PERJANJIAN KERJASAMA PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK
SUKU DINAS KESEHATAN SUKU DINAS KESEHATAN KOTA
KOTA ADMINISTRADMINISTRASI ASI JAKARTA BARAJAKARTA BARATT SEKOLAH DASAR
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKABUMI UTARA NEGERI SUKABUMI UTARA 03 PA03 PAGIGI KECAMATAN KEBON JERUK
KECAMATAN KEBON JERUK
N
Noommoor r ::
Ya
Yang bertanda tangan dng bertanda tangan di bawah ini i bawah ini :: 1.
1. Nama Nama : drg. Junaidah: drg. Junaidah
JJaabbaattaann : : KKeeppaalla a PPuusskkeessmmaas s KKeeccaammaattaan n KKeebboon n JJeerruuk k Un
Unit Keit Kerjarja : Pu: Puskskesesmamas Kecs Kecamamataatan Ken Kebobon Jern Jerukuk, u, uku !ku !ininas Keas Kesehsehataatan Kon Kotata "dministrasi Jakarta #arat
"dministrasi Jakarta #arat !alam hal ini
!alam hal ini bertinbertindak untuk dan atas dak untuk dan atas nama Puskesmnama Puskesmas as KecamatKecamatan Kebon Jeruk,an Kebon Jeruk, selanjutn$a disebut
selanjutn$a disebut sebagai P%&"K sebagai P%&"K P'()P'()"*"."*". +
+ NNaammaa : : UUssmmaann, , ..PPdd, , ****
JJaabbaattaann : : KKeeppaalla a eekkoollaah h !!N N uukkaabbuummi i UUttaarra a - -U
Uninit Kt Kererjaja : : !!N N uukakabbumumi Ui Utatara ra - P- Pagagii
!alam hal ini bertindak untuk dan atas nama ekolah !asar Negeri ukabumi Utara !alam hal ini bertindak untuk dan atas nama ekolah !asar Negeri ukabumi Utara - selanjutn$a disebut P%&"K K'!U".
- selanjutn$a disebut P%&"K K'!U".
)
)ananpa pa menmengurgurangangi i ketketententuan uan hukhukum um $a$ang ng berberlakulaku, , kedkedua ua belbelah ah pihpihak ak sepsepakaakatt meng
mengadakan perjanjian kerjasama adakan perjanjian kerjasama dengadengan n ketentketentuanketeuanketentuan $ang ntuan $ang diatudiatur r dalamdalam pasal / pasal berikut :
pasal / pasal berikut :
KETENTUAN UMUM KETENTUAN UMUM
Pasal 1 Pasal 1
Pela$anan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah $ang Pela$anan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah $ang dikelola oleh Pihak
dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuanKedua dengan ketentuan :: 1.
1. "ntara "ntara Pihak Pihak PertamPertama dan Pia dan Pihak Kehak Kedua tedua telah seplah sepakat daakat dan menan menandatanndatanganigani Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di !N ukabumi Utara - Pagi Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di !N ukabumi Utara - Pagi +.
+. KriterKriteria siswa $ia siswa $ang dilang dila$ani a$ani adalah adalah anak danak didik $idik $ang paang pada saat pda saat pela$anela$ananan kesehatan terda0tar di sekolah tersebut.
kesehatan terda0tar di sekolah tersebut. -.
-. PuskPuskesmas aesmas adalah dalah PuskePuskesmas Kesmas Kecamatan camatan Kebon Kebon JerukJeruk, Jaka, Jakarta #arrta #aratat .
. ekekolaolah adah adalah lah !N !N ukaukabumbumi Utai Utara - pra - pagiagi 2.
MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pela$anan kesehatan pada siswa
+. *eningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan menciptakan lingkungan $ang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan $ang harmonis dan optimal.
-. *enjadikan Puskesmas dan ekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan, konseling, pendidikan keterampilan hidup bersih dan sehat, pela$anan kesehatan serta rujukan bagi siswa.
TUGAS DAN TANGGUNG JAAB Pasal 3
Pela$anan Kesehatan (utin $ang $ang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah sebagai berikut :
1. *elakukan pen$uluhan secara berkala tentang kesehatan kepada siswa 1 3satu4 tahun sekali.
+. *elakukan pen$uluhan secara berkala tentang kesehatan gigi kepada siswa 1 3satu4 tahun sekali.
-. *elakukan screening kesehatan pada siswa 1 3satu4 tahun sekali.
. *elakukan screening kesehatan gigi pada siswa kelas % sampai kelas %% 1 3satu4 tahun sekali.
2. *elakukan sikat gigi massal bersama seluruh siswa kelas % sampai kelas %% 1 3satu4 tahun sekali.
5. *erujuk pengobatan dan perawatan kesehatan umum dan gigi di puskesmas $ang telah ditunjuk dengan didampingi orang tua siswa.
