fibrinolisis glomerular lokal melalui produksi PAI-1.
Fragmentasi eritrosit disebabkan oleh pelepasan radikal bebas oleh Fragmentasi eritrosit disebabkan oleh pelepasan radikal bebas oleh neutrofil yang memediasi peroksidasi lipid pada membran sel darah merah. neutrofil yang memediasi peroksidasi lipid pada membran sel darah merah. Akibatnya, membran sel darah merah menjadi lebih kaku sehingga saat melewati Akibatnya, membran sel darah merah menjadi lebih kaku sehingga saat melewati kapiler glomerulus yang sempit akan mengakibatkan sel darah merah menjadi kapiler glomerulus yang sempit akan mengakibatkan sel darah merah menjadi lisislisis dan rusak sehingga terjadi anemia hemolitik mikroangiopati dan penurunan laju dan rusak sehingga terjadi anemia hemolitik mikroangiopati dan penurunan laju filtrasi glomerulus serta insufisiensi ginjal.
filtrasi glomerulus serta insufisiensi ginjal.
Gambar 3. Kerusakan ginjal pasien dengan toksin Shiga dari kondisi normal (atas) Gambar 3. Kerusakan ginjal pasien dengan toksin Shiga dari kondisi normal (atas) menjadi HUS(bawah).
RTE, renal tubular epithelium; RBC, red blood cell; TNF, tumor necrosis factor; RTE, renal tubular epithelium; RBC, red blood cell; TNF, tumor necrosis factor; IL-1, interleukin-1; Gb3, globotriaosylceramide; GEC, glomerular endothelial IL-1, interleukin-1; Gb3, globotriaosylceramide; GEC, glomerular endothelial cell; GepC, glomerular epithelial cell; PMN, polymorphonuclear cell; mes cell, cell; GepC, glomerular epithelial cell; PMN, polymorphonuclear cell; mes cell, mesangial cell.
mesangial cell.
Gambar 4. Patofisologi HUS : Gambar 4. Patofisologi HUS :
A.
A. Kapiler glomerulus normal yang dilapisi sel Kapiler glomerulus normal yang dilapisi sel endotelendotel B.
B. Gambaran sel endotel normal yang terdiri dari kutub negatif dan PGI2Gambaran sel endotel normal yang terdiri dari kutub negatif dan PGI2 dalam jumlah normal di endotel sehingga trombosit yang bersirkulasi di dalam jumlah normal di endotel sehingga trombosit yang bersirkulasi di lumen kapiler tidak menempel ke endotel.
lumen kapiler tidak menempel ke endotel. C.
C. Setelah kerusakan endotel terjadi, sel menjadi bengkak dan terjadiSetelah kerusakan endotel terjadi, sel menjadi bengkak dan terjadi kehilangan kutub negatif serta PGI2, menyebabkan penempelan trombosit kehilangan kutub negatif serta PGI2, menyebabkan penempelan trombosit dan fibrin ke dinding endotel serta terjadi pemisahan sel endotel dari dan fibrin ke dinding endotel serta terjadi pemisahan sel endotel dari dinding pembuluh darah
dinding pembuluh darah D.
D. Akibat penyempitan kapiler glomerulus oleh penumpukan fibrin danAkibat penyempitan kapiler glomerulus oleh penumpukan fibrin dan trombus, maka eritrosit yang melewati kapiler menjadi lisis dan rusak dan trombus, maka eritrosit yang melewati kapiler menjadi lisis dan rusak dan terjadi anemia hemolitik mikroangiopati, penurunan laju filtrasi terjadi anemia hemolitik mikroangiopati, penurunan laju filtrasi glomerulus, insufisiensi ginjal dan
Beberapa serotype E. Coli yang berhubungan dengan HUS telah dapat Beberapa serotype E. Coli yang berhubungan dengan HUS telah dapat diidentifikasi. Karmali et al menemukan toksin E. Coli pada 75% pasien diidentifikasi. Karmali et al menemukan toksin E. Coli pada 75% pasien dengan HUS. Toksin dari E.coli ini menyebabkan kematian terhadap sel Vero dengan HUS. Toksin dari E.coli ini menyebabkan kematian terhadap sel Vero yaitu sel epitel ginjal monyet hijau sehingga kemudian dinamai sebagai yaitu sel epitel ginjal monyet hijau sehingga kemudian dinamai sebagai verotoksin. Salah satu dari verotoksin ini (VT-1) secara struktural identik verotoksin. Salah satu dari verotoksin ini (VT-1) secara struktural identik dengan toksin shiga yang dihasilkan oleh Shigella dysentriae dan jenis toksin dengan toksin shiga yang dihasilkan oleh Shigella dysentriae dan jenis toksin lain VT-2 mempunyai 55% - 60% asam amino yang mirip dengan toksin lain VT-2 mempunyai 55% - 60% asam amino yang mirip dengan toksin shiga. Verotoksin yang dihasilkan oleh E.coli O157:H7 juga menyebabkan shiga. Verotoksin yang dihasilkan oleh E.coli O157:H7 juga menyebabkan diare berdarah.
diare berdarah.
Verotoksin terdiri dari sub unit sentral (A) dan lima sub unit perifer (B). Verotoksin terdiri dari sub unit sentral (A) dan lima sub unit perifer (B). Sub unit perifer (B) membawa reseptor glikoprotein permukaan sel. Ketika Sub unit perifer (B) membawa reseptor glikoprotein permukaan sel. Ketika verotoksin berikatan dengan permukaan sel, terbentuk endositosis dan subunit verotoksin berikatan dengan permukaan sel, terbentuk endositosis dan subunit sentral (A) dilepaskan ke dalam sitosol, yang kemudian larut dalam bentuk sentral (A) dilepaskan ke dalam sitosol, yang kemudian larut dalam bentuk fragmen (A1). Sub unit A1 berikatan dengan ribosom 60S, menghambat fragmen (A1). Sub unit A1 berikatan dengan ribosom 60S, menghambat transkripsi RNA sehingga menyebabkan kematian sel.(Gambar 2).
