(1)PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
NOMOR 03 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI JAYAWIJAYA
Menimbang : a. bahwa sesuai Pasal 110 ayat (1) dan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, 22 (dua
puluh dua) jenis retribusi ditetapkan dengan Peraturan Daerah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
ditetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah di Kabupaten
Jayawijaya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Provinsi Otonom
Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten Otonomi di Provinsi Irian Barat
(Lembaran Negara Tahun 1969 Nomor 47),
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Perikanan (Lembaran Negara
Tahun 1985 Nomor 46);
3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi
Papua ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 135 );
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53 );
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 4437) sebagimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pengganti Undang-undang
Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 198 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4549), dan terakhir diubah dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Undang-Undang-Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2008 Nomor 26);
-72-
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pusat dan Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126 );
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 130);
8.
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota ( Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor
82);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan
Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119);
Memperhatikan : 1. Surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : S-230/MK.7/2001 tanggal 7
Pebruari 2011 perihal Hasil Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawijaya;
2. Surat Hasil Evaluasi Pemerintah Provinsi Papua Nomor 188.3/184/SET Tanggal 25
Januari 2011 Perihal Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawijaya Tahun 2010.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
Dan
BUPATI JAYAWIJAYA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA TENTANG RETRIBUSI
DAERAH
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah Otonom, yang selanjutnya disebut Daerah, adalah kesatuan masyarakat hukum yang
mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus urusan pemerintahan
dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan aspirasi masyarakat
dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia.
-72-
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip
otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintah Daerah.
5. Bupati adalah Bupati Kabupaten Jayawijaya.
6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
7. Peraturan Daerah adalah Peraturan Perundang-undangan yang dibentuk oleh DPRD Kabupaten
Jayawijaya dengan persetujuan bersama Kepala Daerah.
8. Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Jayawijaya.
9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai
pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan
barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan
kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau Badan.
12. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut
prinsip-prinsip komersial karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
13. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin
kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian
dan pengawasan atas kegiatan, atas kegiatan pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber
daya alam, barang, prasarana, sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum
dan menjaga kelestarian lingkungan.
14. Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan
retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong
retribusi tertentu.
15. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib
retrubusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Jayawijaya.
16. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran
retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir ke kas Daerah melalui tempat
pembayaran yang ditunjuk Kepala Daerah.
-72-
17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan yang
menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat
ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit
retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
19. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan
tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.
20. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan dan atau
bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan
untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam
rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.
21. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh
penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak
pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
BAB II
JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI DAERAH
Pasal 2
Jenis Retribusi Daerah, terdiri dari :
a. Jasa Umum;
b. Jasa Usaha;
c. Perizinan Tertentu;
Pasal 3
(1) Retribusi Jasa Umum adalah pelayananan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah
untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau
badan.
(2) Jenis Retribusi Jasa Umum Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan;
c. Retribusi Penggantian Biaya cetak Kartu Tanda Penduduk Dan Akta Catatan Sipil;
d. Retribusi Pelayanan Pemakaman;
e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
f. Retribusi Pelayanan Pasar;
g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;
i. Retribusi Penyedia dan/atau Penyedot Kakus;
j. Retribusi Pengolah Limbah Cair;
-72-
k. Retribusi Pelayanan Tera / Tera Ulang;
l. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
Pasal 4
(1) Retribusi Jasa Usaha adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah
dengan menggunakan/memanfaatkan kekayaan daerah yang belum dimanfaatkan secara optimal
dan sepanjang belum disediakan secara memadai oleh pihak swasta.
(2) Jenis Retribusi Jasa Usaha Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari :
a. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah;
b. Retribusi Pasar Grosir dan / atau Pertokoan;
c. Retribusi Terminal;
d. Retribusi Tempat Khusus Parkir;
e. Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga;
f. Retribusi Penjulanan Produksi Usaha Daerah;
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Usaha.