6. *encatat dan melaporkan hasil kegiatan kepada !inas Kesehatan Pro7insi !K% Jakarta.
8. *elakukan pen$uluhan dan pembinaan Jumantik ekolah kepada siswa kelas %9 9 1 3satu4 tahun sekali
;. *elakukan pembinaan pemeriksaan makanan jajanan 3a0et$ <ood4 kepada siswa 1 3satu4 tahun sekali
Pasal !
Jenis pela$anan dan kegiatan insidentil $ang menjadi tanggung jawab pihak Pertama. 1. *elatih siswa terpilih untuk kegiatan dokter kecil,lamba gigi sehat sosialisasi
lomba poster dan lomba melukis tentang tema kesehatan $ang diadakan di
lingkungan !inas Kesehatan atau instansi terkait, serta membina jumantik cilik +. *elakukan pen$uluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan dari pihak
kedua.
-. *enerima rujukan la$anan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
. *elakukan rujukan apabila diperlukan. 2. *emberikan pelatihan guru UK
5. *elakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan =igi ekolah
6. *elakukan koordinasi dengan )P UK Kecamatan 3>amat, UP) !iknas, KU", UP)! ?)P@?)"4
8. *elaksanakan #%"
;. *elakukan pembinaan dan pemantauan apotik hidup sekolah dan pembinaan siswa di poskentren.
1. *emeriksa jajanan sehat
11. *elakukan pen$uluhan dan pembinaan@pembentukan Jumantik ekolah
Pasal "
Pihak Kedua mempun$ai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut : 1. *elaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
+. *elakukan seleksi siswa $ang akan menjadi kader kesehatan dokter kecil -. *em0asilitasi pelatihan kader kesehatan remaja $ang diselenggarakan di
sekolah maupun puskesmas
. *emantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan siswa dan mencatat di Kartu *enuju ehat siswa
2. #erperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan indikator kesehatan siswa $ang diisi guru
a. *en$iapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan 3)#4 dan berat badan 3##4 setiap awal tahun ajaran baru.
b. *en$iapkan siswa di kelas pada waktu pela$anan kesehatan.
c. *en$iapkan perlengkapan $ang diperlukan untuk pelaksanaan pela$anan kesehatan.
d. *enugaskan guru untuk mendampingi pela$anan kesehatan rutin.
e. *elaksanakan skrining awal 3penjaringan4 kesehatan terhadap siswa sesuai 0ormat pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
5. *enggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat 6. *elakukan pendidikan kesehatan pada siswa
8. *embina sarana keteladanan lingkungan
a. *enggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan lingkungan sekolah 3pengelolaan sampah, P"?, A> dan
kamar mandi, kebersihan kantin sekolah, ruang UK dan ruang kelas4
b. *encegah terbentukn$a tempat pembiakan binatang pen$ebar pen$akit 3lalat, n$amuk4
c. *emeriksa kadar air kolam renang d. *embina komposting
;. *embina kebersihan perseorangan peserta didik
a. *emantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri remaja
b. *engajarkan cara gosok gigi $ang benar
1. *elakukan pertolongan pertama pada kecelakaan $ang dialami oleh komunitas sekolah dan sekitarn$a
11. *elakukan seleksi dan mengirimkan siswa $ang akan mewakili Kecamatan untuk !uta Kesehatan siswa di tingkat Kota, Propinsi maupun nasional
1+. *en$ediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah $ang memadai 3tempat mandi@A>, tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb4
1-. *engikuti dan akti0 dalam <orum komunikasi terpadu )P UK @UK=
1. *embina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UK=, UK, dan #&
12. *elaksanakan Pemberantasan arang N$amuk 1B seminggu dan melaporkann$a ke Puskesmas Kelurahan
TEMPAT PELA#ANAN Pasal $
Pela$anan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana $ang tersedia.
AKTU PELA#ANAN Pasal %
Aaktu pela$anan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIA#AAN Pasal &
egala bia$a $ang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan P'(!" $ang berlaku.
MASA BERLAKUN#A PERJANJIAN Pasal '
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 3satu4 tahun terhitung sejak ditetapkan.
+. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PEN#ELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 10
"pabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju men$elesaikan dengan mus$awarah untuk mu0akat.
ATURAN PERALIHAN Pasal 11
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal ;, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah $ang men$angkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan $ang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
+. &al / hal $ang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
!emikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
!ibuat dan ditandatangani di Jakarta
Pada tanggal : 1+ "pril +15
Pihak Pertama Kepala Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
!rg. Junaidah
N%P1;526161;;+-+;
Pihak ke dua Kepala ekolah !N ukabumi Utara - Pagi
Usman, .Pd, ** N%P 1;551;8251+
