KOP PERUSAHAAN. : Malang. Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan data-data untuk pertimbangan Bapak sebagai berikut :

(1)

KOP PERUSAHAAN

Nomor Sifat Lampir an Perihal : : Penting : 1 (satu) bendel

: Permohonan Pemakaian Air Tanah (IPAT)

Malang, . . .

Kepada Yth.

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang

di

K E P A N J E N Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Alamat RT/RW Desa Kecamatan Kabupaten Jabatan : ……… : ……… : ……… : …..………. : ………..…………. : ……….…….. : ……… Bertindak untuk dan atas nama perusahaan :

Nama Badan Usaha Alamat Badan Usaha

: ……… : ……… ………

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Penggunaan Air Tanah Baru/Perpanjangan *) sebagai berikut :

1. 2. 3.

Jenis : Sumur Bor / Sumur Gali / Sumber Mata Air

Jumlah Penggunaan Air Tanah sebanyak : ... liter/detik

Penggunaan Air Tanah untuk : ... Lokasi pengambilan Air Tanah :

a. b. c. d Jalan / RT / RW Desa Kecamatan Kabupaten : ……….. : ……….. : ………. : Malang

Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan data-data untuk pertimbangan Bapak sebagai berikut :

1. 2. 3. 4. 5. 6. Permohonan bermaterai;

Foto Copy KTP pemohon yang masih berlaku; Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha;

Foto Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / HO; Peta Situasi skala minimal 1 : 10.000;

Peta Topografi skala 1 : 50.000 yang memperhatikan titik lokasi rencana pengambilan Air Tanah;

(2)

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Informasi mengenai Pemboran Air Tanah / Sumur Gali (untuk Sumur Bor/Gali); Hasil Uji Laboraturium Kwalitas Air;

Dokumen UKL dan UPL;

Salinan/Foto copy Surat Ijin Usaha Perusahaan Pemboran Air Tanah;

Salinan/Foto copy Kartu Pengenal Juru Bor dan Kartu Pengenal Instalasi Bor; Surat Pernyataan Perusahaan Kesanggupan Melaksanakan Konservasi Tanah dan Pelestarian Lingkungan.

Surat Rekomendasi/Keterangan dari PDAM;

Foto Copy Surat Izin yang lama (untuk perpanjangan)

Laporan Penggunaan Air Tanah 3 ( tiga ) bulan terakhir (untuk perpanjangan) Bukti Lunas Pembayaran Pajak 3 (tiga) bulan terakhir (untuk perpanjangan) Pernyataan Camat Setempat;

Surat Pernyataan Kesanggupan Memasang Meteran Air Laporan Kebutuhan Air.

Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya Izin Penggunaan Air Tanah nanti, kami menyatakan tunduk pada semua Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku khususnya Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pengelolaan air tanah serta petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah dan kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian dan atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Materai Rp.

6.000,-_____________________

(3)

I. PIHAK PEMOHON

1. Nama Pemohon :

2. Alamat :

3. Badan Usaha : 4. Alamat Badan Usaha :

5. Jabatan :

6. Lokasi Lubang Bor :

7. Debit yang dibutuhkan : liter/detik 8. Peruntukan Air :

9. No/Tgl Surat Permohonan Pengeboran : 10. No/Tgl Izin/persetujuan Pengeboran :

II. PIHAK PELAKSANA

1. Nama Perusahaan / Perorangan : 2. Alamat Badan Usaha : 3. Penanggung Jawab :

4. Alamat :

5. Jabatan :

6. No. / Tanggal SIPPAT :

7. Nama Jur Bor :

8. No. Kartu Jur Bor : 9. Rencana Pemboran

a. Jenis Instalasi Bor : Tenaga Manusia / Mesin / Listrik *) b. Rencana Kedalaman : meter

c. Konstruksi sumur : Pipa jambang Ø ... “, ... meter Pipa naik Ø ... “, ... meter Saringan /Screen Ø ... “, ... meter Gravel Pack ….…… meter

Grouting Cor ………...Meter d. Pemompaan : Jenis Pompa : Merk Pompa : Type/Daya/KW :

Kedalaman Pompa : Meter 10. Kedalaman Muka Air Tanah :

11. Pumping Test (terlampir) : Tanggal Pelaksanaan :

Lama Pelaksanaan : ………. Jam 12. Item litologi tanah (terlampir) :……….. ( item )

13. Peruntukan : eksplorasi / produksi / pantau

……….,……….

