a. Manajemen Kebidanan Kala II Tanggal… Pukul…
S : Data subjektif yang mendukung bahwa pasien dalam persalinan adalah pasien ingin meneran. (Sulistyawati, 2013)
O : (Menurut Sondakh 2013) 1) Tekanan pada anus
2) Perineum menonjol
3) Vulva- vagina dan sfingter ani membuka 4) Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Pemeriksaan dalam :
1) Cairan vagina : ada lendir bercampur darah.
2) Ketuban : sudah pecah (negatif).
3) Pembukaan : 10 cm 4) Penipisan : 100%
5) Bagian terdahulu kepala dan bagian terendah ubun- ubun kecil (UUK) jam 12.00 WIB.
6) Tidak ada bagian kecil atau berdenyut di sekitar kepala bayi.
7) Molage 0 (nol) 8) Hodge IV
A : G_ P_ _ _ _ Ab_ _ _ Usia Kehamilan (dalam minggu), Tunggal, Hidup, Intrauterine, presentasi belakang kepala dengan inpartu kala II normal
P : Tujuan: Kala II berjalan normal dengan keadaan ibu dan janin
baik.
KH : DJJ (120-160x/menit) Ibu meneran dengan efektif
Bayi lahir spontan normal 1) Mengenali gejala dan tanda kala II
2) Pastikan kelengkapan persalinan, bahan, dan obat, untuk menolong persalinan dan tata laksana komplikasi ibu dan bayi bayi baru lahir.
3) Pakai celemek plastik.
4) Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir, kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk yang bersih dan kering.
5) Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam.
6) Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik.
7) Bersihkan vulva dan perineum dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang dibasahi air DTT.
8) Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
9) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10
menit. Cuci kedua tangan dengan air mengalir setelah sarung tangan dilepaskan.
10) Periksa DJJ setelah kontraksi / saat uterus relaksasi untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal.
11) Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, serta bantu ibu dalam menentukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
a) Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
b) Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
12) Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran.
13) Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
14) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, dan mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
15) Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16) Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18) Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering.
Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi kepala bayi tetap fleksi agar tidak defleksi dan membantu lahirnya kepala . Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal saat 1/3 bagian kepala bayi telah keluar dari vagina.
20) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
21) Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22) Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah
bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan kearah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
23) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan atas kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan, dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki.
Pegang kedua mata kaki.
25) Lakukan penilaian sepintas (apakah bayi menangis kuat/bernapas tanpa kesulitan, dan apakah bayi bergerak dengan aktif).
26) Keringkan tubuh bayi. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk kering/kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
b. Manajemen Kebidanan Kala III Tanggal… Pukul….
S : Mengetahui apa yang dirasakan ibu pada kala III, perasaan ibu terhadap kelahiran bayi, apakah senang/sedih/khawatir
dan mengetahui apa yang dirasakan ibu dengan adanya uterus yang berkontraksi kembali untuk mengeluarkan plasenta.
O : Menurut (Sondakh,2013) perubahan fisiologia kala III yaitu:
1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya terletak dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau menyerupai buah pir atau alpukat, dan fundus berada diatas pusat (sering kali mengarah ke sisi kanan).
2) Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva tanda Ahfeld).
3) Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya, maka darah akan tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.
A : P_ _ _ _Ab_ _ _ dengan kala III dengan kondisi ibu dan bayi baik.
P : Tujuan :Kala III berjalan normal tanpa komplikasi
Kriteria Hasil :Plasenta lahir lengkap tidak lebih dari 30 menit Jumlah perdarahan < 500 cc.
27) Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
28) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik.
29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir. Suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral.
30) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari tali pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31) Pemotongan dan pengikatan tali pusat.
32) Letakkan bayi agar ada kontak kulit bayi, letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu . Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering, pasang topi bayi. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Biarkan bayi melakukan kontak kulit di dada ibu selama 1 jam.
33) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
34) Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, pada tepi atas simfisis, untuk mendeteksi adanya kontraksi. Tangan yang lain memegang tali pusat.
35) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah dorso kranial secara hati-hati. Pertahankan dorso kranial selama 30-40 detik. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan PTT dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas.
36) Lakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil menolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso kranial).
37) Saat plasenta muncul diintroitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta (searah jarum jam) hingga selaput ketuban terpilin dan kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
38) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan
lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
c. Manajemen Kebidanan Kala IV Tanggal… Pukul….
S : a. Ibu mengatakan bahwa ari-arinya telah lahir.
b. Ibu mengatakan perutnya mulas.
O : 1) Kontraksi uterus : lembek atau keras 2) TFU 2 jari dibawah pusat
3) Kandung kemih kosong
A : P_ _ _ _Ab_ _ _ dengan persalinan kala IV
P : Tujuan : Setelah 2 jam post partum tidak terjadi komplikasi Kriteria Hasil : Perdarahan < 500 cc.
Kontraksi uterus baik TFU 2 jari di bawah pusat TTV
Nadi : normal 80-100 kali/menit Suhu : 36,5-37,5 ˚C
RR : 16-24 kali/menit TD : 90/60 – 140/90 mmH
39) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi, dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta kedalam kantung plastik atau tempat khusus.
40) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.
Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
41) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
42) Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan membilasnya dengan air DTT dan kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk yang bersih dan kering.
43) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih kosong.
44) Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi..
45) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
46) Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik.
47) Pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/menit).
48) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi.
49) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai.
50) Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
51) Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI.
Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
52) Dekontaminasi tempat bersalian dengan larutan klorin 0,5%.
53) Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%, lepaskan dalam keadaan terbalik kemudian rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
54) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tengan dengan tissue atau handuk yang bersih dan kering.
55) Pakai sarung tangan bersih/ DTT untuk penatalaksanaan bayi baru lahir.
56) Dalam waktu satu jam, beri antibiotika salep mata pencegahan, dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri anterolateral. Setelah itu lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pantau setip 15 menit untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5°C).
57) Setiap 1 jam pemberian vitamin K1, berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu dapat disusukan.
58) Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
59) Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
60) Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.
d. Manajemen Bayi Baru Lahir Tanggal :
Pukul :
S : Bayi baru lahir spontan, segera menangis, bayi bergerak aktif dan menyusu dengan kuat. Bayi lahir pukul… dengan jenis kelamin….
O : KU : Baik
Nadi : 100 -60 x/m
RR : 30 – 60 x/m
Suhu : 36,5 – 37,5 C
BB : 2500 – 4000 gram
PB : 48-52 cm
LIKA : 32-37 cm
LIDA : 32 – 35 cm
LILA : 9 -11 cm
APGAR : 7-10
Pemeriksaan fisik
1) Kepala : Pemeriksaan terhadap ukuran, bentuk, sutura menutup atau melebar, adanya caput succedaneum, cepal hematoma, kraniotabes dan sebagainya.
2) Telinga : Pemeriksaan terhadap Preaurical tog, kelainan daun atau bentuk telinga.
3) Mata : Mengetahui tanda-tanda infeksi, sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda.
4) Hidung : Mengetahui adanya pernapasan cuping hidung.
5) Mulut : Mengetahui adanya kelainan bawaan seperti labiopalatoskisis.
6) Leher : Mengetahui adanya pembengkangkan dan gumpalan pada leher.
7) Dada : Pemeriksaan terhadap bentuk, pembesaran buah dada, retraksi intercostal, pernapasan cuping hidung, serta bunyi paru.
8) Abdomen : Pemeriksaan terhadap membuncit (pembesaran hati, limpa, tumor aster), scaphoid (kemungkinan bayi menderita diafragmatik atau atresia esophagus tanpa fistula).
9) Tali pusat : Pemeriksaan terhadap perdarahan, warna dan besar tali pusat,hernia di tali pusat atau di selangkangan.