Pasal 5
(1) Retribusi Perizinan Tertentu adalah pelayanan perizinan tertentu oleh Pemerintah Daerah kepada
orang pribadi atau badan yang dimaksudkan untuk pengaturan dan pengawasan atas kegiatan
pemanfaatan ruang, penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas
tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.
(2)Jenis Retribusi Perizinan Tertentu Kabupaten Jayawijaya terdiri dari :
a. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan;
b. Retribusi Izin Gangguan;
c. Retribusi Izin Trayek;
d. Retribusi Izin Usaha Perikanan;
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Perizinan
Tertentu.
BAB III
RETRIBUSI JASA UMUM
Bagian Kesatu
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1
-72-
Pasal 6
Dengan Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas pelayanan Kesehatan yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 7
(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas
Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, dan Tempat
Pelayanan Kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah
Daerah;
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Pendaftaran dan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh BUMN, BUMD dan Pihak Swasta.
Pasal 8
(1) Subjek Retribusi Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan kesehatan.
(2) Wajib Retribusi Orang Pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan kesehatan.
Paragraf 2
Golongan Retribusi
Pasal 9
Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan digolongkan ke dalam Retribusi Jasa Umum.
Paragraf 3
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 10
Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan yang diberikan serta jenis
sarana yang digunakan.
Paragraf 4
Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 11
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk
menutup biaya jasa pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat
dan aspek keadilan serta efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasi dan pemeliharaan, biaya
bunga dan biaya modal;
-72-
(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
a. Pelayanan rawat jalan kesehatan dasar dan perawatan rawat jalan rujukan Puskesmas
adalah untuk membiayai sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
kemampuan masyarakat;
b. Pelayanan rawat jalan tindakan khusus :
-Perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian dari pembiayaan penyelenggaraan
pelayanan sesuai dengan kemampuan masyarakat;
-Perawatan sedang untuk membiayai separuh dari biaya perawatan;
-Perawatan besar didasarkan pada tujuan untuk membiayai sepertiga dari biaya perawatan
dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat.
Paragraf 5
Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 12
(1) Retribusi Pelayanan Pasien Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Wamena :
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF DALAM RUPIAH
URT.
PERINCIAN JUMLAH
MAX
1
2
3
4
I
TARIF RAWAT JALAN :
1
Poliklinik Umum/Gigi
- Jasa Medis Konsultasi Dokter Umum/Gigi
20,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Jasa Sarana
10,000.00
40,000.00
2
Poliklinik Spesialis
- Jasa Medis Konsultasi Dokter Spesialis Per Hari
40,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Jasa Sarana
10,000.00
60,000.00
3
Kartu Status Pasien
20,000.00
20,000.00
II
TARIF RAWAT INAP
1
Tarif Per Hari Perawatan Kelas I
- Jasa Asuhan Keperawatan
15,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
- Jasa Akomodasi
120,000.00
235,000.00
2
Tarif Perhari Perawatan Kelas II
- Jasa Asuhan Keperawatan
15,000.00
- Jasa Sarana
75,000.00
- Jasa Akomodasi
100,000.00
190,000.00
3
Tarif Perhari Perawatan Kelas III
- Jasa Asuhan Keperawatan
15,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
-72-
4
Jasa Visite Dokter Spesialis
40,000.00
40,000.00
5
Konsultasi Antar SMF (Dokter Spesialis )
30,000.00
30,000.00
6
Jasa Visite Dokter Umum
20,000.00
20,000.00
7
Rawat Bayi Gabung Per Hari
25,000.00
25,000.00
III
TARIF UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
1
Jasa Medis Konsul Dokter Spesialis
40,000.00
2
Jasa Medis Dokter Umum
25,000.00
3
Jasa Asuhan Keperawatan
15,000.00
4
Jasa Sarana
50,000.00
5
Jasa Akomodasi
30,000.00
160,000.00
IV
TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK
A
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1
Jasa Medis Dokter Patologi Klinik Per Paket Pemeriksaan
40,000.00
40,000.00
2
Pemeriksaan DDR/Faeces Rutin
- Jasa Analis
10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
10,000.00
30,000.00
3
Pemeriksaan Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah/Analisa
Sperma/Vaginal Smear/Hifa Kerokan Kulit
- Jasa Analis
20,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
10,000.00
40,000.00
4
Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis
- Jasa Analis
10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
40,000.00
5
Pemeriksaan BTA 3X
- Jasa Analis
10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
10,000.00
30,000.00
6
Pemeriksaan Kimia Darah Otomatis
- Jasa Analis Per Parameter
10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
50,000.00
7
Pemeriksaan Cito DDR/Faeces Rutin
- Jasa Analis
20,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
10,000.00
30,000.00
8
Pemeriksaan Cito Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah
- Jasa Analis
30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