Gambar 5. Verotoksin sub unit
Gambar 5. Verotoksin sub unit B melekat di permukaan sel dan verotoksinB melekat di permukaan sel dan verotoksin masuk ke dalam sel melalui endositosis . Sub unit A kemudian dilepaskan masuk ke dalam sel melalui endositosis . Sub unit A kemudian dilepaskan ke dalam sel dan terpecah menjadi fragmen A1. Sub unit A1 berikatan ke dalam sel dan terpecah menjadi fragmen A1. Sub unit A1 berikatan dengan ribosom 28S menghambat transkripsi RNA dan mengganggu dengan ribosom 28S menghambat transkripsi RNA dan mengganggu pembentukan sintesis protein menyebabkan kematian sel.
pembentukan sintesis protein menyebabkan kematian sel.44
Berdasarkan patofisologi ini, hipotesis perkembangan HUS klasik Berdasarkan patofisologi ini, hipotesis perkembangan HUS klasik dapat disusun sebagai berikut :
dapat disusun sebagai berikut :
1. Infeksi verotoksin dari E. Coli/S. dysentriae menghasilkan diare 1. Infeksi verotoksin dari E. Coli/S. dysentriae menghasilkan diare berdarah
berdarah
2. Penyebaran toksin melalui pembuluh darah dan perlekatan verotoksin 2. Penyebaran toksin melalui pembuluh darah dan perlekatan verotoksin ke endotel sel glomerulus
3. Pembentukan endositosis dan pelepasan fragmen sub unit sentral dari 3. Pembentukan endositosis dan pelepasan fragmen sub unit sentral dari verotoksin mengakibatkan gangguan sintesis protein sehingga verotoksin mengakibatkan gangguan sintesis protein sehingga menyebabk
menyebabkan kematian an kematian dan kerusakan sel dan kerusakan sel endotelendotel
4. Penempelan fibrin dan mikrotrombus ke sel endotel yang rusak 4. Penempelan fibrin dan mikrotrombus ke sel endotel yang rusak menghasilkan koagulasi intravaskular lokal dan mikroangiopati
menghasilkan koagulasi intravaskular lokal dan mikroangiopati
5. Penyempitan kapiler glomerulus oleh trombus dan fibrin menyebabkan 5. Penyempitan kapiler glomerulus oleh trombus dan fibrin menyebabkan lisis dan kerusakan sel darah merah yang melewati kapiler. Sehingga lisis dan kerusakan sel darah merah yang melewati kapiler. Sehingga menyebabkan anemia hemolitik mikroangiopati, penurunan laju filtrasi menyebabkan anemia hemolitik mikroangiopati, penurunan laju filtrasi glomerulus dan insufisiensi renal.
glomerulus dan insufisiensi renal.
2.6 Manifestasi Klinis
2.6 Manifestasi Klinis Hemolytic Uremic S Hemolytic Uremic Syndromeyndrome
Bentuk klasik HUS pada bayi atau anak biasanya didahului oleh masa Bentuk klasik HUS pada bayi atau anak biasanya didahului oleh masa prodromal muntah dan diare, dengan atau tanpa darah. Biasanya dapat disertai prodromal muntah dan diare, dengan atau tanpa darah. Biasanya dapat disertai nyeri abdomen atau kram hebat sehingga sering didiagnosis sebagai kolitis atau nyeri abdomen atau kram hebat sehingga sering didiagnosis sebagai kolitis atau kegawatan abdomen. Fase prodromal biasanya berlangsung 4 sampai 15 hari kegawatan abdomen. Fase prodromal biasanya berlangsung 4 sampai 15 hari dengan rata rata 7 hari, kemudian muncul trias HUS.
dengan rata rata 7 hari, kemudian muncul trias HUS.2,92,9
Ketika gejala HUS muncul, penderita tampak pucat, ikterik, kadang dapat Ketika gejala HUS muncul, penderita tampak pucat, ikterik, kadang dapat timbul kejang atau penurunan kesadaran. Namun manifestasi neurologik lbih timbul kejang atau penurunan kesadaran. Namun manifestasi neurologik lbih sering terjadi pada TTP. Edema, oligouria, hipertensi, kongesti vaskular dapat sering terjadi pada TTP. Edema, oligouria, hipertensi, kongesti vaskular dapat dijumpai oleh karena beratnya proses penyakit atau kelebihan cairan akibat dijumpai oleh karena beratnya proses penyakit atau kelebihan cairan akibat kurangnya pengawasan terhadap balans cairan sedang anak biasanya menderita kurangnya pengawasan terhadap balans cairan sedang anak biasanya menderita oligouria.
oligouria.2,92,9
Hepar dan limpa dapat teraba membesar. Pada kulit dapat dijumpai Hepar dan limpa dapat teraba membesar. Pada kulit dapat dijumpai petekiae dan purpura. Perdarahan kulit berupa hematom dan ekimosis sering juga petekiae dan purpura. Perdarahan kulit berupa hematom dan ekimosis sering juga dijumpai di tempat bekas suntikan. Tekanan darah yang meningkat juga didapat dijumpai di tempat bekas suntikan. Tekanan darah yang meningkat juga didapat pada sekitar separuh pasien yang membantu membedakan sindrom ini dari pada sekitar separuh pasien yang membantu membedakan sindrom ini dari penyebab gagal ginjal lainnya yang berhubungan dengan diare, seperti dehidrasi penyebab gagal ginjal lainnya yang berhubungan dengan diare, seperti dehidrasi dan renal vein thrombosis.
dan renal vein thrombosis.33
Hemolisis dengan fragmentasi sel darah merah ditemukan pada pasien Hemolisis dengan fragmentasi sel darah merah ditemukan pada pasien HUS, pemeriksaan darah tepi perlu dilakukan untuk melihat adanya proses HUS, pemeriksaan darah tepi perlu dilakukan untuk melihat adanya proses mikroangiopati. Gambaran darah tepi pada pasien dengan HUS dijumpai mikroangiopati. Gambaran darah tepi pada pasien dengan HUS dijumpai
schystocytes, sel helmet dan sel burr. Hemolisis dapat cepat terjadi ditandai oleh schystocytes, sel helmet dan sel burr. Hemolisis dapat cepat terjadi ditandai oleh menurunnya kadar hemoglobin dan hematokrit secara drastis. Trombositopenia menurunnya kadar hemoglobin dan hematokrit secara drastis. Trombositopenia dibawah 40.000/mm3 biasanya berlangsung sekitar 7
dibawah 40.000/mm3 biasanya berlangsung sekitar 7 – – 14 hari disusul dengan14 hari disusul dengan munculnya gejala klinis berupa petekiae, purpura dan hematom di tempat bekas munculnya gejala klinis berupa petekiae, purpura dan hematom di tempat bekas suntikan. Meningkatnya nilai trombosit menunjukkan pemulihan proses suntikan. Meningkatnya nilai trombosit menunjukkan pemulihan proses mikroangiopati.
mikroangiopati.2,32,3
Gagal ginjal akut dengan peningkatan serum urea nitrogen dan kreatinin Gagal ginjal akut dengan peningkatan serum urea nitrogen dan kreatinin serta penurunan jumlah urin muncul seiring dengan terjadinya proses hemolisis serta penurunan jumlah urin muncul seiring dengan terjadinya proses hemolisis dan anemia, derajat insufisiensi ginjal bervariasi secara luas. Penyulit yang dan anemia, derajat insufisiensi ginjal bervariasi secara luas. Penyulit yang berhubungan dengan gagal ginjal akut adalah gangguan elektrolit, hipertensi, berhubungan dengan gagal ginjal akut adalah gangguan elektrolit, hipertensi, edema, kongesti vaskular, asidosis metabolik dan hiperurisemia. edema, kongesti vaskular, asidosis metabolik dan hiperurisemia. Gangguan sistem saraf pusat dapat terjadi berupa iritabilitas, letargi, kejang atau Gangguan sistem saraf pusat dapat terjadi berupa iritabilitas, letargi, kejang atau koma. Keterlibatan SSP disebabkan proses multifaktorial dan berhubungan koma. Keterlibatan SSP disebabkan proses multifaktorial dan berhubungan dengan mikroangiopati yang terjadi di pembuluh darah otak. Dimana terjadi dengan mikroangiopati yang terjadi di pembuluh darah otak. Dimana terjadi pembentukan fibrin dan mikrotrombus yang menyebabkan iskemi serebral. pembentukan fibrin dan mikrotrombus yang menyebabkan iskemi serebral. Keterlibatan SSP lebih sering terjadi pada Atipikal HUS (HUS D- ).