10) Punggung : Pada saat bayi tengkurap, lihat dan raba kurvatura kolumna vertebralis untuk mengetahui adanya skoliosis, pembengkakan, spina bifida, mielomeningokel, dan kelainan lainnya (Tando, 2016). Normalnya tidak pembengkakan, kulit utuh, tidak ada benjolan pada tulang belakang, tidak ada kelainan.
11) Genetalia : Laki-laki testis sudah berada dalam skrotum, perempuan abia mayora sudah menutupi labia minora
12) Anus : Terdapat atresia ani/tidak. Umumnya mekonium keluar pada 24 jam pertama, jika sampai 48 jam belum keluar kemungkinan adanya mekonium plug syndrom, megakolon atau obstruksi saluran pencernaan (Marmi, 2015).
13) Kulit : Verniks, warna kulit, tanda lahir 14) Ektremitas : Gerak aktif, apakah polidaktili atau
sindaktili Pemeriksaan Neurologis
1) Refleks Moro atau terkejut
: ekstensi simetris bilateral dan abduksi seluruh ekstremitas, dengan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf “C”, diikuti dengan abduksi ekstremitas dan kembali ke fleksi relaks jika posisi bayi berubah tiba- tiba atau jika bayi diletakkan telentang pada permukaan yang datar (Sondakh, 2013).
2) Refleks Palmar Grasp atau menggeng-
: jari bayi akan melekuk di sekeliling benda dan menggenggamnya seketika bila jari diletakkan di tangan bayi (Sondakh, 2013).
Gam 3) Refleks
Rooting atau mencari
: bayi menoleh kea rah benda yang menyentuh pipi (Hidayat, 2009).
Jika disentuh bibir, pipi atau sudut mulut bayi dengan putting maka bayi akan menoleh kearah stimulus, membuka mulutnya, memasukkan putting dan menghisap.
4) Refleks Sucking atau menghisap
: terjadi ketika terdapat reflek menelan ketika menyentuh bibir.
5) Refleks Plantar
: jari bayi akan melekuk di sekeliling benda seketika bila jari diletakkan di telapak kaki bayi (Sondakh, 2013).
6) Refleks Tonic Neck
: yaitu ketika bayi diberi stimulasi bayi dibaringkan telentang maka refleks yang ditunjukkan oleh bayi adalah menolehkan kepalanya ke satu sisi, agak menengadah, membentangkan tangannya berlawanan arah dengan tubuhnya.
7) Refleks Palmar
: jari bayi akan melekuk di sekeliling enda dan menggenggamnya seketika bila jari diletakkan di tangan bayi (Sondakh, 2013)..
8) Refleks Babinski
: jari-jari kaki bayi akan hiperekstensi dan terpisah seperti kipas dari dorsofleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki digosok dari tumit ke atas melintas bantalan kaki (Sondakh, 2013).
A : Dx : Bayi baru lahir normal, umur … jam
Ds : Bayi lahir tanggal …. Jam … dengan keadaan normal Do : Nadi : 100 -60 x/m
RR : 30 – 60 x/m
Suhu : 36,5 – 37,5 C BB : 2500 – 4000 gram
PB : 48-52 cm
Menangis kuat, warna kulit merah, tonus otot baik
P : 1) Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi ibu dalam keadaan normal.
2) Memberikan konseling tentang menjaga kehangatan bayi, pemberian ASI sesering mungkin, perawatan tali usat
yang baik dan benar, serta perencanaan imunisasi yang lengkap.
3) Memberitahu ibu tentang tanda bahay bayi baru lahir seperti keadaan suhu bayi yang terlalu hangat atau terlalu dingin, bayi mengantuk berlebih, gumoh/mintah berlebih, tali pusat merah, bengakk, bernanah, dan berbau. Tidak berkemih selama 24 jam.
4) Ibu dan keluarga mengerti penjelasan yang telah diberikan dan mampu mengulanginya.
2.3 Konsep Manajemen Asuhan Kebidanan Nifas