PENGAJUAN NPSN BARU. Fll< II 1L_T_I

(1)

Operator Dina endidikan,

gAs,

_v,41

c , c(2 `

4 9 01

gtdoh

cirtAtrie. _()0(c

NPSN

,or Pokok Seitchik National

PUSAT DATA & STATISTIC PENDIDIKAN eatimeinersairEMOIKASIDIAIMILIDAYMMINPUIIMICKINESIA

PENGAJUAN NPSN BARU

(diisi dengan huruf kapital)

ForrnuItr Al-1

I. Yang mengajukan

a. Nama Kepala Sekolah

II. Identitas Sekolah

a. Nama Sekolah b. Alamat c. Jenjang Sekolah d. Status Sekolah e. Propinsi f. Kabu paten/Kota g. Kecamatan h. Kelurahan i. Email

v/A up AlUGO R E K

D

_{iext-kPRG- osa K1 izE cAm A, T- A}

NI gip

Fll<

II

1L_

T_I

TK/RA Negeri SD/M1 Swasta SMP/MTs SMA/MA/SMK StP.

s../

)

4 kiatl

-ct Huck

vt A W I

S I v

6

14 A Rcos AR -I

III. Legalitas Sekolah

a. No. SK/Izin Pendirian Sekolah b. Tanggal

c. No. SK/Izin Operasional Sekolah d. Tanggal

A

tc

_a

d-

7S/ 4 4 • 10

a-

₃

Keterangan

1. Harap melengkapi dan menandatangani formulir ini,

2. Formulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat. 3. Isitelampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah. 4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru.

5. lika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email • pdsp@kmdikinni.go.id 6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.

(2)

Ditetapkan di

YAYASAN ANGGREK

PAUD ANGGREK

DUSUN HARGOSARI DESA HARGOSARI KECAMATAN SINE KABUPATEN NGAWI 63264

ICEPUTUSAN ICETUA YAYASAN ANGGREK NOMOR:005/ANGGRK/2012

TENTANG IJIN PENDIRIAN ICELOMPOK BERMAIN

Membaca : Karma pentingnya pendiilcan anak usia dini di desa Hargosari kecamatan sine kabupaten Ngawi,Yang belum memiliki kelompok bermain (KB).Dan untuk memudahkan dalam sarana pendidikan PAUD.

Menimbang : bahwa izin pendirian kelompok berbaik pendidikan anak usia dini (PAUD) tersebut dapat diberikan dalam batas ketentuan hokum dan peraturan perundang undangan

yang berlaku. Mengingat

• Undang undang no 22 tahun 1999 tentang pemerintah daerah • Undang undang no 34 tahun 1999 tentang pemerintah daerah

• Undang undang no 20 tahun 2003 tentang system pendidikan nasional • Peraturan mentri pendidikan nasional no 13 tahun 2005 tentang Pendidikan

Anak Usia Dini (PAUD) Menetapkan

• Memberikan ij in pendirian sekolah kepada kelompok bermain pendidikan anak usia dini (PAUD)

• Nama lembaga PAUD ANGGREK • Jenis pendidikan kelompok bermain • Pada tanggal 1 juli 2012

: Hargosari :1 Juli 2012 ANGGREK

(3)

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWi

DINAS PEND1DIKAN

JL. Ahmad Yani No.05 Ngawi Kode Pos : 63202 Tromol Pos 09 Faks. 0351 -749078 Telp. 0251 — 74E198

Email : dindikngawi@gmail corn Website : Http/wwwdindikngawi

KEPUTUSAN

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGAWI

Nomor: 421.9/3875/404.101/2013

PEMBERIAN IZIN MENYELENGGARAKAN

KELOMPOK BERMAIN PENDIDIKAN ANAK USIA DIN! (

PAUD ) •

Membaca Surat permohonan izin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendidil;an Anak Usia Dini ( PAUD)

Dan i Tn/Ny/Nn. KARI-1Ni

Selaku pemilik/penyelenggara PAUD "ANGGRFK"

Tanggal 30 September 2013 serta !ampiran — lampirannyz.

