PENGAJUAN NPSN BARU. r I-- A '' GR. o LA P A L A. a (Ay /c.o5 LLA , PUSAT DATA & STAMM( PENNIMAN. (diisi dengan huruf kapital) A I H A

(1)

Nervier Pokel, Setelea National 2 3 0 Ce) 0 60?-10 .200?al .20°0 .!;ct 1r1 M:Pc1 /‘.)1F

Operator Dina P ndidikan,

a

9

2 21

A _5"

LLA__

Legalitas Sekolah

a No. SK/Izin Pendirian Sekolah b Tanggal

c No. SK/Izin Operasional Sekolah : d Tanggal

(Ay /c.o5

, 1010011

oute o3 NOV e mete- .2.vg

Sekol-

L AAA . +—I . A, C• _kEOU

PUSAT DATA & STAMM( PENNIMAN KEINClagetral POWWOW/ DAY KISUDAYAANNEPUSEK INDONESIA

PENGAJUAN NPSN BARU

(diisi dengan huruf kapital)

r0,1,111ill Al 1 I. Yang mengajukan

a. Narna Kepala Sekolah A

I

H

A U. ldentitas Sekolah a. Narna Sekolah o. Alarnat c. lenjang Sekolah d. Status Sekolah C. Propinsi f. Kabupat.en/Kota g Kecamatan h Kelurahan i. Email

r

I-- A '' GR. o LA P A L— A 4o r..It

7.1 -

- 0 0

5 4. IRV •

• 0 0

_{7 .}

,071 1 TK/RA

v

SD/MI SMP/MTs SM A/MA/SMK _{SLP, V}_._KE Negeri Swasta pc w or T 1 NI tOGA.u.)1 44.sOu (066- A L— [14 t D u N) ALmi4 ?A . LI /12.3 if 566,1); tt.-- . COiv1 Keterangan :

1. Harap melengkapi dan menandatangani formulir

2. Pormulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat. 3. Anelampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah, 4, PestIkan Anda menerlma CETAK TANDA BUKTI Pengajuun NPSN Baru.

5. Aka mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email;

(2)

0

1

:ess

-c

ticiri**,k

1 tOr,k

_-

_{stts*AlfAlf;OrAllAll:}

PEMERINTAFIKABUPATEN NGAWI

DINAS PENDIDIKAN

A Yani 05 Ngawi, Tromol Pos 09, Telp. 0351 -- 749198, Faks. 0351 --749078 Kode POs: 63202

SURAT KEPUTOSAN NOMOR : 421.9/3912/4 15.054/2005 .

IZ1N MENYELENGGARAKAN KURSUS

PENDIDIKAN 1..UAR SEKOLAI 1 YANG DISH,FNCOARAKAN MASYARAKAT

( DIKLUSFMAS )

Diberikan kepada Kursus Diklusemas

)-

o:J

k

<4.

)-4

)z-4

tt

4Y4Y_,PT•c_e_ge4_sre_0414:

N a in a

Alamat

:

'AL-AZ,VAR

: Kornplek Masjid Al Hasan

Kelurahan/Desa : Kedunggalar Keeamatan _{: Kedunggalar} Ka bupaten _{: Ngawi}

Jenis Pendidikan

_•

_Tray

_Group

RumpunsPendidikan

_Viusus

Pernimpin

: SISWAqi,

Pemilik/Penyelenggara

_{: SISWAqi,}

S. Pd.

Tahap

_{: .0.rx}

Dengan memperhatikan syarat-syarat yang ditetapkan dalam Surat

tersebut diatas berlaku terhitung mulai tanggal, 14. Oktober 2005

sarnpai dengan 15 Oktober 2008.

Ngawi, 14 Oktober 2005 _ An. KEPALA DIVAS PENDIDIKAN

-!,

-;----ikABIL"

_{KABUPAT N NGAWI}

. KA SUB IN LS Drs. IMAM SYUHADI, M.Pd Pembina Tingkat N NIP. 131 782 992 -

(3)

Majelis Pimpinan Pusat

YAYASAN AL-HASAN KABUPATEN NGAW1

Drs.Mahfudzi, M.Ag. Ketua

MAJELIS PIMPINAN PUSAT

YAYASAN AL-HASAN

Al-Hasan Fondation

Keputusan Menteri Hukum dan Hak Azazi Manusia Republik Indonesia No. AH1J-0014904.AH.01.04.Tahun 2015 Akta Notaris PRAKOSO PRANAJAYA,S.H. No.93 Tanggal 28 September 2015

Jalan Imam Bonjol 271 Plosorejo Kedunggalar Ngawi Jawa Timur Indonesia 63254 e-mail : a1hasan.ah653@gmailcom

SURAT KETERANGAN Nomor : A-001/11/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Majelis Pimpinan Pusat Yayasan Al-Hasan Kabupaten Ngawi menerangkan, bahwa :

Jenis Pendidikan : Play Group Nama Lembaga : Al Azhar

Alamat : Komplek Masjid Al Hasan, Desa Kedunggalar, KecKedunggalar, Kabupaten Ngawi

adalah benar-benar berada di bawah Yayasan Al-Hasan Kabupaten Ngawi dan sekolah tersebut berdiri sejak 15 Oktober 2005.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar yang bersangkutan maklum.