10,000.00
40,000.00
9
Pemeriksaan Cito Darah Rutin Otomatis
- Jasa Analis
20,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
40,000.00
10 Pemeriksaan Cito Kimia Darah Otomatis
- Jasa Analis Per Parameter
10,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
50,000.00
B
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1
Jasa Medis Dokter Radiologi Per Paket Pemeriksaan
40,000.00
40,000.00
2
Jasa Medis Dokter Pengirim Jika Tidak Ada Dokter Radiologi
20,000.00
20,000.00
3
Pemeriksaan Radiologi Sederhana Per Paket
- Jasa Radiografer
20,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
50,000.00
70,000.00
-72-
- Jasa Radiografer
30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
50,000.00
80,000.00
5
Pemeriksaan Radiologi + Kontras
- Jasa Radiografer
30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin)
100,000.00
130,000.00
6
Pemeriksaan Cito Radiologi Sederhana Per Paket
- Jasa Radiografer
30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
50,000.00
80,000.00
7
Pemeriksaan Cito Radiologi + Kontras
- Jasa Radiografer
35,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin)
100,000.00
135,000.00
C
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK (EKG)
- Jasa Medis Dokter
40,000.00
- Jasa Perawat
30,000.00
- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
90,000.00
D
PEMERIKSAAN UNTRASONOGRAFI (USG)
1
Pemeriksaan USG Abdomen Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
60,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
90,000.00
2
Pemeriksaan USG Abdomen Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
60,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
110,000.00
3
Pemeriksaan USG Kandungan Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
40,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
70,000.00
4
Pemeriksaan USG Kandungan Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
40,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
90,000.00
5
Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester I Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
40,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
70,000.00
6
Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester I Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
40,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
90,000.00
7
Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & III Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
60,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
90,000.00
8
Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & III Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
60,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
-72-
9
Pemeriksaan USG Payudara Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
60,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
90,000.00
10 Pemeriksaan USG Payudara Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
60,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
110,000.00
11 Pemeriksaan USG Organ Superfisial Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
40,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
70,000.00
12 Pemeriksaan USG Organ Superfisial Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
40,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
90,000.00
13 Pemeriksaan USG Jantung Tanpa Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
80,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
110,000.00
14 Pemeriksaan USG Jantung Dengan Cetak Hasil
- Jasa Medis Dokter Operator
80,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
130,000.00
V
TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
A
POLIKLINIK GIGI
1
Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Chlorethyl
- Jasa Medis Dokter Gigi
30,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
60,000.00
2
Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Suntik
- Jasa Medis Dokter Gigi
30,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
60,000.00
3
Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Tanpa Komplikasi
- Jasa Medis Dokter Gigi
30,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
60,000.00
4
Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Dengan Komplikasi
- Jasa Medis Dokter Gigi
50,000.00
- Jasa Perawat
15,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
95,000.00
5
Odontektomi Per gigi
- Jasa Medis Dokter Gigi
300,000.00
- Jasa Perawat
50,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
50,000.00
400,000.00
6
Penambalan Per Gigi (Amalgam/Silikat/GIC)
-72-
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
25,000.00
65,000.00
7
Penambalan Sementara/Perawatan Endodontik (PC, AM, EM, EV, GP)
Per Gigi
- Jasa Medis Dokter Gigi
30,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
60,000.00
8
Penambalan Sinar Kecil Per Gigi
- Jasa Medis Dokter Gigi
70,000.00
- Jasa Perawat
30,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
30,000.00
60,000.00
9
Penambalan Sinar Besar Per Gigi
- Jasa Medis Dokter Gigi
100,000.00
- Jasa Perawat
30,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
170,000.00
10 Pembersihan Karang Gigi Per Paket (Manual)
- Jasa Medis Dokter Gigi
100,000.00
- Jasa Perawat
20,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
140,000.00
11 Pembersihan Karang Gigi Per Paket (Elektrik)
- Jasa Medis Dokter Gigi
130,000.00
- Jasa Perawat