Keterlibatan SSP lebih sering terjadi pada Atipikal HUS (HUS D- ).
Gejala klinis HUS Gejala klinis HUS Masa prodromal diare Masa prodromal diare • Antara 4 –
• Antara 4 – 15 hari15 hari
• Dengan atau tanpa darah • Dengan atau tanpa darah • Dapat
• Dapat disertai nyeri perutdisertai nyeri perut
Anemia Anemia
• Muncul setelah fase prodromal diare mulai hilang • Muncul setelah fase prodromal diare mulai hilang
• Berhubungan dengan penurunan hematokrit dan trombosit • Berhubungan dengan penurunan hematokrit dan trombosit
Insufisiensi renal Insufisiensi renal
• Oligouria dapat muncul selama 4 –
• Oligouria dapat muncul selama 4 – 12 hari12 hari
• Sering terjadi edema, hipertensi dan edema pulmo bila
• Sering terjadi edema, hipertensi dan edema pulmo bila balans cairan tidak balans cairan tidak dilakukan
Pemulihan Pemulihan
• Peningkatan angka trombosit • Peningkatan angka trombosit • Peningkatan urin output • Peningkatan urin output • Peningkatan hematokrit • Peningkatan hematokrit
2.7 Temuan Laboratorium
2.7 Temuan Laboratorium Hemolytic Uremic Sy Hemolytic Uremic Syndromendrome
Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan kadar hemoglobin menurun Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan kadar hemoglobin menurun berkisar antara 3 -10 gram% dan terdapat gambaran anemia hemolitik berkisar antara 3 -10 gram% dan terdapat gambaran anemia hemolitik mikroangiopati (Coombs test negatif), Gambaran apusan darah tepi menunjukkan mikroangiopati (Coombs test negatif), Gambaran apusan darah tepi menunjukkan bentuk abnormal dari sel eritrosit berupa schystocytes, fragmentosit, sel topi, tear bentuk abnormal dari sel eritrosit berupa schystocytes, fragmentosit, sel topi, tear drops, burr sel (Gambar 6). Jumlah leukosit dapat meningkat sampai 20.000/ drops, burr sel (Gambar 6). Jumlah leukosit dapat meningkat sampai 20.000/ mm3. Jumlah retikulosit dapat normal atau meningkat, jumlah trombosit menurun mm3. Jumlah retikulosit dapat normal atau meningkat, jumlah trombosit menurun berkisar antara 20.000
berkisar antara 20.000 – – 100.000/ mm3. Pada beberapa pasien nilai PT / PTT100.000/ mm3. Pada beberapa pasien nilai PT / PTT biasanya normal dan terdapat peningkatan FDP.
biasanya normal dan terdapat peningkatan FDP.4,64,6
Gambar 6. Gambaran darah tepi terdapat: schystocytes / sel
Gambar 6. Gambaran darah tepi terdapat: schystocytes / sel helmet danhelmet dan trombositopeni
trombositopeni
Kadar elektrolit bervariasi, biasanya kadar kalium rendah oleh karena adanya Kadar elektrolit bervariasi, biasanya kadar kalium rendah oleh karena adanya kehilangan melalui gastrointestinal yang mengikuti prodromal diare. Tetapi bisa kehilangan melalui gastrointestinal yang mengikuti prodromal diare. Tetapi bisa juga meningkat
juga meningkat oleh karena oleh karena adanya penurunan adanya penurunan laju laju filtrasi filtrasi glomerulus dan glomerulus dan gejalagejala gagal ginjal akut. Kadar natrium, kalsium, bikarbonat dan albumin serum dapat gagal ginjal akut. Kadar natrium, kalsium, bikarbonat dan albumin serum dapat rendah. Kadar trigliserida, kolesterol dan fosfolipid dapat meningkat, tetapi rendah. Kadar trigliserida, kolesterol dan fosfolipid dapat meningkat, tetapi patogenesisnya belum diketahui. Kelainan kimia darah yang sering dijumpai patogenesisnya belum diketahui. Kelainan kimia darah yang sering dijumpai adalah peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum. Peningkatan kedua kadar adalah peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum. Peningkatan kedua kadar
ini dapat dimungkinkan oleh adanya gagal ginjal akut intrinsik atau hipovolemi ini dapat dimungkinkan oleh adanya gagal ginjal akut intrinsik atau hipovolemi yang mengikuti prodromal diare.
yang mengikuti prodromal diare.77
Pada pemeriksaan urin dijumpai oligouria, hematuria dan proteinuria Pada pemeriksaan urin dijumpai oligouria, hematuria dan proteinuria ringan sampai sedang. Secara mikroskopis urin dijumpai adanya dismorfik sel ringan sampai sedang. Secara mikroskopis urin dijumpai adanya dismorfik sel darah merah dan adanya cast (seluler, granular, hyaline).
darah merah dan adanya cast (seluler, granular, hyaline).
Kultur feses perlu dilakukan pada setiap penderita dengan diare berdarah Kultur feses perlu dilakukan pada setiap penderita dengan diare berdarah untuk mencari penyebabnya. Biasanya kultur untuk E.coli
untuk mencari penyebabnya. Biasanya kultur untuk E.coli O157:H7 ditumbuhkanO157:H7 ditumbuhkan dalam media agar Mac Conkey Sorbitol.
dalam media agar Mac Conkey Sorbitol.
Anak-anak dengan diare HUS klasik dan dewasa dengan HUS terkait obat Anak-anak dengan diare HUS klasik dan dewasa dengan HUS terkait obat memilki multimer faktor von Willebrand (ULVWF) besar yang tidak biasa dalam memilki multimer faktor von Willebrand (ULVWF) besar yang tidak biasa dalam plasma. Hal ini dapat disebabkan adanya pelepasan dari sel endotel yang rusak plasma. Hal ini dapat disebabkan adanya pelepasan dari sel endotel yang rusak atau terstimulasi dalam jumlah yang melebihi kapasitas sistem reduktase ULVWF atau terstimulasi dalam jumlah yang melebihi kapasitas sistem reduktase ULVWF plasma, dimana secara normal menngurangi ukuran ULVWF menjadi multimer plasma, dimana secara normal menngurangi ukuran ULVWF menjadi multimer VWF yang biasa. Sebagai tambahan, penurunan relatif dari multimer ULVWF VWF yang biasa. Sebagai tambahan, penurunan relatif dari multimer ULVWF terjadi saat hitung trombosit rendah yang dapat disebabkan adanya ex vivo terjadi saat hitung trombosit rendah yang dapat disebabkan adanya ex vivo proteolysis. Platelet activating factor (PAF) juga dilepaskan oleh sel endotel yang proteolysis. Platelet activating factor (PAF) juga dilepaskan oleh sel endotel yang terkena, ditemukan dalam jumlah yang meningkat pada urine penderita serangan terkena, ditemukan dalam jumlah yang meningkat pada urine penderita serangan HUS akut, sedangkan prostaglandin I2 yang seharusnya menekan aggregasi HUS akut, sedangkan prostaglandin I2 yang seharusnya menekan aggregasi platelet malah menurun.
