BAB IV Tinjauan Kasus
Bagan 2.1 Perubahan Anatomi Fisiologi Kehamilan Trimester III
C. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intranatal Care
Ukuran LILA : 27 cm b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala :
Kulit kepala bersih, rambut warna hitam, distribusi rambut merata, tidak ada lesi ataupun benjolan.
2) Wajah :
Tidak pucat dan oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
3) Mata :
Simetris, kelopak mata tidak oedema, sclera berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda dan tidak ada kelainan pada mata.
4) Hidung :
Bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung polip ataupun peradangan.
5) Mulut :
Bersih, mukosa mulut lembab, lidah bersih dan tidak pucat, gigi geraham lengkap, dan tidak ada stomatis dan caries dentis.
6) Telinga :
Bersih, tidak ada pengeluaran secret.
7) Leher :
Tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada pembesaran tonsil, faring, laring, vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening.
8) Dada :
Tidak simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
9) Payudara :
Tidak simetris dan bersih, areola dan putting tampak kehitaman, lebih besar dan tidak tampak benjolan.
10) Abdomen :
Ada pembesaran, striae gravidarum, tidak ada linea, acites dan luka bekas operasi.
TFU Mc.Donald : 32 cm, TBJ : 3255 gram.
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada fundus teraba lunak dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : teraba keras memanjang seperti papan, diabdomen sebelah kiri dan bagian kecil di abdomen sebelah kanan.
Leopold III : pada SBR teraba keras, bulat melenting. Bagian terendah janin sudah tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : kedua tangan pemeriksa sudah tidak bertemu.
11) Auskultasi :
DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 136 x/menit, terletak di kuadran kiri bawah abdomen ibu.
12) Genetalia :
Tidak ada oedema, varices, dan pengeluaran lender.
13) Anus :
Tidak ada heamoroid 14) Ekstermitas :
Simetris, tidak ada oedema
c. Pemeriksaan Dalam Pukul : 23.20 WITA
Tidak tampak oedema dan varices, tidak ada luka parut pada vagina, portio tebal kaku, effacement 15 %, pembukaan 1 cm, ketuban utuh/belum pecah, tidak terdapat bagian terkecil di sekitar bagian terendah janin, presentasi kepala, denominator UUK, station/hodge I+.
A :
Diagnosis : G1P0000 usia kehamilan 40 minggu 2 hari janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala inpartu kala I fase laten.
P :
Tanggal 18 Mei 2016
Tabel 4.5
Implementasi INC Kala I Fase Laten
Waktu Pelaksanaan Paraf
23.20 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum serta tanda-tanda vital baik, pemeriksaan kesejahteraan janin DJJ dalam batas normal, pembukaan 1 cm dan ketuban belum pecah; Ibu mengetahui kondisi dirinya dari hasil pemeriksaan yangtelah dilakukan 23.40
WITA
Memberikan ibu support mental, bahwa proses persalinan adalah normal dan alamiah, sehingga ibu harus tetap semangat menjalaninya, ibu juga selalu berdoa dan berfikir positif dalam menghadapi persalinan; Ibu merasa tenang dan ibu akan melakukan anjuran yang diberikan.
23.42 WITA
Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi seperti berjalan-jalan, agar kepala bayi cepat turun mengikuti arah gravitasi bumi; Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran yang di berikan bidan.
23.44 WITA
Mengajarkan ibu untuk tekhnik relaksasi yang benar, yaitu dengan menarik nafas panjang dari hidung lalu menghembuskannya melalui mulut secara perlahan-lahan agar rasa sakit dapat berkurang; Ibu dapat mengikuti teknik relaksasi yang di ajarkan dan ibu telah mempraktikkannya.
23.46 WITA
Menganjurkan ibu untuk makan atau minum disela his; Ibu meminum teh hangat yang telah disediakan.
Persalinan Kala I fase aktif
Jam : 04.30 WITA Tanggal : 19 Mei 2016
S :
Kencang-kencang yang dirasakan ibu bertambah sering dari sebelumnya dan ibu merasakan keluar lendir darah semakin sering dan banyak.
O :
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
2) Ekspresi Wajah : Bahagia
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,5˚C
b. Pemeriksaan fisik
Abdomen : DJJ (terdengar jelas, teratur, frekuensi 133x/i).
Genetalia : Pengeluaran lender darah semakin banyak, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
c. Pemeriksaan Dalam Pukul : 04.30 WITA
Tidak tampak oedema dan varices, tidak tampak pengeluaran lendir bercampur darah semakin banyak, tidak ada luka parut pada vagina, portio
tipis lunak, effacement 75%, pembukaan 5 cm, ketuban pecah spontan, tidak terdapat bagian terkecil di sekitar bagian terendah janin, presentasi kepala, denominator UUK, station/hodge II.