25,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
25,000.00
180,000.00
12 Insisi Abses Intra/Ekstra Oral
- Jasa Medis Dokter Gigi
50,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
80,000.00
13 Pemasangan Drain
- Jasa Medis Dokter Gigi
30,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
60,000.00
14 Hecting
- Jasa Medis Dokter Gigi
30,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
60,000.00
15 Buka Jahitan
- Jasa Medis Dokter Gigi
30,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
60,000.00
16 Splinting Fraktur 1 (Satu) Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi
250,000.00
- Jasa Perawat
50,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
100,000.00
300,000.00
17 Buka Kawat Splinting
- Jasa Medis Dokter Gigi
50,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
80,000.00
-72-
- Jasa Medis Dokter Gigi
35,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
65,000.00
19 Bedah Periodontal (Kuretase Terbuka/Tertutup)
- Jasa Medis Dokter Gigi
70,000.00
- Jasa Perawat
20,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
30,000.00
120,000.00
20 Reposisi Dislokasi Mandibula
- Jasa Medis Dokter Gigi
65,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
95,000.00
21 Alveolectomy Per Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi
50,000.00
- Jasa Perawat
35,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
125,000.00
22 Gingivectomy Per Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi
50,000.00
- Jasa Perawat
35,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
125,000.00
23 Ekstirpasi Mucocele
- Jasa Medis Dokter Gigi
200,000.00
- Jasa Perawat
35,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
275,000.00
24 Operculectomy
- Jasa Medis Dokter Gigi
75,000.00
- Jasa Perawat
20,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
20,000.00
115,000.00
25 Pemasangan Orthodonti Removable Per Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi
250,000.00
- Jasa Perawat
150,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
135,000.00
535,000.00
26 Pemasangan Orthodonti Fixed Per Rahang
- Jasa Medis Dokter Gigi
1,500,000.00
- Jasa Perawat
500,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
850,000.00
2,850,000.00
27 Pembuatan Gigi Palsu Gigi Pertama
- Jasa Medis Dokter Gigi
100,000.00
- Jasa Perawat
70,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
210,000.00
28 Pembuatan Gigi Palsu Gigi Selanjutnya
- Jasa Medis Dokter Gigi
50,000.00
- Jasa Perawat
30,000.00
- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai
40,000.00
120,000.00
B. TARIF BEDAH
1
Operasi Kecil Dengan General/Spinal Anestesi
- Jasa Medis Dokter Operator
600,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
120,000.00
-72-
- Jasa Perawat Anestesi
210,000.00
- Jasa Perawat Asisten
90,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
90,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
60,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
60,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
1,780,000.00
2
Operasi Sedang – Elektif
- Jasa Medis Dokter Operator
800,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
160,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
400,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
280,000.00
- Jasa Perawat Asisten
120,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
120,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
80,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
80,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
2,240,000.00
3
Operasi Sedang – Cito
- Jasa Medis Dokter Operator
1,000,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
200,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
500,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
350,000.00
- Jasa Perawat Asisten
150,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
150,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
2,750,000.00
4
Operasi Berat – Elektif
- Jasa Medis Dokter Operator
1,250,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
250,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
625,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
450,000.00
- Jasa Perawat Asisten
200,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
200,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
125,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
125,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
3,425,000.00
5
Operasi Berat – Cito
- Jasa Medis Dokter Operator
1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
525,000.00
- Jasa Perawat Asisten
225,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
225,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
150,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
150,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
4,025,000.00
6
Operasi Khusus - Elektif/Cito
-72-
- Jasa Medis Dokter Asisten
300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
525,000.00
- Jasa Perawat Asisten
225,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
225,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
150,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
150,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
4,025,000.00
7
Pemasangan Gips & Reposisi Tanpa Anestesi
- Jasa Medis Operator
200,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