(4)

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS PENDIDIKAN

JL. Ahmad Yani No.05 Ngawi Kode Pos : 63202 Tromol Pos 09 Faks. 0351 - 749078 Telp. 0351 —749198

Email : dindik@ngawikab.go.id Website Http://wwwdindikngawikab.go.id

Surat Keputusan Nomor : 421.9/1330.4/404.101/2014

IZIN MENYELENGGARAKAN KELOMPOK BERMAIN

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

Diberikan kepada Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD): 1, Nama Lembaga 2. Alamat 3. Tahun Berdiri 4. Jenis Pendidikan 5, Ketua Penyelenggara 6. Ketua Lembaga 7. Yayasan

8. Tanggal dan No Akte Notaris 9. Status

P.;

f.)

7.

AL AZHAR

Desa Kedunggalar Kec. Kedunggalar Kab. Ngawi 19 Juli 2004

Kelompok Bermain Siswati, M.Pd

Emi Puspita Had Mukti

Lembaga Pendidikan Al - Azhar 28 Mei 2012, No. 134

Ijin

Demikian Surat Ijin ini ditetapkan, dalam Surat Keputusan tersebut diatas berlaku terhitung mulai tanggal 7 April 2014 sampai dengan 7 April 2017.

Ngawi, 7 April 2014

DINAS PENDIDIKAN BUPATEN NGAVVI

.1

'

yOle. ABIMANYIJ, M.Si

Pembina Utama Muda

(5)

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS PENDIDIKAN

JL. Ahmad Yani No.05 Ngawi Kode Pos : 63202 Tromol Pos 09 Faks. 0351 -749078 Telp. 0351 —749198

Email : dindik@ngawikab.go.id Website : Http://www.dindikngawikab.go.id

KEPUTUSAN

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGAWI Nomor: 421.9/1330.4/404.101/2014

PEMBERIAN IZIN MENYELENGGARAKAN

KELOMPOK BERMAIN PENDIDIKAN ANAK-USIA DINI ( PAUD)

Membaca _{Surat permohonan izin penyelenggaraan Kelompok Bermain} Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD)

Dad Nyonya EMI PUSP1TA HARI MUKT1

Selaku pemilik/penyelenggara PAUD "AL AZ-HAR" Tanggal 20 Maret 2014 serta lampiran — lampirannya Menimbang _{a. Bahwa berdasarkan hasil verifikasi Tim Pemeriksa dan}

i UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Kedunggalar No. 421.9/094/404.101.08/2014 Tanggal 27 Maret 2014 dan hasil verifikasi Permohonan Ijin Operasional oleh Bidang Pendidikan Anak Usia Dini, Non Formal dan Informal Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi.

Kepada lembaga tersebut diatas dapat diberikan izin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD )

b. Bahwa izin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD ) tersebut dapat diberikan dalam baths ketentuan hukum dan peraturan perundang — undangan yang berlaku.

Mengingat 1. Undang — undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Fiemerintah Daerah, 2. _{Undang — undang Nomor 34 Tahun 1999, tedtang Pemerintah}

Daerah,

3. _{Undang - undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan} Nasional,

4. _{Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991, tentang Pendidikan} Luar Sekolah,

5. _{Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1992, tentang Peran Serta} Masyarakat Dalam Pendidikan Nasional,

6. _{Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, tentang Kewenangan} Pemerintah dan Kewenangan Propinsi

7. _{Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 2013 tentang} Pengembangan Anak Usia Dini Holistik-Integratif,

8. _{Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 13 Tahun 2005,} Tentang Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD ),

9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 31 Tahun 2007 tentang organisasi dan Tata Kerja Direktorat Jendral Pendidikan Nonformal dan Informal Departemen Pendidikan Nasional,

10 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 49 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan Oleh Satuan Pendidikan Nonformal, 11 _{Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58 Tahun 2009 tentang}

Standart Pendidikan Anak Usia Dini,

12 Peraturan Gubernur Nomor 63 Tahun 2011 tentang Pengembangan PAUD Holistik Integratif.

(6)

MEMUTUSKAN Menetapkan

PERTAMA

Memberikan izin penyelenggaraan Pendidikan Kepada : Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini ( PAUD) Nama Lembaga : "AL AZ-HAR "

Jenis Pendidikan _{Kelompok Bermain} Tahun Berdiri _{19 Juli 2004}

Status _Ijin Alamat • Jalan • Desa/Kelurahan Kedunggalar • Kecamatan Kedunggalar • Kabupaten Ngawi

Ketua Penyelenggara SISWATI, M.Pd

Ketua Lembaga _{EMI PUSPITA HARI MUKTI} KEDUA

lzin penyelenggaraan Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia D;ni (PAUD) tersebut berlaku terhitung mulai :

Tanggal 7 April 2014 sampai dengan 7 April 2017 KETIGA _{Pemegang izin ini dipersyaratkan:}

1 Wajib menyelenggarakan Kelompok Bermain Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) tersebut sedemikian rupa, sehingga dapat memenuhi fungsi lembaga yang berguna membantu, menumbuhkembangkan anak secara optimal.

2 Wajib mentaati peraturan — peraturan perundangan yang berlaku atau yang akan ditentukan kemudian.

3 Wajib mengirimkan laporan berkala sesuai dengan ketentuan menurut format yang ditentukan.

4 Wajib mengajukan permohonan perpanjangan izin selambat — lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari sebelum' masa berlaku izin habis.

KEEMPAT

1. Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi berhak mencabut kembali lzin Operasional apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan dalam penyelenggaraannya.

2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ngawi Tandgal : 7 April 2014

„_{KEPAJ,A DINAS PENDIDIKAN}

MBW.PATEN NGAWI Drs. ABlillANYU, M. i 'Pernbiria Utama Muda

NIP. 19600531 198603 1 011 Tembusan Yth.

1. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Kedunggalar Kabupaten Ngawi 2. Lembaga yang bersangkutan