PELAKSANA PENGEBORAN PEMOHON

materai Rp.

……… ……….

(4)

I. PIHAK PEMOHON

1. Nama Pemohon :

2. Alamat :

3. Badan Usaha : 4. Alamat Badan Usaha :

5. Jabatan :

6. Lokasi Sumur Gali :

Dusun :

Desa/Kel. :

Kecamatan :

Kabupaten : Malang

II. KEADAAN SUMUR

1. Kedalaman sumur : ………meter 2. Diameter sumur : ………meter

3. Konstruksi sumur :Bis beton/ Batu bata/……….. 4. Tinggi Muka Air :………meter

5. Pemompaan Jenis Pompa : Merk Pompa : Type/Daya/KW : 6. Tandon Jenis Tandon : Kapasitas Tandon :…………m3 Ketinggian Tandon :…………m PEMOHON materai Rp. ……….

INFORMASI AIR TANAH SUMBER MATA AIR

I. PIHAK PEMOHON

(5)

2. Alamat : 3. Badan Usaha : 4. Alamat Badan Usaha :

5. Jabatan : 6. Lokasi Sumber : Dusun : Desa/Kel. : Kecamatan : Kabupaten : Malang

II. KEADAAN SUMBER

1. Nama Sumber :

2. Debit Sumber : ………Liter/det 3. Cara Pengambilan : Grafitasi / Pemompaan 4. Pemompaan

Jenis Pompa : Sumersible / Cuter Pilair Merk Pompa : Type/Daya/KW : 5. Tandon Panjang Tandon :...m Lebar Tandon :…………m Ketinggian Tandon :…………m 6. Perpipaan

Jenis Pipa : PVC / GIP Diameter Pipa : ... Inc Panjang Pipa terdekat :

PEMOHON

materai Rp.

……….

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KONSERVASI

AIR TANAH DAN PELESTARIAN LINGKUNGAN

(6)

Dengan dikeluarkannya Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, maka yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami bersedia dan sanggup untuk melaksanakan Konservasi Air Tanah dan Pelestarian Lingkungan di sekitar lokasi Pengambilan Air Tanah.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas sebagai kelengkapan kami sampaikan pengisian penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) terlampir.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Malang, ….………... Pembuat Pernyataan Materai 6000 ……… Mengetahui,

CAMAT... Kepala Desa...

... ...

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

CAMAT …………

Jl. ………Telp. ……….

………

(7)

Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN ALAMAT : : : ……… Camat ……… ………. ……….

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami sudah meninjau Lokasi Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah:

Nama Jabatan Alamat Nama Badan Usaha Alamat Badan Usaha Jenis Lokasi Pengambilan Debit Peruntukan Air Tanah : : : : : : : : :

Sumur Bor/Sumur Gali/Sumber Mata Air

Adapun hasil dari peninjauan lokasi tersebut tidak mengganggu lingkungan di sekitar lokasi Pengambilan dan telah mematuhi tata cara tehnik sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Berdasarkan uraian tersebut diatas pada dasarnya kami dapat menyetujui untuk dilakukan pemrosesan Surat Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah lebih lanjut.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

………., 2011 CAMAT ……….

Meterai Rp.

………

PENGISIAN DATA

(8)

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) UNTUK KEGIATAN PENGGUNAAN AIR TANAH DESA/KELURAHAN:

KECAMATAN :

KABUPATEN : MALANG

PROPINSI : JAWA TIMUR

_______________________________________________________________________________ (Isi atau pilih yang sesuai, dengan memberi tanda  pada kotak yang tersedia)

1. PENDAHULUAN

1.1 Identitas Pemrakarsa

a. Nama Perusahaan : ... b. Nama serta Jabatan : ...

Penanggungjawab : ... c. Jenis Perusahaan : BUMN / BUMD / PT. / CV. / Koperasi / Perorangan

d. Status Perusahaan : PMA / PMDN

e. Alamat Perusahaan : ... Nomor Telepon : ... Nomor Faksimile : ... 1.2 Pelaksanaan Kegiatan Pengeboran

a. Nama Perusahaan : ... b. Alamat : ...