30,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
20,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
275,000.00
8
Pungsi Pleura, Ascites & Lumbal
- Jasa Medis Operator
130,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
20,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
200,000.00
C. TARIF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1
Insersi & Ekstraksi IUD
- Jasa Medis Dokter Operator
100,000.00
- Jasa Bidan Operator
50,000.00
- Jasa Perawat
15,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
215,000.00
2
Mikrokuret/Biopsi
- Jasa Medis Dokter Operator
100,000.00
- Jasa Perawat
25,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
175,000.00
3
Pasang Implant
- Jasa Medis Dokter Operator
100,000.00
- Jasa Bidan Operator
50,000.00
- Jasa Perawat
10,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
210,000.00
4
Cabut Implant
- Jasa Medis Dokter Operator
100,000.00
- Jasa Bidan Operator
50,000.00
- Jasa Perawat
50,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
215,000.00
5
Marsupialisasi/Ekstirpasi Kista Bartholin
- Jasa Medis Dokter Operator
200,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
100,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
70,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
30,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
20,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
20,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
490,000.00
6
Kuretase Di Kamar Bersalin
- Jasa Medis Dokter Operator
400,000.00
-72-
- Jasa Perawat Anestesi
140,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
60,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan
40,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
890,000.00
7
Kuretase Di Kamar Operasi
- Jasa Medis Dokter Operator
600,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
120,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
300,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
210,000.00
- Jasa Perawat Asisten
90,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
90,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
60,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
60,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
1,730,000.00
8
Minilaparatomi
- Jasa Medis Dokter Operator
750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
150,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
375,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
262,500.00
- Jasa Perawat Asisten
112,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
112,500.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
75,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
112,500.00
- Jasa Sarana
200,000.00
2,150,000.00
9
Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Operasi
- Jasa Medis Dokter Operator
750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
150,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
375,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
270,000.00
- Jasa Perawat Asisten
120,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
120,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
75,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
75,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
2,135,000.00
10 Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Bersalin
- Jasa Medis Dokter Operator
750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
150,000.00
- Jasa Perawat Asisten
112,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
112,500.00
- Jasa Asuhan Keperawatan
75,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
1,400,000.00
11 SC Tanpa Penyulit
- Jasa Medis Dokter Operator
1,000,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
200,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
500,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak
300,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
350,000.00
-72-
- Jasa Perawat Asisten
150,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
150,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
3,200,000.00
12 SC Dengan Penyulit Cito
- Jasa Medis Dokter Operator
1,250,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
250,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
625,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak
375,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
437,500.00
- Jasa Bidan
187,500.00
- Jasa Perawat Asisten
187,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
187,500.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
125,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
125,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
4,950,000.00
13 SC Dengan Penyulit (Histerektomi)
- Jasa Medis Dokter Operator
1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
750,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak
450,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
525,000.00
- Jasa Bidan
225,000.00
- Jasa Perawat Asisten
225,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
225,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
150,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
150,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
4,700,000.00
14 SC Dengan Penyulit (Histerektomi) – Cito
- Jasa Medis Dokter Operator
1,750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
350,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