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan hasil verifikasi Tim Pemenksa dan i UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Sine

No. 421.9/483/404.101.18/2013 Tanggal 03 September 21)13 Kepada lembaga tersebut diatas dapat diber ikan izin penyelenggaraan Kelompok Bennain Pendidikan Anak usia Dini ( PAUD )

b. Bahwa izin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendklikan Anak Usia Dini ( PAUD ) tersebut dapat diberikan dalam batas ketentuan hukum dan peraturan perundang — undangar yang be laku.

Mengingat : 1. Undang — undang Nomor 02 Tahun 1989, tentang Sistem 2.

Pendidikan Nasional,

Undang — undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah 3.

Daerah,

Undang — undang Nomor 34 Tahun 1999, tentang Pemerintah Daerah

4. Undang - undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem 5.

Pendidikan Nasional,

Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991, tentang Pendirlikan 6.

Luar Sekolah,

Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 199.2, entang Peran Serta Masyarakat Dalam Pendidikan Nasional,

7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi

8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 13 1 ahun 2005, Tentang Pendidikan Anak Us'a Dini ( PAUD),

9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nom or 31 1 alum 2007 tentang organisasi dan Tata Kerja Direktorat Jendral Pendidikan Nonformal dan Informal Departemen Pendidikan Nasiora!

10 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 49 Taklun 2007 tentang Standar Pengelolaan Fendidikan Oleh Satua Pandidikan Nonformal

11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58 Tarit..n 2C09 tentang Standart Pendidikan Arak Usia Dini.

12. Peraturan Gubernur Nomor 63 .rahun 2011 tentang

(4)

MEMUTUSKAN Menetaokan

Pertama Memberikan izin penyelenggaraal Pendidikan Kepada : Kelompok Berrnain Pendi,likan Anak Usia Dini ( PAM )

"ANGGREK" Kelompok Ber main

19 Pebruari 2003 Khusus gin Telp. (0351)7753C56 A. Yani No. 18 Hargosari Sire Ngawi Kedua Ketig a Keempat Nama Lembaga Jenis Pendidikan Tahun Berdiri Rumpun Pendidikan Status Alamat Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten

Ketua Penyelenggara KARTINI Ketua Lembaga : KARTINI

Izin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendidikan Dini (PAUD) tersebut berlaku terhitung mulai :

Tanggal 7 Oktober 2013 sampai dengan 7 Okiober 2016 Pemegang izin ini :

Wajib menyelenggarakan Kelompok Berrrain Penlidikan Anak Usia Dini (PAUD) terseout sedemikian rupa, se:lingga dapat memenuhi fungsi lembaga yang t erguna riembantu, menumbuhkembangkan arak secara optimal.

2 Wajib mentaati peraturan — peraturan pe-undangan yang , berlaku atau yang akan ditentukan kemudian.

3 Wajib mengirimkan laporan berkala sesuai danger' ketentuan menurut model yang ditentukan.

4 Wajib mengajukan permohonan peipanjangan izin selambat — lambatnya 30 ( tiga puluh ) hail sebelum masa berlaku izin. habis.

1. Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi berhak niencat ut kembali Izin Operasional apabila dikemudian hari diteriukan lenyimpangan dalam penyelenggaraannya.

2. Keputusan iri berlaku sejak tanggal ditetapkan dergan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdarat kekeliruan akah diperbaiki uebagaimana mestinya.

Anak Usia

1

Ditetapkvn di : Ngawi

Tanmial : 7 Cktober 201 3 KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGAWI

Drs. ABIMANYU, Pembina Utama Muda

NIP. 19600531 198603 1 011

Tembusan Yth.

1. Kepala 1,1PT Dinas Pendidikan Kecamatan Sine Kabupaten Ngavvi 2. Arsip

(5)

VI, _.„.,,,,,, .t.--,,W). t

!el

....,...

*1

...

-..

A

:.:

.

,,,,t

0;

-...A.,1 Vt: P-•• .. e, 3

.... ...

:v.

.-.... ..