Nomor Telepon :... Nomor Faksimile : ... c. Nama serta Jabatan : ...

Penanggungjawab : ... d. Tanggal dan Nomor

SIPPAT : ... e. Tanggal dan Nomor

STIB : ... f. Instalasi Bor yang.

digunakan : Skid mounted / truck mounted / dinamo / tenaga manusia *)

g. Tanggal dan Nomor

SIJB : ...

1.3 Latar belakang dilakukannya rencana kegiatan adalah untuk memenuhi kebutuhan :

(9)

Air untuk Rumah Tangga

Air Untuk Industri

Air Untuk Peternakan dan Pertanian Sederhana

Air Untuk Irigasi

Air Untuk Pertambangan

Air Untuk Kepentingan Lainnya

1.4 Maksud dan Tujuan (tulis seperti berikut)

Maksud penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) ini adalah untuk memenuhi kewajiban dalam mendapatkan izin pengeboran dan izin penggunaan air tanah, dengan tujuan sebagai dokumen pengikat bagi pihak kami (pemrakarsa) untuk melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan.

1.5 Dasar Hukum (tulis seperti berikut)

Peraturan perundangan yang menjadi dasar penyusunan UKL dan UPL ini adalah : 1. Undang - undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air.

2. Undang - undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 1993 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2008 tentang Air Tanah

5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Nomor 13 Tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

6. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451.K/10/MEM/2000 tentang Pedoman tehnis penyelenggaraan tugas Pemerintahan di bidang pengelolaan Air Bawah Tanah

7. Keputusan Dirjen Geologi Dan Sumberdaya Mineral Nomor 005.K/10/DDJG/1995 tentang Petunjuk pelaksanaan pengurusan Administratif Air Bawah Tanah.

8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pengelolan Air Tanah di Propinsi Jawa Timur.

(10)

2. URAIAN KEGIATAN 2.1 Lokasi Kegiatan :

a. Desa :

b. Kecamatan :

c. Kabupaen : Malang d. Propinsi : Jawa Timur

e. Letak geografis dan peta lokasi kegiatan :

(Lampiran peta situasi skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1 : 50.000, yang menggambarkan lokasi rencana kegiatan, dengan mencantumkan : judul peta, arah utara, skala angka dan grafis, legenda, koordinat bujur dan lintang, serta indeks peta sesuai peta topografi baku

g. Kegiatan lain disekitar lokasi ...

2.2 Lahan :

a. Luas lahan yang digunakan :

Kurang dari 10 hektar

Lebih dari 10 hektar b. Status lahan :

Telah sesuai dengan Rencana Umum Tata Ruang (RUTR)

Tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan dll)

Tidak tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan dll)

2.3 Jenis Kegiatan :

Pengeboran

Penggalian

Penurapan

Pengambilan Air Tanah

2.4 Rencana Kegiatan : 2.4.1 Pengeboran

a. Alat yang digunakan :

Mesin Bor

Tenaga Mesin b. Kedalaman Sumur

Kurang dari 50 m

50 - 100 m

100 - 150 m

150 - 200 m c. Garis Tengah Sumur

Kurang dari 4 inchi

4 inchi

6 inchi

(11)

12 inchi

Lebih dari 12 inchi d. Konstrksi sumur

Lampirkan gambar rencana konstruksi sumur

2.4.2 Penggalian

a. Alat yang digunakan

Mesin (sebutkan)

Tenaga Manusia b. Kedalaman Sumur

Kurang dari 10 m

10 - 20 m

Lebih dar 20 m c. Garis Tengah Sumur

Kurang dari 1 m

1 - 2 m

Lebih dari 2 m d. Konstruksi Sumur

Lampirkan gambar rncana konstruksi

2.4.3 Penurapan Mata Air

a. Alat yang digunakan

Mesin (sebutkan)