875,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak
525,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
612,500.00
- Jasa Bidan
262,500.00
- Jasa Perawat Asisten
262,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
262,500.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
175,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
175,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
5,450,000.00
15 Operasi Besar Laparatomi (KET, Miomektomi, & SO/Kistektomi)
- Jasa Medis Dokter Operator
1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
750,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak
450,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
525,000.00
-72-
- Jasa Perawat Asisten
225,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
225,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
150,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
150,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
4,700,000.00
16 Histerektomi Ginekologi
- Jasa Medis Dokter Operator
1,750,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
350,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
875,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
630,000.00
- Jasa Perawat Asisten
280,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
280,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan OK
175,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
175,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
4,715,000.00
17 Partus Normal Tanpa Episiotomi
- Jasa Medis Dokter Operator
400,000.00
- Jasa Bidan Operator
200,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan
40,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
690,000.00
18 Partus Normal Dengan Episiotomi
- Jasa Medis Dokter Operator
500,000.00
- Jasa Bidan Operator
250,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan
50,000.00
- Jasa Sarana
75,000.00
875,000.00
19 Persalinan Patologis (Vacum, Forceps, Kraniotomi, & Sungsang)
- Jasa Medis Dokter Operator
600,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
120,000.00
- Jasa Medis Dokter Anak
180,000.00
- Jasa Bidan
90,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan
60,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
1,150,000.00
20 Placenta Manual
- Jasa Medis Dokter Operator
600,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
120,000.00
- Jasa Bidan
90,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan
60,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
970,000.00
21 Embriotomi (Eviserasi, & Eksenterasi)
- Jasa Medis Dokter Operator
800,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
160,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
400,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
280,000.00
- Jasa Perawat Asisten
120,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
120,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan
80,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
2,060,000.00
-72-
- Jasa Medis Dokter Operator
150,000.00
- Jasa Asuhan Keperawatan
15,000.00
165,000.00
D
TARIF REHABILITASI MEDIK
1
Latihan Fisik
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
27,000.00
- Jasa Fisioterapis
13,000.00
- Jasa Sarana
10,000.00
50,000.00
2
MDW
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
27,000.00
- Jasa Fisioterapis
13,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
55,000.00
3
SDW
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
27,000.00
- Jasa Fisioterapis
13,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
55,000.00
4
IR
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
10,000.00
- Jasa Fisioterapis
5,000.00
- Jasa Sarana
5,000.00
20,000.00
5
Traksi Lumbal + Cervical
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
27,000.00
- Jasa Fisioterapis
13,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
55,000.00
6
Parafin Bath
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
15,000.00
- Jasa Fisioterapis
10,000.00
- Jasa Sarana
10,000.00
35,000.00
7
Postural Drainage + IR
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
20,000.00
- Jasa Fisioterapis
10,000.00
- Jasa Sarana
10,000.00
40,000.00
8
Senam Ibu Hamil (Paket/3 Kali)
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
25,000.00
- Jasa Fisioterapis
10,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
50,000.00
9
Spirometer
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
25,000.00
- Jasa Fisioterapis
10,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
50,000.00
10 Senam (Paket/3 Kali)
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
25,000.00
- Jasa Fisioterapis
10,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
50,000.00
11 Traksi Listrik
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
25,000.00
- Jasa Fisioterapis
15,000.00
- Jasa Sarana
30,000.00
70,000.00
-72-
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
27,000.00
- Jasa Fisioterapis
13,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
55,000.00
13 Elektroterapi
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
27,000.00
- Jasa Fisioterapis
13,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
55,000.00
14 Muscle Test
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
30,000.00
- Jasa Fisioterapis
15,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
60,000.00
15 Cryo Therapy
