BAB IV TINJAUAN KASUS
D. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Postnatal Care
D. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Postnatal Care
b. Pemeriksaan Fisik
Mata : Tidak tampak oedem pada kelopak mata, tidak pucat pada konjungtiva, tampak putih pada sklera, dan penglihatan tidak kabur.
Payudara : Payudara simetris, tampak bersih, tampak pengeluaran ASI, tampak hiperpigmentasi pada areolla, putting susu menonjol, dan tidak ada retraksi.
Abdomen : Tampak simetris, tidak tampak bekas operasi, tidak terdapat asites, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi agak lembek, dan kandung kemih kosong.
Genetalia : Vulva tidak oedem, tidak ada varices, tampak pengeluaran lochea rubra, tampak jahitan pada perineum baik. Perdarahan ±100cc
Anus : Tidak tampak hemoroid Ekstremitas
Atas : Simetris dan tidak oedema
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices c. Terapi
Antibiotik : 3x1 hari Asam mefenamat : 3x1 hari Tablet tambah darah : 1x1 hari Vitamin A : 2x1 hari
A :
Diagnosis : P2002post partum 6 jam Masalah : Kontraksi lemah
Dasar : Ibu merasa masih mules, kontraksi uterus teraba lembek
Antisipasi : masase uterus, observasi perdarahan Diagnosa Potensial : tidak ada
Masalah Potensial : Perdarahan
P :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa tekanan darah ibu normal dan kontraksi uterus ibu agak lembek dan pemeriksaan lainnya dalam batas normal.
2. Mengajarkan ibu masase fundus uteri agar kontraksi uterus membaik dan tidak terjadi perdarahan dengan memutar daerah fundus uteri searah jarum jam.Ibu melakukan masase sendiri.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak makan dan minum yang manis, seperti teh. Ibu telah makan nasi dan minum teh
4. Mengajarkan ibu cara perawatan luka jahitan dengan cara memberi betadine pada kain kassa dan menempelkan kain kassa pada luka jahitan. Ibu mengerti cara perawatan luka.
5. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar yaitu dengan mencuci tangan terlebih dahulu, ibu duduk atau berbaring dengan santai, keluarkan sedikit ASI kemudian oleskan pada putting dan sekitar
areola, letakkan bayi pada satu lengan dengan kepala bayi berada pada siku dan telapak tangan pada bokong bayi. Tempelkan perut bayi dengan perut ibu, kepala bayi menghadap payudara. Pegang payudara dengan ibu jari diatas dan jari yang lain menopang dibawah serta jangan menekan puting susu dan areolanya. Beri rangsangan kepada bayi untuk membuka mulutnya dengan menyentuhkan pipi dengan puting susu atau menyentuh sudut mulut bayi. Ketika bayi membuka mulut masukkan puting serta sebagian besar areola ke mulut bayi.
Perhatikan bayi selama menyusui. Jika ingin melepaskan isapan, masukkan jari kelingking kemulut bayi melalui sudut mulut atau dagu bayi ditekan kebawah. Setelah selesai sendawakan bayi untuk menghindari aspirasi.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui ASI eksklusif saja selama 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun karena dengan ASI eksklusif bayi akan lebih kebal terhadap penyakit, dengan ASI dapat mengurangi resiko infeksi lambung, sembelit dan alergi, serta IQ pada bayi yang memperoleh ASI lebih tinggi daripada yang tidak diberi ASI.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui walaupun ASI nya masih sedikit. Ibu mengerti dan akan tetap menyusui bayinya.
8. Menganjurkan ibu istirahat ketika bayinya sedang tertidur. Ibu mengerti dan akan istirahat jika bayinya tidur.
9. Menganjurkan ibu untuk rutin meminum obat setiap 8 jam sekali setelah makan. Ibu mengerti dan akan meminum obatnya.
2. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan Ke-II
Tanggal/Waktu Pengkajian : Senin, 16 Mei 2016/ Pukul : 16.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. S
S :
Keluhan : Ibu mengatakan pusing karena semalam ibu tidak bisa tidur karena bayinya menangis terus
Nutrisi : Makan dengan frekuensi 3-4x/hari. Ibu makan nasi, lauk, sayur dan buah. Minum air putih 8-10 gelas perhari.
Eliminasi : BAK : 3-4x/hari BAB : 1x/hari Istirahat : Siang : ± 1jam
Malam : ±5jam (setiap bayi menangis, ibu terbangun untuk menyusui bayinya)
Menyusui : Frekuensi 10-12x/hari dengan waktu menyusui ±20 menit atau sampai bayi berhenti menghisap dan melepaskan isapan sendiri
O :
a. Pemeriksaan Umum : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,7oC b. Pemeriksaan fisik
Payudara : Tampak pengeluaran ASI, tampak hiperpigmentasi pada areolla, putting susu menonjol, payudara tampak tegang berisi.