Tenaga Manusia b. Kedalaman Penurapan

Kurang dari 5 m

Lebih dari 5 m

c. Konstrusksi Bangunan Penurap

Lampirkan gambar rencana bangunan penurap

2.4.4 Pengambilan Air Tanah

a. Cara Pengambilan

Aliran Gaya Berat

Pemompaan

Cara Lain (sebutkan) b. Jumlah Pengambilan

Kurang dari 10 l/dt

10 - 25 l/dt

25 - 50 l/dt

lebih dari 50 l/dt

c. Apabila cara pengambilan air dengan pemompaan Jenis Pompa

Pompa tangan

Sentrifugal

Selam (submersible)

(12)

Kapasitas Pompa

Kurang dari 1 PK

1 - 2,5 PK

2,5 - 5 PK

5 - 10 PK

Lebih dari 10 PK

Tinggi Tekan (Total Head) pompa

Kurang dari 10 m

10 - 25 m

25 - 50 m

Lebih dari 50 m

2.5 Rencana Umur Kegiatan

Kurang dari 5 tahun

Antara 5 - 10 tahun

Antara 10 - 20 tahun

Lebih dari 20 tahun

3. INFORMASI KOMPONEN LINGKUNGAN 3.1 Fisiografi

dataran

bergelombang

perbukitan

3.2 Hidrogeologi

a. Air tanah dangkal / tidak tertekan Kedudukan muka air (kemarau)

Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt)

5 - 10 m bmt

10 - 15 m bmt

15 - 20 m bmt

lebih dari 20 m bmt

Kedudukan muka air (penghujan)

Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt)

5 - 10 m bmt

10 - 15 m bmt

15 - 20 m bmt

lebih dari 20 m bmt

Jarak sumur penduduk terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana kegiatan (cantumkan lokasinya di peta)

kurang dari 100 m

100 - 200 m

(13)

Pemakaian air tanah saat ini disekitar lokasi rencana kegiatan

air minum

air untuk rumah tangga

industri

lain - lain (sebutkan) b. Airtanah dalam / tertekan

Jarak sumur bor terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana pengeboran (cantumkan lokasinya di peta)

kurang dari 100 m

100 - 200 m

lebih dari 200 m

Pemakaian air tanah - dalam saat ini si dekitar rencana pengeboran

air minum

industri

c. Pemunculan mata air

Jarak mata air tersebut dari lokasi rencana kegiatan

kurang dari 100 m

100 - 200 m

lebih dari 200 m

Pemakaian air dari mata air saat ini disekitar lokasi rencana pengeboran

air minum

industri

pertanian

lain - lain (sebutkan) d. Air permukaan

Jarak sungai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan

kurang dari 100 m

100 - 500 m

lebih dari 500 m

Jarak waduk / danau terdekat denan lokasi rencana kegiatan

kurang dari 100 m

100 - 500 m

lebih dari 500 m

(14)

kurang dari 100 m

100 - 500 m

lebih dari 500 m

Jarak garis pantai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan

kurang dari 100 m

100 - 500 m

lebih dari 500 m

e. Sumur pantau disekitar lokasi rencana kegiatan

Tidak ada/belum ada

ada, jarak sekitar ...m dari rencana titik pengambilan air tanah (cantumkan lokasinya dipeta)

3.3 Sosial Ekonomi

a. Kesehatan masyarakat Pasokan air saat ini

cukup

tidak cukup saat musim kemarau

tidak cukup sepanjang tahun

Wabah penyakit akibat Pemakaian air di sekitar lokasi rencana kegiatan

pernah terjadi

tidak pernah terjadi b. Persepsi masyarakat

Pemberian informasi atas rencana kegiatan kepada masyarakat sekitar

sudah pernah diberikan

belum pernah diberikan

Tanggapan masyarakat sekitar rencana kegiatan

tidak ada tanggapan

menolak

menerima tanpa syarat

menerima, dengan syarat pemrakarsa harus memberikan seabgian airnaya.