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
15,000.00
- Jasa Fisioterapis
10,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
40,000.00
16 Pully + Ergocycle
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
15,000.00
- Jasa Fisioterapis
10,000.00
- Jasa Sarana
15,000.00
40,000.00
17 EMG
- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik
75,000.00
- Jasa Fisioterapis
15,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
190,000.00
E
TARIF PEMERIKSAAN & TINDAKAN MATA
PEMERIKSAAN
1
Pemeriksaan Visus
- Jasa Medis Dokter Mata
15,000.00
- Jasa Perawat
5,000.00
- Jasa Sarana
10,000.00
30,000.00
2
Pemeriksaan Slit Lamp
- Jasa Medis Dokter Mata
15,000.00
- Jasa Perawat
5,000.00
- Jasa Sarana
10,000.00
30,000.00
3
Pemeriksaan Warna
- Jasa Medis Dokter Mata
15,000.00
- Jasa Perawat
5,000.00
- Jasa Sarana
5,000.00
25,000.00
4
Funduskopi
- Jasa Medis Dokter Mata
15,000.00
- Jasa Perawat
5,000.00
- Jasa Sarana
5,000.00
25,000.00
5
Pengukuran Tekanan Bola Mata
- Jasa Medis Dokter Mata
15,000.00
- Jasa Perawat
5,000.00
- Jasa Sarana
5,000.00
25,000.00
6
Pupil Distance
- Jasa Medis Dokter Mata
15,000.00
-72-
- Jasa Sarana
5,000.00
25,000.00
7
Biometri
- Jasa Medis Dokter Mata
50,000.00
- Jasa Perawat
20,000.00
- Jasa Sarana
10,000.00
80,000.00
TINDAKAN
8
Granuloma
- Jasa Medis Dokter Operator
250,000.00
- Jasa Asisten Operator
37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan
25,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
400,000.00
9
Hordeolum
- Jasa Medis Dokter Operator
250,000.00
- Jasa Asisten Operator
37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan
25,000.00
- Jasa Sarana
25,000.00
375,000.00
10 Kalazion
- Jasa Medis Dokter Operator
250,000.00
- Jasa Asisten Operator
37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan
25,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
400,000.00
11 Pterygium
- Jasa Medis Dokter Operator
450,000.00
- Jasa Asisten Operator
67,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
67,500.00
- Jasa Perawat Ruangan
45,000.00
- Jasa Sarana
75,000.00
705,000.00
12 Xanthelasma
- Jasa Medis Dokter Operator
250,000.00
- Jasa Asisten Operator
37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan
25,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
400,000.00
13 Paracentesa
- Jasa Medis Dokter Operator
700,000.00
- Jasa Asisten Operator
105,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
105,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
70,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
1,080,000.00
14 Tarsotomi (Iridektomi Perifer)
- Jasa Medis Dokter Operator
750,000.00
- Jasa Asisten Operator
112,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
112,500.00
- Jasa Perawat Ruangan
75,000.00
-72-
15 Kista Konjungtiva
- Jasa Medis Dokter Operator
250,000.00
- Jasa Asisten Operator
37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan
25,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
400,000.00
16 Photocoagulation Laser
- Jasa Medis Dokter Operator
500,000.00
- Jasa Asisten Operator
75,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
675,000.00
17 YAG Laser
- Jasa Medis Dokter Operator
500,000.00
- Jasa Asisten Operator
75,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
675,000.00
18 Laser Posterior Kapsulotomi
- Jasa Medis Dokter Operator
750,000.00
- Jasa Asisten Operator
112,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
112,500.00
- Jasa Sarana
100,000.00
1,075,000.00
19 Ekstraksi Korpus Alienum Konjungtiva/Kornea
- Jasa Medis Dokter Operator
250,000.00
- Jasa Asisten Operator
37,500.00
- Jasa Perawat Instrumen
37,500.00
- Jasa Perawat Ruangan
25,000.00
- Jasa Sarana
50,000.00
400,000.00
20 Reposisi Iris Prolaps
- Jasa Medis Dokter Operator
700,000.00
- Jasa Asisten Operator
105,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
105,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
70,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
1,080,000.00
21 Ekstraksi Korpus Alienum Intra Orbita
- Jasa Medis Dokter Operator
1,300,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
650,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
455,000.00
- Jasa Asisten Operator
260,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
195,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
150,000.00
3,210,000.00
22 Eviserasi Bulbi
- Jasa Medis Dokter Operator
1,150,000.00
- Jasa Medis Dokter Asisten
230,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
575,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
402,500.00
- Jasa Asisten Operator
230,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
172,500.00
-72-
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
3,160,000.00
23 Enukleasi Bulbi
- Retribusi
50,000.00
- Jasa Medis Dokter Operator
1,150,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
575,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
402,500.00
- Jasa Asisten Operator
230,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
172,500.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
2,980,000.00
24 Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastesi Umum
- Jasa Medis Dokter Operator
700,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
350,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
245,000.00
- Jasa Asisten Operator
140,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