Abdomen : TFU pertengahan simpisis pusat, kontraksi baik, dan kandung kemih kosong.
Genetalia : Vulva tidak oedem, tidak ada varices, tampak pengeluaran lochea sanguilenta, tidak terdapat luka parut, luka jahitan baik dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Anus : Tidak tampak hemoroid.
Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris dan tidak oedema
Bawah : Bentuk simetris, tidak oedema dan tidak varices
A :
Diagnosis : P2002post partum spontan hari ke-7
Masalah : Pusing
Dasar : Ibu mengeluh pusing, pada pemeriksaan tekanan darah tinggi 140/90 mmHg ini dikarenakan ibu kurang beristirahat, ketika siang hari ibu hanya tidur ± 1jam dan pada malam hari hanya ±5 jam
dan itu ibu harus terbangun ketika bayinya menangis.
Antisipasi : Pola istirahat yang cukup Diagnosis Potensial : tidak ada
Masalah Potensial : Hipertensi
P :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik dan dari hasil pemeriksaan fisik tekanan darah ibu tinggi yaitu 140/90 mmHg dan kaki ibu bengkak;
Ibu mengerti mengenai kondisinya saat ini.
2. Melakukan penyuluhan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun. Ibu mengerti.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar tekanan darah ibu turun dan ibu tidak pusing. Ibu mengerti.
4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung protein tinggi untuk mempercepat proses penyembuhan luka jahitan seperti ikan, telur, hati ayam, daging dan diimbangi dengan minum air putih yang cukup serta makan buah-buahan dan sayur-sayuran
5. Mengajarkan perawatan luka bekas jahitan dengan kassa betadin. Ibu mengerti.
6. Menjelaskan mengenai alat kontrasepsi pada ibu menyusui. Ibu mengerti dan berencana akan memakai KB suntik 3 bulan.
3. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan Ke-III
Tanggal/Waktu Pengkajian : Kamis, 25 Mei 2016/ Pukul : 10.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. S
S :
Keluhan : Tidak ada
Nutrisi : Makan dengan frekuensi 3-4x/hari. Ibu makan nasi, lauk, sayur dan buah. Minum air putih 8-10 gelas perhari
Eliminasi : BAK : 3-4x/hari BAB : 1x/hari Istirahat : Siang : ± 1jam
Malam : ±6jam (setiap bayi menangis, ibu terbangun untuk menyusui bayinya)
Menyusui : Frekuensi 10-12x/hari dengan waktu menyusui ±20 menit atau sampai bayi berhenti menghisap dan melepaskan isapan sendiri
O :
a. Pemeriksaan Umum : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,5oC
b. Pemeriksaan fisik
Payudara : Tampak pengeluaran ASI, tampak hiperpigmentasi pada areolla, putting susu menonjol, dan payudara kosong.
Abdomen : TFU tidak teraba dan kandung kemih kosong.
Genetalia : Vulva tidak oedem, tidak ada varices, tidak tampak pengeluaran cairan, tidak terdapat luka parut, tidak tampak fistula, luka jahitan baik dan tidak ada tanda- tanda infeksi.
Anus : Tidak tampak hemoroid.
Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris dan tidak oedema
Bawah : Bentuk simetris, tidak oedema dan tidak varices
A :
Diagnosis : P2002post partum spontan minggu ke-2
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Tidak ada Masalah Potensial : Tidak ada
P :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik dan dari hasil pemeriksaan fisik ibu dalam keadaan normal; Ibu mengerti mengenai kondisinya saat ini.
2. Menganjurkan ibu banyak mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk memperlancar pengeluaran ASI seperti sayur-sayuran yang berwarna hijau (bayam, daun katuk, kangkung, sawi), buah-buahan yang mengandung serat(papaya, pisang, apel) serta makanan yang mengandung protein tinggi (telur, ikan, daging ayam, kacang kedelai, kacang hijau) dan perbanyak minum air putih.
3. Menganjurkan ibu untuk tidur ketika bayinya sedang tidur juga agar waktu istirahat ibu dapat terpenuhi. Ibu akan tidur ketika bayinya juga sedang tidur.
4. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya sesuai jadwal imunisasi di puskemas. Ibu mengerti dan akan imunisasi bayinya 1 bulan lagi.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif kepada bayinya hingga 6 bulan. Ketika ibu bekerja ibu dapat memerah ASI nya ke dalam botol lalu meletakkan di kulkas pada freezer. Ketika ingin meminumkan bayinya, ASI dapat dihangatkan. Sebelum ibu berangkat bekerja ibu dapat menyusui bayinya sampai bayi merasa kenyang. Ibu mengerti dan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan.
E. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Neonatus