platelet malah menurun.22
Pemeriksaan Laboratorium HUS Pemeriksaan Laboratorium HUS Hematologi
Hematologi
• Trombositopenia • Trombositopenia
• Anemia hemolitik (coombs test negatif) • Anemia hemolitik (coombs test negatif) • Leukosit
• Leukosit (PMN) meningkat(PMN) meningkat
•• Retikulosit normal atau Retikulosit normal atau meningkatmeningkat • PT/PPT
• PT/PPT dapat memanjangdapat memanjang
•• FDP (fibrinogen degradation product) biasanya FDP (fibrinogen degradation product) biasanya menurunmenurun Faktor V, VIII, dan
Faktor V, VIII, dan fibrinogen plasma dapat normal atau meningkatfibrinogen plasma dapat normal atau meningkat Plasminogen-ac
Plasminogen-activator inhibitor tivator inhibitor (PAI) dapat meningkat(PAI) dapat meningkat Fibronectin plasma dapat menurun atau
Antithrombin III menurun Antithrombin III menurun
Kimia darah Kimia darah • Peningkatan BUN • Peningkatan BUN • Peningkatan creatinin • Peningkatan creatinin
• Hipokalemi, Hiponatremi, Hiperurisemia • Hipokalemi, Hiponatremi, Hiperurisemia • Penurunan serum protein
• Penurunan serum protein • Peningkatan fungsi hati • Peningkatan fungsi hati • Peningkatan asam urat • Peningkatan asam urat
Urine Urine
• Proteinuria • Proteinuria
•• Hemoglobinuria dan hemosiderinuriaHemoglobinuria dan hemosiderinuria • Leukosit esterase positif
• Leukosit esterase positif • Bilirubin positif
• Bilirubin positif
• Dijumpai cast atau granul • Dijumpai cast atau granul
2.8 Tatalaksana
2.8 Tatalaksana Hemolytic Ure Hemolytic Uremic Syndromemic Syndrome
n
n __tt iidd UUTTFF--88 22
1 1
Keberhasilan pengelolaan
Keberhasilan pengelolaan hemolytic-uremic syndromehemolytic-uremic syndrome (HUS)(HUS) dimulai dengan pengenalan awal dari penyakit dan dukungan perawatan. dimulai dengan pengenalan awal dari penyakit dan dukungan perawatan. Manajemen mencakup kontrol yang baik dari hidrasi, kelainan elektrolit, Manajemen mencakup kontrol yang baik dari hidrasi, kelainan elektrolit, hipertensi, dan anemia. Langkah-langkah perawatan suportif berlaku untuk hipertensi, dan anemia. Langkah-langkah perawatan suportif berlaku untuk sindrom hemolitik uremik terkait diare (D + HUS) dan sindrom hemolitik uremik sindrom hemolitik uremik terkait diare (D + HUS) dan sindrom hemolitik uremik non-diare (D-HUS).
non-diare (D-HUS).
1. Terapi cairan 1. Terapi cairan
-- Hidrasi awal dan cukup Hidrasi awal dan cukup dengan garam isotonik intravena dikaitkan dengandengan garam isotonik intravena dikaitkan dengan risiko lebih rendah terhadap progresivitas oligoanuric
risiko lebih rendah terhadap progresivitas oligoanuric hemolytic-uremichemolytic-uremic syndrome
dengan
dengan hemolytic-uremic syndromehemolytic-uremic syndrome masih kurang, namun, berdasarkanmasih kurang, namun, berdasarkan data di atas, penulis merekomendasikan pemberian garam isotonik data di atas, penulis merekomendasikan pemberian garam isotonik intravena untuk mempertahankan keadaan euvolemic pada pasien dengan intravena untuk mempertahankan keadaan euvolemic pada pasien dengan hemolytic-uremic syndrome
hemolytic-uremic syndrome
-- Memonitor status hidrasi secara ketat dan sering. Ini mencakupMemonitor status hidrasi secara ketat dan sering. Ini mencakup pengukuran serial terhadap berat badan, asupan cairan dan output, denyut pengukuran serial terhadap berat badan, asupan cairan dan output, denyut jantung,
jantung, dan dan tekanan tekanan darah. darah. Fungsi Fungsi ginjal ginjal dapat dapat turun turun secara secara cepat,cepat, sehingga hasil tes laboratorium yang diperoleh di pagi hari mungkin tidak sehingga hasil tes laboratorium yang diperoleh di pagi hari mungkin tidak mencerminkan fungsi ginjal pasien atau status elektrolit di kemudian hari. mencerminkan fungsi ginjal pasien atau status elektrolit di kemudian hari. Pasien dapat mengalami kelebihan cairan atau hiperkalemia jika tidak Pasien dapat mengalami kelebihan cairan atau hiperkalemia jika tidak dikelola dengan hati-hati.
dikelola dengan hati-hati.
-- Memantau elektrolit. Tes kadar elektrolit mungkin perlu dilakukan seringMemantau elektrolit. Tes kadar elektrolit mungkin perlu dilakukan sering pada tahap awal penyakit atau saat dialisis. Pada fungsi ginjal stabil, pada tahap awal penyakit atau saat dialisis. Pada fungsi ginjal stabil, pengujian dapat dilakukan setiap hari.
pengujian dapat dilakukan setiap hari.
-- Gunakan cairan bebas potasium sampai fungsi ginjal telah stabil.Gunakan cairan bebas potasium sampai fungsi ginjal telah stabil. Hipokalemia ringan ditoleransi dan lebih baik daripada hiperkalemia. Hipokalemia ringan ditoleransi dan lebih baik daripada hiperkalemia. Atasi hipokalemia berat atau simptomaik dengan penggantian kalium Atasi hipokalemia berat atau simptomaik dengan penggantian kalium secara hati-hati.
secara hati-hati.
-- Setelah defisit cairan teratasi, tetap pantau asupan cairanSetelah defisit cairan teratasi, tetap pantau asupan cairan
2.
2. Pengelolaan Pengelolaan gagal ggagal ginjal akutinjal akut
-- Sekitar 50% pasien dengan D +Sekitar 50% pasien dengan D + hemolytic-uremic syndromehemolytic-uremic syndrome memerlukanmemerlukan dialisis. Pertimbangkan dialisis dini jika pasien mengalami overload dialisis. Pertimbangkan dialisis dini jika pasien mengalami overload cairan, hiperkalemia, asidosis, hiponatremia, atau oligoanuria yang tidak cairan, hiperkalemia, asidosis, hiponatremia, atau oligoanuria yang tidak responsif terhadap diuretik.
responsif terhadap diuretik.
