LANGKAH VII EVALUASI
B. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intra Natal Care
Tanggal/Waktu pengkajian : 21 Februari 2020 / Pukul 05.00 WITA
Tempat : Klinik Ibnu Sina
Oleh : Wahyu Karina Lestari
Pembimbing : Dra. Meity Albertina, SKM, S.ST, M.Pd Persalinan Kala I Fase Laten
S :
Ibu datang ke Klinik Ibnu Sina pada tanggal 21 Februari 2020 pukul 05.00 WITA ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah hingga ke pinggang dan ada keluar lendir darah sejak tanggal 19 Februari 2020.
O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, Kesadaran : CM. Hasil pengukuran tanda tanda vital yaitu : tekanan darah 110/80 mmHg, suhu tubuh 36,8ºC, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, dan hasil pengukuran berat badan saat ini adalah 79 kg.
2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Simetris, tidak ada bekas luka operasi, kandung kemih
Kosong.
Leopold I : TFU Se-Px dan secara Mc-Donald 35 cm.
Pada fundus teraba lebar, tidak bulat, dan Tidak melenting.
Leopold II : Teraba bagian panjang dan keras seperti Papan pada sebelah kanan, dan dibagian Kiri teraba bagian kecil janin (punggung
kanan).
Leopold III: Pada segmen bawah rahim, teraba bagian keras, bulat dan melenting.
Bagian ini sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk ke
Dalam PAP (Divergen).
DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 142 x/menit, HIS Frekuensi 5x10’, durasi 35-40’, intensitas kuat, TBJ 3565 Gram.
Genetalia : Ada pengeluaran cairan atau lendir darah, tidak ada Varises, dan tidak ada kelainan.
Vagina : Vulva/uretra tidak ada kelainan, tampak pengeluaran Lendir dan darah, tidak ada luka parut dari vagina, Portio tipis dan lembut, pembukaan 2 cm, effacement 25 %, ketuban (+), Hodge I, tidak teraba bagian kecil Janin dan tidak teraba tali pusat menumbung. DJJ 141 x/menit, irama teratur, His 3 x dalam 10 menit, Lamanya 25-30 detik.
Anus : Tidak ada hemoroid, ada tekanan pada anus, tidak ada Pengeluaran feses dari lubang anus.
Eskremitas : Simetris, tidak ada varices, dan tidak ada oedema.
A :
Diagnosa : Ny. Y G3P1011 usia kehamilan 39-40 minggu inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup intrauteri
P :
Tabel 4.3
Intervensi Asuhan Kebidanan Persalinan Kala I Fase Laten No. Waktu Tindakan
1. 05.30 WITA
- Hadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti:
suami, keluarga pasien, atau teman dekat.
H: Suami dari pasien menemami dalam proses persalinan 2. 05.35
WITA
- Mengatur Aktivitas dan Posisi Ibu
H: Ibu tampak nyaman dengan posisinya ( Miring Kekiri) 3. 05.35
WITA
- Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his.
H: Ibu kooperatif saat diajarkan rileksasi
4. 05.37 WITA
-Menjaga privasi ibu.
H: Pintu dan tirai dalam keadaan tertutup
5. 07.08 WITA
- Jelaskan tentang kemajuan persalinan
Vulva/uretra tidak ada kelainan, tampak pengeluaran lendir dan darah, tidak ada luka parut dari vagina, portio tipis dan lembut, pembukaan 2 cm, efficement 25%, ketuban (+), Hodge I, tidak teraba bagian kecil janin dan tidak teraba tali pusat menumbung. DJJ 141 x/menit, irama teratur, His 3x dalam 10 menit lamanya 35-40 detik.
H: Ibu dan keluarga mengetahui kondisinya.
. 07.10
WITA
- Masase dan pemberian Nutrisi
H : Ibu tampak minum air putih dan makan sedikit roti di sela his
Persalinan Kala I Kala Aktif S :
Ibu mengatakan nyeri perut semakin kuat bagian bawah hingga ke pinggang.
O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, Kesadaran : CM. Hasil pengukuran tanda tanda vital yaitu : tekanan darah 110/80 mmHg, suhu tubuh 36,8ºC, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, dan hasil pengukuran berat badan saat ini adalah 79 kg.
2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Simetris, tidak ada bekas luka operasi, kandung kemih
Kosong.
Leopold I : TFU Se-Px dan secara Mc-Donald 35 cm. Pada fundus teraba lebar, tidak bulat, dan Tidak melenting.