4. KOMPONEN LINGKUNGAN YANG TERKENA DAMPAK 4.1 Komponen fisiografi

Permukaan tanah

4.2 Komponen Hidrogeologi

Muka air tanah

Muka air permukaan

Produktifitas akuifer

(15)

4.3 Komponen Sosial, Ekonomi dan Budaya

Kesehatan masyarakat

Persepsi masyarakat

5. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Upaya pengelolaan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan kolom sebagai berikut : perkiran dampak, derajat dampak, upaya pengelolaan lingkungan meliputi upaya pengelolaan dan pelaksanaan (Tabel 1)

6. UPAYA PENMANTAUAN LINGKUNGAN

Upaya pemantauan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan kolom sebagai berikut : perkiran dampak, derajat dampak, upaya pemantauan lingkungan meliputi metode analisis, lokasi pemantauan, waktu pemantauan, pelaksanaan pemantauan (Tabel 1)

7. PELAPORAN

Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) disampaikan kepada Gubernur Jawa Timur c.q Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral secara berkala, dengan tembusan ditujukan kepada :

1. Direktur Jenderal Geologi dan Sumber Daya Mineral

2. Buapti Malang c.q Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Malang

8. PERNYATAAN

Pemrakarsa menyatakan dengan sungguh - sungguh untuk melaksanakan UKL dan UPL pada Proyek atau Operasi yang dilengkapi kegiatannya.

Dibuat di Malang, ………. Pemrakarsa

(16)

Tabel 1. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

(Isi / pilih yang sesuai)

NAMA PEMRAKARSA : ………..

BADAN USAHA : ………..

ALAMAT : ………..

LOKASI : ………..

NO PERKIRAAN _DAMPAK DERAJAT DAMPAK_{(Isi yang sesuai) *)} UPAYA PENANGANAN DAMPAK UPAYA **) PENGELOLAAN LINGKUNGAN UPAYA **)PEMANTAUAN LINGKUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Penurunan muka air

tanah Mengurangi Jumlah Debit PemompaanPenyediaan pasokan kebutuhan dari sumber lain diluar air tanah

Lain-lain (sebutkan)

Lokasi Pengeboran, kedudukan saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran teknis

Pembuatan sumur imbuhan

Penyediaan instalasi pengolahan air limbah Penghijauan

Pengukuran muka air pada sumur produksi dan sumur-sumur penduduk sekitar,minimal satu tahun sekali.

Pengukuran jumlah debit pengambilan,minimal sebulan sekali

2 Penurunan kuantitas

air tanah Mengurangi debit pemompaan Penyediaan pasokan kebutuhan dari sumber lain diluar air tanah

Lokasi pengeboran, kedudukan saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran teknik

Pengukuran muka air pada sumur produksi dan sumur-sumur penduduk sekitar, minimal satu tahun sekali.

Pengukuran jumlah debit pengambilan, minimal sebulan sekali .

3 Penurunan Kwalitas

air tanah Mengurangi jumlah debit pemompaanPenyediaan pasokan kebutuhan dari sumber lain diluar air tanah

Pengelolaan air limbah sebelum dibuang ke badan air terdekat

Lokasi pengeboran,kedudukan saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran tehnik.

Pembuatan sumur imbuhan.

Penyediaan instalasi pengelolaan air limbah. Penghijauan

Pengambilan cotoh air dari sumur produksi, sumur-sumur penduduk sekitar, dan badan air terdekat untuk analisa laboratorium, dilakukan minimal sebulan sekali. Lain-lain (sebutkan) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 Penurunan muka tanah (amblesan)

Mengurangi Jumlah Debit Pemompaan

Lain-lain (sebutkan) Lokasi Pengeboran, kedudukan saringan dan jumlah debit pemompaan harus sesuai saran teknis

Pengukuran jarak kepala sumur terhadap muka tanah setahun sekali

(17)

5 Persepsi / Keresahan Masyarakat

Penyuluhan ke penduduk sekitar perihal pengaruh pemompaan air tanah serta buangan limbah

Memberikan sebagian air ke penduduk sekitar

Pemberian informasi lingkungan kepada pendududk sekitar, terutama perihal sumber daya air tanah

Wawancara dengan penduduk sekitar, terutama pada saat mulainya musim kemarau

Lain-lain (sebutkan) Pemrakarsa ……….. *) Derajat Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 : : : : : : Kurang Penting Cukup Penting Penting Lebih penting Sangat penting **)

Pelaksanaan dan hasil UKL dan UPL harus dilaporkan kepada Gubernur Cq. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur dengan Tembusan ditujukan Kepada Direktur Jenderal Geologi dan Sumber Daya Mineral dan Bupati/Wali Kota.

(18)

(19)

(20)