-- Setiap jenis dialisis atau teknik terkait (misalnya, hemofiltration) dapatSetiap jenis dialisis atau teknik terkait (misalnya, hemofiltration) dapat digunakan, tergantung pada ketersediaan lokal dan faktor-faktor individu digunakan, tergantung pada ketersediaan lokal dan faktor-faktor individu pasien. Teknik yang sesuai meliputi dialisis peritoneal, hemodialisis, atau pasien. Teknik yang sesuai meliputi dialisis peritoneal, hemodialisis, atau terapi penggantian ginjal (continous renal
-- Dialisis peritoneal banyak digunakan untuk pasien anak. DialisisDialisis peritoneal banyak digunakan untuk pasien anak. Dialisis peritoneal biasanya ditoleransi dengan baik, dan secara teknis lebih peritoneal biasanya ditoleransi dengan baik, dan secara teknis lebih mudah, terutama pada bayi kecil.
mudah, terutama pada bayi kecil.
-- Hemodialisis juga cocok untuk anak-anak. Hemodialisis mungkin lebihHemodialisis juga cocok untuk anak-anak. Hemodialisis mungkin lebih disukai pada pasien dengan nyeri perut yang berat.
disukai pada pasien dengan nyeri perut yang berat.
-- Nyeri perut sulit menilai pada pasien dengan kateter peritoneal baru. NyeriNyeri perut sulit menilai pada pasien dengan kateter peritoneal baru. Nyeri bisa disebabkan komplikasi terkait kateter, peritonitis terkait dialisis, atau bisa disebabkan komplikasi terkait kateter, peritonitis terkait dialisis, atau komplikasi
komplikasi hemolytic-uremic syndromehemolytic-uremic syndrome seperti perforasi usus.seperti perforasi usus.
-- CRRT mungkin lebih dipilih untuk pasien dengan hemodinamik tidak CRRT mungkin lebih dipilih untuk pasien dengan hemodinamik tidak stabil. CRRT memungkinkan kontrol yang sangat tepat status volume.
stabil. CRRT memungkinkan kontrol yang sangat tepat status volume. -- Bukti-bukti dari pasien sakit kritis menunjukkan bahwa overload volumeBukti-bukti dari pasien sakit kritis menunjukkan bahwa overload volume
merupakan penyumbang utama terhadap morbiditas dan mortalitas. merupakan penyumbang utama terhadap morbiditas dan mortalitas.11,1211,12 Dialisis dimulai saat pasien mulai
Dialisis dimulai saat pasien mulai mengalami keadaan overload cairan.mengalami keadaan overload cairan. -- Dialisis tidak mengubah perjalanan penyakit, hanya mendukung pasienDialisis tidak mengubah perjalanan penyakit, hanya mendukung pasien
sementara menunggu resolusi penyakit. Dialisis dini sebagai tindakan sementara menunggu resolusi penyakit. Dialisis dini sebagai tindakan preventif atau terapeutik tidak dibenarkan. Data saat ini tidak mendukung preventif atau terapeutik tidak dibenarkan. Data saat ini tidak mendukung teori sebelumnya bahwa dialisis peritoneal dapat meningkatkan hasil teori sebelumnya bahwa dialisis peritoneal dapat meningkatkan hasil dengan menghilangkan plasminogen aktivator tipe inhibitor-1 (PAI-1). dengan menghilangkan plasminogen aktivator tipe inhibitor-1 (PAI-1). Namun, beberapa studi awal mendukung penggunaan dialisis bila ada Namun, beberapa studi awal mendukung penggunaan dialisis bila ada indikasi untuk mengoptimalkan cairan, elektrolit atau status gizi.
indikasi untuk mengoptimalkan cairan, elektrolit atau status gizi.
-- Pasien yang memerlukan dialisis biasanya perlu 5-7 hari terapi, meskipunPasien yang memerlukan dialisis biasanya perlu 5-7 hari terapi, meskipun angka ini bervariasi secara luas.
angka ini bervariasi secara luas.
3. Manajemen kelainan
3. Manajemen kelainan hematologihematologi
-- Kebanyakan pasien denganKebanyakan pasien dengan hemolytic-uremic syndromehemolytic-uremic syndrome -memerlukan-memerlukan transfusi PRC. PRC dapat diberikan untuk anemia simtomatik (misalnya, transfusi PRC. PRC dapat diberikan untuk anemia simtomatik (misalnya, takikardia, perubahan ortostatik pada tekanan darah atau denyut jantung, takikardia, perubahan ortostatik pada tekanan darah atau denyut jantung, gagal jantung kongestif) atau jika hematokrit jatuh dengan cepat. Para gagal jantung kongestif) atau jika hematokrit jatuh dengan cepat. Para penulis menyarankan untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 7 g / dL, penulis menyarankan untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 7 g / dL, atau jumlah terendah yang dibutuhkan untuk mencegah anemia atau jumlah terendah yang dibutuhkan untuk mencegah anemia simtomatik. Mempertahankan keadaa
tetap dalam viskositas yang rendah secara teoritis membantu mencegah tetap dalam viskositas yang rendah secara teoritis membantu mencegah pembentukan trombus lebih lanjut.
pembentukan trombus lebih lanjut.
-- Transfusi trombosit diperlukan jika pasien mengalami perdarahan aktif.Transfusi trombosit diperlukan jika pasien mengalami perdarahan aktif. Indikasi lain untuk transfusi trombosit tetap kontroversial. Kebanyakan Indikasi lain untuk transfusi trombosit tetap kontroversial. Kebanyakan dokter mencoba untuk menghindari transfusi trombosit karena dapat dokter mencoba untuk menghindari transfusi trombosit karena dapat menyebabkan agregasi platelet dan pembentukan trombus, memperburuk menyebabkan agregasi platelet dan pembentukan trombus, memperburuk penyakit. Ambang batas umum digunakan adalah dengan transfusi yang penyakit. Ambang batas umum digunakan adalah dengan transfusi yang diperlukan untuk mempertahankan jumlah trombosit dekat 20.000 / mcL. diperlukan untuk mempertahankan jumlah trombosit dekat 20.000 / mcL. Trombosit juga dapat diberikan sebelum prosedur bedah atau penempatan Trombosit juga dapat diberikan sebelum prosedur bedah atau penempatan kateter.
kateter.
4. Pengelolaan hipertensi 4. Pengelolaan hipertensi
-- Berbagai macam obat antihipertensi tersedia, dan pengobatan harusBerbagai macam obat antihipertensi tersedia, dan pengobatan harus disesuaikan dengan keadaan pasien.
disesuaikan dengan keadaan pasien.
-- Calcium channel blocker seperti amlodipine atau isradipine banyak Calcium channel blocker seperti amlodipine atau isradipine banyak digunakan di pediatri.
digunakan di pediatri.