Leopold II : Teraba bagian panjang dan keras seperti Papan pada sebelah kanan, dan dibagian Kiri teraba bagian kecil janin (punggung kanan).
Leopold III: Pada segmen bawah rahim, teraba bagian keras, bulat dan melenting.
Bagian ini sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk ke
Dalam PAP (Divergen).
DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 142 x/menit, HIS Frekuensi 4x10’, durasi 35-40’, intensitas kuat, TBJ 3565 Gram.
Genetalia : Ada pengeluaran cairan atau lendir darah, tidak ada Varises, dan tidak ada kelainan.
Vagina : Vulva/uretra tidak ada kelainan, tampak pengeluaran Lendir dan darah, tidak ada luka parut dari vagina, Portio tipis dan lembut, pembukaan 7 cm, effacement
50 %, ketuban (+), Hodge II, tidak teraba bagian kecil Janin dan tidak teraba tali pusat menumbung.
DJJ 141 x/menit, irama teratur, His 4 x dalam 10 menit, Lamanya 35-40 detik.
Anus : Tidak ada hemoroid, ada tekanan pada anus, tidak ada Pengeluaran feses dari lubang anus.
Eskremitas : Simetris, tidak ada varices, dan tidak ada oedema.
A :
Diagnosa : Ny. Y G3P1011 usia kehamilan 39-40 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup intrauteri.
P :
Tabel 4.4
Intervensi Asuhan Kebidanan Persalinan Kala I Fase Aktif No. Waktu Tindakan
1. 07.30
WITA
- Jelaskan tentang kemajuan persalinan
Vulva/uretra tidak ada kelainan, tampak pengeluaran lendir dan darah, tidak ada luka parut dari vagina, portio tipis dan lembut, pembukaan 7 cm, efficement 50%, ketuban (+), Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tidak teraba tali pusat menumbung. DJJ 141 x/menit, irama teratur, His 4x dalam 10 menit lamanya 35-40 detik.
H: Ibu dan keluarga mengetahui kondisinya.
2. 07.45
WITA
- Menyiapkan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk obat-obatan, mencuci tangan, mendekatkan alat partus set, meletakkan kain diatas perut ibu, menggunakan sarung tangan steril pada satu tangan untuk mengisi spuit dengan oksitosin dan memasukkan kembali kedalam partus set lalu memakai sarung tangan steril dibagian tangan satunya.
H: Partus set telah lengkap, alat partus set didekatkan, ampul oksitosin telah di patahkan dan masukkan spuit 3
ml steril kedalam partus set
3. 07.50
WITA
- Masase dan pemberian Nutrisi
H : Ibu tampak minum air putih dan makan sedikit roti di sela his
4. 07.55 - Memastikan kandung kemih kosong, melakukan
pemeriksaan kemajuan persalinan VT pembukaan 10 ( lengkap)
H: Ibu dan Keluarga mengetahui kondisinya
5. 07. 56
WITA
- Melakukan Amniotomi H: Ketuban berwarna hijau encer
6. - Mengajarkan ibu mengenai cara meneran yang benar dengan posisi kaki litotomi, tangan tangan memegang kedua mata kaki, ibu dapat mengangkat kepala hingga dagu menempel di dada, tidak menahan nafas saat meneran, tidak menutup mata, serta tidak mengangkat bokong; Ibu dapat melakukan posisi meneran yang diajarkan dengan benar
H: Ibu mengerti dan melakukan cara meneran dengan benar dengan posisi kaki litotomi
Persalinan Kala II S :
Pukul 07.28 WITA ibu mengatakan perut mules-mules semakin kencang dan seperti ingin mengejan serta terasa ingin BAB.
O :
Anus tampak membuka, dan perineum tampak menonjol.
Vt : Vulva/uteri tidak ada kelainan, tampak ada pengeluaran lendir darah, tidak ada luka parut pada vagina, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, effacement 100%, dilakuakan amniotomi ketuban (+) warna hijau encer pukul 07.55, hodge III, tidak teraba bagian kecil dan tidak ada tali pusat menumbung. DJJ 143 x/menit, irama teratur. His 5x dalam 10 detik lamanya 35-40 detik.
A :
Diagnosa: Ny. Y G3P1011 hamil 39-40 minggu inpartu kala II janin tunggal hidup intrauteri.
P :
Tabel 4.5
Intervensi Asuhan Kebidanan Persalinan Kala II No. Waktu Tindakan
1. 07.30 WITA
- Memberi dukungan terus menerus kepada ibu.
H: Ibu tampak kooperatif dan semangat
2. 07.40 - Masase untuk mengurangi rasa nyeri.