A :
Diagnosis : G1P0000 usia kehamilan 40 minggu 2 hari janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala inpartu kala I fase aktif.
P :
Tanggal 19 Mei 2016
Tabel 4.6
Implementasi INC Kala I Fase Aktif
Waktu Pelaksanaan Paraf
04.35 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum serta tanda-tanda vital baik, pemeriksaan kesejahteraan janin DJJ dalam batas normal, pembukaan 5 cm dan ketuban telah pecah; Ibu mengetahui kondisi dirinya dari hasil pemeriksaan yangtelah dilakukan.
04.45 WITA
Menyiapkan partus set dan APD serta kelengkapan pertolongan persalinan lainnya; Partus set lengkap berupa alat-alat persalinan yaitu klem 2buah, gunting tali pusat 1buah, gunting episiotomi 1 buah, ½ kocher, pelindung diri penolong untuk menolong persalinan berupa sarung tangan steril dan celemek telah lengkap disiapka, alat dekontaminasi alat juga telah siap, waslap, tempat pakaian kotor, 2 buah lampin bayi tersedia, Keseluruhan siap digunakan.
04.48 WITA
Menyiapkan pakaian bayi dan pakaian ganti ibu; Pakaian ibu (baju ganti, sarung, pempers, dan gurita) dan pakaian bayi (lampir, popok, topi, sarung tangan dan kaki) sudah tersedia dan siap dipakai.
04.52 WITA
Memantau kemajuan persalinan DJJ, kontraksi, nadi setiap 30 menit.
Pembukaan serviks, penurunan kepala, tekanan darah ibu setiap 4 jam (hasil observasi terdapat pada partograf); Telah dilakukan pemantauan kemajuan persalinan menggunakan partograf.
05.30 WITA
Membantu memenuhi asupan nutrisi ibu; Ibu meminum teh hangat
06.10 WITA
Ketuban pecah spontan berwarna jernih. Melakukan pemeriksaan dalam dan mengobservasi DJJ dan HIS; Tidak tampak oedema dan varices, tampak pengeluaran lendir bercampur darah, tidak ada luka parut pada vagina, portio tidak teraba, effecement 100%, pembukaan
10cm, , tidak terdapat bagian terkecil di sekitar bagian terendah jani, presentasi kepala, denominator UUK, station/hodge III.
DJJ : 133 x/mnt HIS : 3-4 x 10’ 40-45’’
06.15 WITA
Mengajarkan ibu mengenai cara meneran yang benar dengan mengejan miring saat ada HIS, tangan di masukkan di antara kedua paha, ibu dapat mengangkat kepala hingga dagu menempel di dada dan mengikuti dorongan alamiah selama mersakan kontraksi, tidak menahan nafas saat meneran, tidak menutup mata, serta tidak mengangkat bokong; Ibu dapat melakukan posisi meneran yang diajarkan.
Persalinan Kala II S :
Ibu mengeluh ingin BAB dan merasakan nyeri melingkar kepinggang dan menjalar kebagian bawah.
O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5˚C
b. Pemeriksaan fisik
Abdomen : DJJ (terdengar jelas, teratur, frekuensi 135x/i).
Genetalia : Pengeluaran lender darah semakin banyak, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
Anus : Tidak ada hemoroid, adanya tekanan pada anus, tidak
tampak pengeluaran feses dari lubang anus.
A :
Diagnosis : G1P0000inpartu kala II persalinan normal
Masalah : tidak ada
Diagnosa Potensial : tidak ada Masalah Potensial : tidak ada P :
Tanggal 19 Mei 2016
Tabel 4.7
Implementasi INC Kala II
Tanggal/Jam Pelaksanaan Paraf
19-Mei-2016/
Jam 06:10
Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan lengkap, ibu sudah mendekati proses kelahiran bayinya.
Jam 06:12
Bidan memasang APD, menggunakan celemek, memakai sepatu boot, memasang handscoon steril.
Jam 06:15 Bidan meletakkan kain lampin bayi di atas perut ibu.
Jam 06:17
Bidan melakukan stenan untuk membantu kelahiran bayi dengan tangan kanan menahan perineum sedangkan tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal.
Jam 06:18
Bidan memeriksa lilitan tali pusat, tidak ada lilitan tali pusat.
Jam 06:20
Bidan menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar, putaran paksi luar terjadi secara spontan.