-- ACE inhibitor sangat efektif namun harus digunakan dengan hati-hati padaACE inhibitor sangat efektif namun harus digunakan dengan hati-hati pada individu dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) atau dengan individu dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) atau dengan hiperkalemia
hiperkalemia
5. Dukungan gizi 5. Dukungan gizi
-- MenyediakaMenyediakan protein n protein yang cukup dan asupan energi enteral atau parenteralyang cukup dan asupan energi enteral atau parenteral adalah penting untuk mencegah katabolisme dan memajukan adalah penting untuk mencegah katabolisme dan memajukan penyembuhan.
penyembuhan.
-- Pasien mungkin memerlukan pemberian nutrisi intravena akibat diarePasien mungkin memerlukan pemberian nutrisi intravena akibat diare berkepanjang
berkepanjangan, radang usus, sakit an, radang usus, sakit perut, ileus usus, atau perut, ileus usus, atau anoreksia.anoreksia.
-- Pasien yang menerima CRRT mungkin memerlukan tambahan nutrisiPasien yang menerima CRRT mungkin memerlukan tambahan nutrisi karena pengeluaran asam amino oleh CRRT.
karena pengeluaran asam amino oleh CRRT.1313 Pasien yang menerimaPasien yang menerima hiperalimentasi
hiperalimentasi dengan dengan CRRT CRRT memerlukan memerlukan protein protein 3-4. g 3-4. g / kgB/ kgBB.B. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
6.
6. Manajemen Manajemen nyerinyeri
-- D D ++ hemolytic-uremic syndromehemolytic-uremic syndrome menyebabkan kolitis yang intens yangmenyebabkan kolitis yang intens yang dapat sangat menyakitkan. Nyeri perut dapat menyerupai akut abdomen. dapat sangat menyakitkan. Nyeri perut dapat menyerupai akut abdomen. Nyeri berat atau perubahan akut nyeri harus dievaluasi sebagai darurat Nyeri berat atau perubahan akut nyeri harus dievaluasi sebagai darurat bedah.
bedah.
Acetaminophen dapat digunakan. Acetaminophen dapat digunakan.
-- Hindari obat anti-inflammatory drugs (NSAID) karena bersifatHindari obat anti-inflammatory drugs (NSAID) karena bersifat nefrotoksik, yang sangat berisiko.
nefrotoksik, yang sangat berisiko.
--Banyak pasien memerlukan obat-obatan opioid. Observasi tindakan Banyak pasien memerlukan obat-obatan opioid. Observasi tindakan pencegahan khusus bila menggunakan opioid pada pasien dengan pencegahan khusus bila menggunakan opioid pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau gagal. Mulailah dengan dosis rendah, titrasi untuk insufisiensi ginjal atau gagal. Mulailah dengan dosis rendah, titrasi untuk efek, dan amati dengan hati-hati untuk t
efek, dan amati dengan hati-hati untuk tanda-tanda toksisitas.anda-tanda toksisitas.1313
o
o Fentanil tidak memiliki metabolit aktif dan merupakan pilihanFentanil tidak memiliki metabolit aktif dan merupakan pilihan
yang sangat baik untuk pasien dengan disfungsi ginjal. Fentail yang sangat baik untuk pasien dengan disfungsi ginjal. Fentail memiliki onset yang cepat dengan durasi relatif singkat.
memiliki onset yang cepat dengan durasi relatif singkat.
o
o Hydromorphone memiliki metabolit aktif tetapi tidak secaraHydromorphone memiliki metabolit aktif tetapi tidak secara
konsisten menimbulkan gejala pada gangguan ginjal. Kebanyakan konsisten menimbulkan gejala pada gangguan ginjal. Kebanyakan penulis menganggap hydromorphone relatif aman pada pasien penulis menganggap hydromorphone relatif aman pada pasien ginjal, dengan pemantauan hati-hati untuk efek samping, paling ginjal, dengan pemantauan hati-hati untuk efek samping, paling sering neuro-eksitasi.
sering neuro-eksitasi.
o
o Metadon memiliki metabolit yang diekskresi terutama melaluiMetadon memiliki metabolit yang diekskresi terutama melalui
tinja. Methadone adalah analgesik
tinja. Methadone adalah analgesik yang baik pada gangguan ginjal,yang baik pada gangguan ginjal, namun onsetnya lebih lambat dan waktu paruh yang panjang namun onsetnya lebih lambat dan waktu paruh yang panjang sehingga kurang cocok untuk nyeri akut. sehingga kurang cocok untuk nyeri akut. Jangan menggunakan morfin, kodein, atau meperidin Jangan menggunakan morfin, kodein, atau meperidin pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Di dalam tubuh, pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Di dalam tubuh, obat- obat-obat ini dikonversi menjadi banyak metabolit yang tidak memiliki obat ini dikonversi menjadi banyak metabolit yang tidak memiliki fungsi analgesik tetapi menyebabkan banyak efek samping. Pasien fungsi analgesik tetapi menyebabkan banyak efek samping. Pasien dengan gagal ginjal tidak dapat mengekskresikan metabolit ini, dengan gagal ginjal tidak dapat mengekskresikan metabolit ini, sehingga terjadi akumulasi dan menyebabkan mual, muntah, sehingga terjadi akumulasi dan menyebabkan mual, muntah, perubahan status mental, halusinasi, dan efek buruk
7.
7. Pertimbangan Pertimbangan khusus unkhusus untuk Dtuk D-- hemolytic-uremic syndromehemolytic-uremic syndrome
-- Manajemen D-hemolitik uremik sindrom-sangat sulit dan masih kurangManajemen D-hemolitik uremik sindrom-sangat sulit dan masih kurang dipahami.
dipahami.
-- Hentikan penggunaan agen pada hemolytic-uremic syndrome terkait obat.Hentikan penggunaan agen pada hemolytic-uremic syndrome terkait obat. -- Mengobati infeksi bakteri (misalnya, S pneumoniae) segera dan agresif.Mengobati infeksi bakteri (misalnya, S pneumoniae) segera dan agresif. -- Peran terapi plasma pada pneumococcal hemolytic-uremic syndrome (P-Peran terapi plasma pada pneumococcal hemolytic-uremic syndrome
(P-HUS) atau neuraminidase-mediated hemolytic-uremic syndrome masih HUS) atau neuraminidase-mediated hemolytic-uremic syndrome masih kontroversial. Plasma mungkin berisi antibodi terhadap antigen T, yang, kontroversial. Plasma mungkin berisi antibodi terhadap antigen T, yang, dalam teori, bisa memperburuk proses hemolitik. Bergantian, pertukaran dalam teori, bisa memperburuk proses hemolitik. Bergantian, pertukaran plasma dapat menghapus neuraminidase dan mengurangi jumlah sirkulasi plasma dapat menghapus neuraminidase dan mengurangi jumlah sirkulasi antibodi anti-T. Beberapa penulis menganjurkan pertukaran plasma antibodi anti-T. Beberapa penulis menganjurkan pertukaran plasma menggunaka
menggunakan pengganti n pengganti albumin.albumin.