_.... .t.b. .... .... C 3 P. 41 c 3 ;:•-* .... .. _{c ()} ... .... ... C 3 ... .0 ,.. . c (3 _,... 0' ... g 3 ... . c 3 i.( .-1..:' C 3 ec )7; ..- 47 3 ... .. _4._- ..•

:IkY -4!!).-Arf,"%k1Tf•-•ITf•-4TP.-4TP.-AITP.-kV!P-47('-4T(P-4TY\Y!•-'‘).Yfr-A)T!,-Anv.--4.!fc•YK.

VP-4

r!,-.1/

VP.7•1Tf•-•Y!,-4Tfc•Ytc.V0-4.1!

4 ,-AY!,-•Y!).-‘WP-Arf,"AlTf,-.VA.-AY!*-4Y!:::

APA. Nv4.. R$%.:;R::irv-,%)1CP.. i';'...

iRS%:;RP.

A

.

i(v.-%:;R•4`4"-,..

';:i+S)1A..

iTtiv-e'Ylii-NNV%:;Av.IiRP.f.. ii\-:... Av--fav.. iN%ikv4.-7-.7a.v4f3;:al'-.Z*4%.

'ilV

ii:$

t

.:;RP

-

%

..

,

-;:*%;%. Ab.'5fir‘':'%...11V-%,

..- - r -- ..t‘ _,... •

..

(i? 'W eV, c .: . .. _.., A Pp ... .. c ... c . ..--.. ..- ... ' .0. g .... • ...1" • • • ..._..... C . rtp r.. il>..<..;.. _... rleq, c

_...

... W, •A'a, ,... A ) •••• . P _.0 3 ) _. 3 . 3 ... 3 .0 . .0 .. 1 .., .-.., 3 .. .. _I.

.

Tr -r. Tr , "Tr T T TIT, T T T T TT" .

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

- DINAS PENDIDIKAN

_{J!._. Ahmad Yani No.05 Ngawi Kode Pos : 63202 Tromol Pos 09}

- Faks. 0351 - 749078 Telp. 0351 -749198

i

• Email : dindikngewi@gmail corn Webse : Http/wwwdindikngawi

... .... ....

.•

Surat Keputusan Nomor : 421.9/3875/404.101/2013

• ...

i

• V,IP,'

•

• IZIN MENYELENGGARAKAN KELOMPOK BERMAIN

• PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

:

i Diberikan kepada Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD):

•

1. Nama Lembaga ANGGREK

2. Alamat Desa Hargosari Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi 3. Tahun Berdiri 19 Pebruari 2003

4. Jers Pendidikan Kelompok Bermain

I 5. Rumpun Pendiciikan Khusus

6. Ketua Penyelenggara Kartini •

• 7. Ketua Lembaga Kartini C

: 8. Yayasan Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)"ANGGREK"

• 9. Tanggal dan No Akte Notaris 07 Pebruari 2012, No. 15

• _{10. Status} _gin

•

* Demikian memperhatikan syarat - syarat yang ditetapkan dalam Surat Keputusan tersebut diatas beriaku e

• terhitung mulai tanggal 7 Oktober 2013 sampai dengan 7 Oktober 2016.

0 _-e.

•

.... _{Ngawi, 7 Oktober 2013}

...

EPALA DINAS PENDIDIKAN

METE _{k -}UFA1EN tvGAWI

I • IRIP,f,... ' ''' r.,, - • __ _

1 *

*

31444ABH335440579. .., 41 7 ,..k. ;1 0 9 • . Drs. 413!MitriiiM.3! -4.y. . — . . • .

... ...._.., F. ;-. Pembina Mama Muda

NIP 1900531 198603 1 011 • • • sit: .. o 1- ;, - . . _ . . _ . . _ _.. 4 4 (.)^1.41 -4),T.t..

- , -, - , - me!, .7, !!!' !..• -A••=r!—..., vs-- "T! tvirsAfNajfe•_•. A , A

i

f., A F ' r'‘ /,•_•• „Atv'_r,vs;z::•/-;:rr.;._.. /to,;s )AT ..4-1;', - ITP"-41...-4T. - t.'4TPi 4TP.*-41A T.PA'.°*411A4YP. "IY•P"4114.. ''ee": 114?'''''41("iqPi-...^-11.2... "\" W• °'.132^-4.-.

-,.

.*---1---tx.n,

it. -4,17-.L

.