Jam 06.25
Bidan membantu melahirkan kepala bayi, dengan cara memegang kepala bayi secara biparietal, kemudian dengan lembut arahkan kepala kearah bawah dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Jam 06:26
Bidan melakukan sanggah susur, dengan menyelipkan ibu jari penolong di antara kedua tungkai bayi, seluruh bagian tubuh bayi telah lahir pada pukul 06.25 WITA.
Jam 06:27
Bidan melakukan penilaian awal bayi baru lahir, bayi lahir cukup bulan, air ketuban jernih, bayi menangis kuat, dan bergerak aktif. Jenis kelamin laki-laki.
Persalinan Kala III S :
Ibu merasakan mules pada perutnya hingga ke pinggang O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis.
b. Pemeriksaan Fisik
Abdomen : TFU : Sepusat, Kontraksi uterus : baik, Konsistensi : keras.
Genetalia : Tampak tali pusat memanjang, ada perdarahan.
c. Data Bayi
Bayi lahir tanggal 19 Mei 2016 pukul 06.25 WITA, jenis kelamin laki- laki, langsung dilakukan IMD.
A :
Diagnosis : G1P0000inpartu kala III persalinan normal
P :
Tanggal 19 Mei 2016
Tabel 4.8
Implementasi INC Kala III
Tanggal/Jam Pelaksanaan Paraf
19-Mei-2016/
Jam 06:28
Bidan mengecek fundus uteri, kehamilan tunggal tidak ada bayi kedua.
Jam 06:29 Memberitahu ibu akan dilakukan penyuntikan pada 1/3 paha luar, ibu mengatakan bersedia untuk disuntik.
Jam 06:30 Bidan memotong tali pusat bayi dan mengklem dengan klem umbilical, tali pusat telah terklem.
Jam 06:31 Meletakkan bayi di dada ibu untuk IMD, bayi mulai bergerak mencari putting susu ibu.
Jam 06:32 Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta : rahim membulat, ada darah keluar dari jalan lahir, tali pusat memanjang.
Jam 06:33 Bidan menolong lahirnya plasenta, plasenta lahir spontan, lengkap, berat 500 gram, panjang tali pusat 45 cm.
Persalinan Kala IV
S :
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan ibu merasakan perutnya terasa mules
O :
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Sedang
2) Kesadaran : Compos Mentis
3) Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8˚C
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala :
Kulit kepala bersih, rambut warna hitam, distribusi rambut merata, tidak ada lesi ataupun benjolan.
2) Wajah :
Tidak pucat dan oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
3) Mata :
Simetris, kelopak mata tidak oedema, sclera berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda dan tidak ada kelainan pada mata.
4) Hidung :
Bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung polip ataupun peradangan.
5) Mulut :
Bersih, mukosa mulut lembab, lidah bersih dan tidak pucat, gigi geraham lengkap, dan tidak ada stomatis dan caries dentis.
6) Telinga :
Bersih, tidak ada pengeluaran secret.
7) Leher :
Tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada pembesaran tonsil, faring, laring, vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening.
8) Dada :
Tidak simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
9) Payudara :
Tidak simetris dan bersih, areola dan putting tampak kehitaman, lebih besar dan tidak tampak benjolan. Adanya pengeluaran ASI.
10) Abdomen :
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, konsistensi keras, kandung kemih kosong, tidak ada linea alba, adanya striae gravidarum, tidak ada acites dan luka bekas operasi.
11) Vagina :
Tidak ada varices, pengeluaran lochea rubra, tidak ada oedema, terdapat luka jahitan, tidak ada luka parut, tidak ada fistula, personal hygiene baik.
12) Anus :
Tidak ada hemoroid.
13) Ekstermitas :
Simetris, tidak ada oedema dan varices.
A :
Diagnosis : P1001Kala IV Persalinan Normal P :
Tanggal 19 Mei 2016
Tabel 4.9
Implementasi INC Kala IV
Waktu
Pelaksanaan
Paraf
Jam 06:35
Bidan memeriksa laserasi jalan lahir, tidak ada robekan.
Jam 06:37
Memeriksa kontraksi uterus, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat.
Jam 06:40 Menaksirkan jumlah perdarahan, jumlah perdarahan 350 cc.
Jam 06:45 Observasi perdarahan dan kontraksi uterus.
Jam 07:00
Melengkapi partograf, data partograf telah lengkap sesuai dengan hasil observasi.
Jam 07:05
Mengobservasi teknik menyusui ibu.
Jam 07:30
Memberikan KIE tentang :
1) Manfaat ASI bagi ibu dan bayi.
2) Perawatan payudara rutin 2x sehari sebelum mandi.
3) Tetap menyusui bayi walaupun ASI belum keluar.
4) Perawatan luka perineum
Ibu mengerti tentang KIE yang diberikan