105,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
70,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
70,000.00
- Jasa Sarana
150,000.00
1,830,000.00
25 Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastesi Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator
700,000.00
- Jasa Asisten Operator
140,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
112,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
70,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
70,000.00
- Jasa Sarana
150,000.00
1,242,000.00
26 Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestesi
Umum
- Jasa Medis Dokter Operator
800,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
400,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
280,000.00
- Jasa Asisten Operator
160,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
120,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
80,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
80,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
2,120,000.00
27 Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestesi
Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator
800,000.00
- Jasa Asisten Operator
160,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
120,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
80,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
80,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
1,440,000.00
28 Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Umum
-72-
- Jasa Medis Dokter Anestesi
550,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
385,000.00
- Jasa Asisten Operator
220,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
165,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
2,820,000.00
29 Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator
1,100,000.00
- Jasa Asisten Operator
220,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
165,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
1,885,000.00
30 Phacoemulsification + IOL Dengan Anastesi Umum
- Jasa Medis Dokter Operator
1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
525,000.00
- Jasa Asisten Operator
300,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
225,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
3,700,000.00
31 Phacoemulsification + IOL Dengan Anastesi Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator
1,500,000.00
- Jasa Asisten Operator
300,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
225,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
2,425,000.00
32 Tumor Palpebra + Rekonstruksi
- Jasa Medis Dokter Operator
2,000,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
1,000,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
700,000.00
- Jasa Asisten Operator
400,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
300,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
125,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
125,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
4,850,000.00
33 Trabekulektomi Dengan Anastesi Umum
- Jasa Medis Dokter Operator
900,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
450,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
315,000.00
- Jasa Asisten Operator
180,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
135,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
90,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
90,000.00
-72-
34 Trabekulektomi Dengan Anestesi Umum/Lokal
- Jasa Medis Dokter Operator
900,000.00
- Jasa Asisten Operator
180,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
135,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
90,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
90,000.00
- Jasa Sarana
150,000.00
1,545,000.00
35 Laserasi Palpebra
- Jasa Medis Dokter Operator
250,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
125,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
87,500.00
- Jasa Asisten Operator
50,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
37,500.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
50,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
50,000.00
- Jasa Sarana
100,000.00
750,000.00
36 Laserasi Kornea
- Jasa Medis Dokter Operator
450,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
225,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
157,500.00
- Jasa Asisten Operator
90,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
67,500.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
50,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
50,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
1,290,000.00
37 Korpus Alienum Palpebra + Rekonstruksi Palpebra
- Jasa Medis Dokter Operator
1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
525,000.00
- Jasa Asisten Operator
300,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
225,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
3,700,000.00
38 Triple Procedure (Trabeculectomi + SICS + IOL)
- Jasa Medis Dokter Operator
1,500,000.00
- Jasa Medis Dokter Anestesi
750,000.00
- Jasa Perawat Anestesi
525,000.00
- Jasa Asisten Operator
300,000.00
- Jasa Perawat Instrumen
225,000.00
- Jasa Asuhan Perawatan OK
100,000.00
- Jasa Perawat Ruangan
100,000.00
- Jasa Sarana
200,000.00
3,700,000.00
F
TARIF TINDAKAN MEDIK LAINNYA
1
Buka Gips Jari
- Jasa Tindakan
40,000.00
- Jasa Sarana
20,000.00
60,000.00