-- Terapi plasma merupakan andalan pengobatan untuk sebagian besarTerapi plasma merupakan andalan pengobatan untuk sebagian besar bentuk D
bentuk D-- hemolytic-uremic syndrome .Terapi ini menggunakan produk hemolytic-uremic syndrome .Terapi ini menggunakan produk donor plasma untuk menggantikan kekurangan faktor von W
donor plasma untuk menggantikan kekurangan faktor von W illebrand atauillebrand atau abnormal (vWF) metaloproteinase atau faktor
abnormal (vWF) metaloproteinase atau faktor komplemen.komplemen.
-- Tidak ada pengobatan yang lebih efektif daripada pertukaran plasmaTidak ada pengobatan yang lebih efektif daripada pertukaran plasma terapeutik /therapeutic plasma exchange (TPE), yang juga disebut terapeutik /therapeutic plasma exchange (TPE), yang juga disebut plasmaferesis.
plasmaferesis.1414
TPE adalah terapi paling efektif untuk DTPE adalah terapi paling efektif untuk D-- hemolytic-uremichemolytic-uremic syndrome -. TPE menghilangkan plasma pasien dan menggantikan syndrome -. TPE menghilangkan plasma pasien dan menggantikan dengan plasma beku segar/ fresh frozen plasma (FFP) atau produk dengan plasma beku segar/ fresh frozen plasma (FFP) atau produk serupa. Albumin tidak boleh digunakan untuk penggantian karena serupa. Albumin tidak boleh digunakan untuk penggantian karena tidak mengandung vWF metaloproteinase atau faktor pelengkap, tidak mengandung vWF metaloproteinase atau faktor pelengkap, kecuali dalam kasus P-hemolytic-uremic syndrome atau kecuali dalam kasus P-hemolytic-uremic syndrome atau neuraminidase mediated hemolytic-uremic syndrome
neuraminidase mediated hemolytic-uremic syndrome
Tidak ada konsensus atau pedoman berbasis bukti mengenaiTidak ada konsensus atau pedoman berbasis bukti mengenai panduan dosis terapi atau jadwal. Kebanyakan dokter panduan dosis terapi atau jadwal. Kebanyakan dokter menggunakan jadwal tapering, dengan beberapa sesi setiap hari menggunakan jadwal tapering, dengan beberapa sesi setiap hari diikuti dengan alternatif-hari perawatan. Interval antara perawatan diikuti dengan alternatif-hari perawatan. Interval antara perawatan
yang diperpanjang berdasarkan respon pasien. Rejimen individu yang diperpanjang berdasarkan respon pasien. Rejimen individu bervariasi secara luas. Beberapa penulis menganjurkan TPE dua bervariasi secara luas. Beberapa penulis menganjurkan TPE dua kali sehari untuk kasus-kasus refrakter tetapi perhatikan bahwa kali sehari untuk kasus-kasus refrakter tetapi perhatikan bahwa manfaat dari pendekatan ini tidak dapat dikonfirmasi.
manfaat dari pendekatan ini tidak dapat dikonfirmasi.
TPE dapat menurunkan kreatinin serum karena menghilangkanTPE dapat menurunkan kreatinin serum karena menghilangkan pasien serum dan menggantikan dengan serum dari donor dengan pasien serum dan menggantikan dengan serum dari donor dengan nilai kreatinin yang normal. Ini tidak berarti fungsi ginjal pasien nilai kreatinin yang normal. Ini tidak berarti fungsi ginjal pasien membaik. Jumlah trombosit adalah
membaik. Jumlah trombosit adalah penanda respon lebih handal.penanda respon lebih handal.
Dalam teori, FFP mungkin mengandung beberapa vWF multimersDalam teori, FFP mungkin mengandung beberapa vWF multimers besar. Beberapa penulis menganjurkan menggunakan besar. Beberapa penulis menganjurkan menggunakan cryoprecipitate-reduced plasma
cryoprecipitate-reduced plasma. Namun, beberapa TPE sesi. Namun, beberapa TPE sesi dengan
dengan cryoprecipitate-reduced plasmacryoprecipitate-reduced plasma saja bisa menghabiskansaja bisa menghabiskan faktor koagulasi lain dan menempatkan pasien pada risiko untuk faktor koagulasi lain dan menempatkan pasien pada risiko untuk perdarahan.
perdarahan.
8. Infus Plasma 8. Infus Plasma
-- Infus Plasma terdiri dari plasma donor, seperti FFP atauInfus Plasma terdiri dari plasma donor, seperti FFP atau cryoprecipitate- cryoprecipitate-reduced plasma
reduced plasma..
-- Keuntungan infus plasma satu-satunya adalah karena dapat dilakukan diKeuntungan infus plasma satu-satunya adalah karena dapat dilakukan di fasilitas medis hampir semua dan tidak memerlukan peralatan khusus, fasilitas medis hampir semua dan tidak memerlukan peralatan khusus, akses vena sentral, atau staf khusus terlatih. Studi telah membuktikan hasil akses vena sentral, atau staf khusus terlatih. Studi telah membuktikan hasil yang memuaskan dengan TPE.
yang memuaskan dengan TPE.
-- Infus biasanya terdiri dari 20-30 mL FFP atauInfus biasanya terdiri dari 20-30 mL FFP atau cryoprecipitate-reduced cryoprecipitate-reduced plasma
plasma. per kg.. per kg. 1515
-- Overload Volume dapat mempersulit infus plasma, terutama pada pasienOverload Volume dapat mempersulit infus plasma, terutama pada pasien dengan fungsi ginjal berkurang. Sebagai contoh, seorang anak 50-kg dengan fungsi ginjal berkurang. Sebagai contoh, seorang anak 50-kg menerima 40 ml / kg plasma akan membutuhkan infus 2000 ml, kira-kira menerima 40 ml / kg plasma akan membutuhkan infus 2000 ml, kira-kira sama dengan seluruh kebutuhan cairan setiap hari untuk pasien dengan sama dengan seluruh kebutuhan cairan setiap hari untuk pasien dengan fungsi ginjal normal. Risiko kelebihan volume dapat membatasi volume fungsi ginjal normal. Risiko kelebihan volume dapat membatasi volume dikelola, mengurangi efektivitas terapi.
-- Hyperproteinemia, seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan total proteinHyperproteinemia, seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan total protein serum, telah dilaporkan pada pasien yang menerima infus plasma kronis. serum, telah dilaporkan pada pasien yang menerima infus plasma kronis. Secara teori, seseorang dapat menggunakan secara eksklusif Secara teori, seseorang dapat menggunakan secara eksklusif kriopresipitat-mengurangi plasma untuk infus plasma karena faktor pasien sendiri mengurangi plasma untuk infus plasma karena faktor pasien sendiri koagulasi tidak dihapus.
koagulasi tidak dihapus.
-- Eculizumab: Eculizumab (Soliris) adalah pengobatan pertama yangEculizumab: Eculizumab (Soliris) adalah pengobatan pertama yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) (September, 2011) disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) (September, 2011) untuk orang dewasa dan anak-anak dengan sindrom uremik hemolitik untuk orang dewasa dan anak-anak dengan sindrom uremik hemolitik atipikal (Ahus). Persetujuan ini berdasarkan pada data dari orang dewasa atipikal (Ahus). Persetujuan ini berdasarkan pada data dari orang dewasa dan anak-anak yang tahan atau toleran terhadap, atau menerima, jangka dan anak-anak yang tahan atau toleran terhadap, atau menerima, jangka panjang pertukaran plasma / infus. Data juga termasuk anak-anak (usia 2 panjang pertukaran plasma / infus. Data juga termasuk anak-anak (usia 2 bulan sampai 17 y) yang menerima eculizumab dengan atau tanpa plasma bulan sampai 17 y) yang menerima eculizumab dengan atau tanpa plasma sebelum pertukaran / infus. Eculizumab menunjukkan peningkatan yang sebelum pertukaran / infus. Eculizumab menunjukkan peningkatan yang signifikan jumlah trombosit dari baseline (P = .0001). Peristiwa signifikan jumlah trombosit dari baseline (P = .0001). Peristiwa microangiopathy trombotik berkurang, dan fungsi ginjal yang terpelihara microangiopathy trombotik berkurang, dan fungsi ginjal yang terpelihara atau membaik juga dilaporkan.
atau membaik juga dilaporkan.16,17,1816,17,18
9. Pengelolaan stadium akhir penyakit ginjal/end-stage renal disease 9. Pengelolaan stadium akhir penyakit ginjal/end-stage renal disease (ESRD)
(ESRD)
-- Pasien yang mengalami gagal ginjal permanen karena DPasien yang mengalami gagal ginjal permanen karena D++ hemolytic- hemolytic-uremic syndrome memiliki risiko rendah kekambuhan dan dapat uremic syndrome memiliki risiko rendah kekambuhan dan dapat melanjutkan ke transplantasi ginjal mirip dengan kebanyakan pasien melanjutkan ke transplantasi ginjal mirip dengan kebanyakan pasien dengan penyakit ginjal lainnya.
dengan penyakit ginjal lainnya.
-- Transplantasi ginjal pada pasien dengan D- hemolytic-uremicTransplantasi ginjal pada pasien dengan D- hemolytic-uremic syndrome lebih sulit karena risiko tinggi kambuh dan kehilangan syndrome lebih sulit karena risiko tinggi kambuh dan kehilangan allograft, dengan tingkat keberhasilan hanya 18-33% . allograft, dengan tingkat keberhasilan hanya 18-33% .19,2019,20 risiko kekambuhan bervariasi dengan mutasi komplemen; tes risiko kekambuhan bervariasi dengan mutasi komplemen; tes semacam ini adalah penting adalah perencanaan dan konseling semacam ini adalah penting adalah perencanaan dan konseling pasien tentang pilihan transplantasi:
pasien tentang pilihan transplantasi:
Mutasi Faktor I : 80 kekambuhan%Mutasi Faktor I : 80 kekambuhan%
Mutasi Membran kofaktor protein: rekurensi 10-20%Mutasi Membran kofaktor protein: rekurensi 10-20%
Tidak ada mutasi teridentifikasi: rekurensi 30%Tidak ada mutasi teridentifikasi: rekurensi 30%
-- Kombinasi transplantasi hati-ginjal telah dilaporkan pada pasienKombinasi transplantasi hati-ginjal telah dilaporkan pada pasien dengan risiko tinggi seperti faktor mutasi H. Ttransplantasi hati dengan risiko tinggi seperti faktor mutasi H. Ttransplantasi hati sendiri adalah suatu pilihan bagi pasien tanpa gagal ginjal.
sendiri adalah suatu pilihan bagi pasien tanpa gagal ginjal.2121
2.9 Komplikasi
2.9 Komplikasi Hemolytic Uremic Sy Hemolytic Uremic Syndromendrome Hemolytic Uremic Syndrome
Hemolytic Uremic Syndrome memiliki berbagai komplikasi yaitu anemia,memiliki berbagai komplikasi yaitu anemia, asidosis, hiperkalemia, kelebihan cairan, gagal jantung, hipertensi, dan uremia. asidosis, hiperkalemia, kelebihan cairan, gagal jantung, hipertensi, dan uremia. Manifestasi ekstrarenal meliputi sistem saraf pusat, saluran pencernaan, jantung, Manifestasi ekstrarenal meliputi sistem saraf pusat, saluran pencernaan, jantung, dan otot rangka mungkin mengancam nyawa. Disfungsi sistem saraf pusat dan otot rangka mungkin mengancam nyawa. Disfungsi sistem saraf pusat meliputi iritabilitas, kejang, infark dari ganglion basal dan korteks serebral, meliputi iritabilitas, kejang, infark dari ganglion basal dan korteks serebral, kebutaan kortikal, dan koma. Manifestasi gastrointestinal termasuk kolitis, kebutaan kortikal, dan koma. Manifestasi gastrointestinal termasuk kolitis, perforasi usus, intususepsi, dan hepatitis. Nekrosis pankreas focal dapat perforasi usus, intususepsi, dan hepatitis. Nekrosis pankreas focal dapat mengakibatka
mengakibatkan intoleransi n intoleransi glukosa, insulin-dependent diabetes mellitus, dan glukosa, insulin-dependent diabetes mellitus, dan kadarkadar lipase tinggi. Perikarditis, disfungsi miokard, dan aritmia dapat dilihat dalam lipase tinggi. Perikarditis, disfungsi miokard, dan aritmia dapat dilihat dalam kasus-kasus dengan keterlibatan jantung. Komplikasi lain seperti nekrosis kulit, kasus-kasus dengan keterlibatan jantung. Komplikasi lain seperti nekrosis kulit, parotitis, disfungsi adrenal, dan
parotitis, disfungsi adrenal, dan rhabdomyolysrhabdomyolysis jarang teris jarang terlihat.lihat.2,82,8
2.10 Prognosis
2.10 Prognosis Hemolytic Uremic S Hemolytic Uremic Syndromeyndrome
Pada umumnya prognosis HUS baik dan mortalitas pada fase akut turun Pada umumnya prognosis HUS baik dan mortalitas pada fase akut turun secara drastis dari 34% pada dekade terakhir menjadi 2,5% pada tiga dekade secara drastis dari 34% pada dekade terakhir menjadi 2,5% pada tiga dekade terakhir. Hal ini disebabkan oleh fasilitas pengobatan yang lebih baik dan fasilitas terakhir. Hal ini disebabkan oleh fasilitas pengobatan yang lebih baik dan fasilitas ICU yang memadai. Prognosis HUS akan lebih buruk pada beberapa keadaan ICU yang memadai. Prognosis HUS akan lebih buruk pada beberapa keadaan tertentu
tertentu
Kematian pada fase akut biasanya berhubungan dengan gangguan Kematian pada fase akut biasanya berhubungan dengan gangguan metabolik yang terkait dengan gagal ginjal akut, hipertensi berat, miokarditis dan metabolik yang terkait dengan gagal ginjal akut, hipertensi berat, miokarditis dan gangguan sistem saraf pusat. Angka kematian lebih tinggi terjadi pada HUS gangguan sistem saraf pusat. Angka kematian lebih tinggi terjadi pada HUS Atipikal.
