[Nama Kontraktor
[Nama Pekerjaan Nomor
Konstruksi] Revisi: Halaman:
No Laporan Kepada Yth.:
………..
Pusat/Wilayah/Divisi
………..
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
dan berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan properti dan lingkungan.
Perkiraan Cidera/Kerusakan :
Orang/Properti/Lingkungan :
Perkiraan Tingkat Kecelakaan :
Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
TEMPAT, hh/bb/tttt Pelapor,
Fatal - sedang - kecil - insiden - ketidaksesuaian (pilih yang sesuai)
Orang, Properti, Lingkungan (Coret yang tidak perlu) Memuat Laporan Bulanan Keselamatan Konstruksi yang sekurang-kurangnya berisi statistik keselamatan, kecelakaan dan penyakit akibat kerja pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh Pimpinan UKK disetujui oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.
LAPORAN AWAL KECELAKAAN & SAKIT AKIBAT KERJA (Injury & Illness Notification Report)
Nomor Dokumen:
Melaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi pada:
C. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan
Hari/Tanggal Kejadian : Lokasi :
Cuaca :
Kerusakan yang terjadi : Orang Properti Proses
Berhubungan dengan kegiatan kerja : Ya / Tidak
Nama :
Jenis kelamin : Umur : Th
Jabatan :
Pengalaman kerja :
Katagori :
Luka Luka Berat Cacat/Meninggal
Ringan
(cukup dengan (dg Medis) P3K)
Nama properti :
Merk/type/No ID :
Estimasi tingkat kerusakan :
Ringan Sedang Berat
Nama kegiatan :
Lamanya gangguan (jam) :
Koordinator Petugas
Keselamatan Keselamatan
Konstruksi Manajer ybs. Mandor/Subkon Konstruksi
Tgl.: Tgl.: Tgl.: Tgl.:
Kronologis kejadian:
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Korban kecelakaan kerja
Korban kecelakaan kerja
Proses yang terganggu :
D. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan
I. INFORMASI TEMPAT KERJA
No Laporan : Tempat kecelakaan :
Kondisi cuaca : Pengawas lapangan :
II. INFORMASI KEJADIAN
a. Berhubungan dengan pekerjaan : ya Tidak
b. Tanggal/bulan/tahun :
c. Waktu (jam - menit) :
III. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN
Penggalian Perawatan Forklift
Pengecatan Pengelasan Piling
Penanganan manual Menggerinda Pengecoran
Menyetir Crane Pabrikasi Besi
IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN
V. INFORMASI KERUSAKAN
Manusia : Ya Tidak
Harta benda : Ya Tidak
Lingkungan : Ya Tidak
Proses : Ya Tidak
5A.1. Manusia
Nama : Jadwal kerja : Masuk Libur
Jenis Kelamin : Evakuasi : Ya Tidak
Tempat/tgl lahir : Nama tenaga medis :
Kebangsaan : Keparahan :
Perusahaan : Berat :
Jabatan : Sedang :
Ringan :
Lama bekerja : Thn Bln
5.A.2. BAGIAN CIDERA
Kepala Kaki Tangan Lainnya :
Mata Tungkai Lengan
telinga jari kaki Hand/wrist
Leher Dada Jari tangan
Pundak Perut Pernafasan
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
5.B. PROPERTI
Bisa dipakai
Peralatan : Kondisi : Bisa diperbaiki
pabrik pembuat : Hilang
No asset :
Perkiraan biaya kerusakan :
Komponen yg rusak : rupiah
Keparahan :
Fatal Besar
Sedang Kecil
5.C. KERUSAKAN LINGKUNGAN Lokasi kerusakan :
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Perkiraan biaya perbaikan : rupiah
Keparahan :
Fatal Besar
Sedang Kecil
5.D. KEHILANGAN PROSES
Waktu yang hilang : hari jam Menit
Perkiraan kerugian : rupiah
VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN ATAU BAGIAN YANG RUSAK
VII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak layak
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pd kecepatan lebih Gerakan terbatas
Menghilangkan alat safety Sistem peringatan tidak layak Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tdk benar Kerapian & keteraturan tidak layak Menggunakan APD dengan tdk benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondsi lingkungan kerja membahayakan Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan radiasi
Mengerjakan dgn posisi tdk benar Temperatur extrim paparan tekanan extrim Memperbaiki alat saat bekerja Pencahayaan tidak layak atau berlebihan
Bercanda saat bekerja Ventilasi tidak layak
Bisa dilengkapi dengan foto, gambar dan dokumen lain yang bisa menunjang hasil investigasi.
Penyebab Langsung
Lainnya : Lainnya
Faktor Manusia Faktor pekerjaan
Kemampuan fisik tidak layak Pengawasan tidak layak Kemampuan psikologi tidak layak Design tidak layak
Kurang keterampilan Pembelian tidak layak
Kurang pengetahuan Perkakas, matrial & peralatan tidak layak
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak layak
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak layak
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Sasaran yang saling berbenturan kepentingan
Lainnya : Lainnya
Program tidak layak :
Standar kerja tidak layak : Kesesuaian standar tidak layak :
Penyebab Dasar
Kurangnya Program Kontrol Manajemen
Urutan dari penyebab, kemudian penyebab dasar dan terakhir penyebab kontrol manajemen VIII. KESIMPULAN
4. LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Laporan Cuaca
Periode Laporan : Nama Pekerjaan Konstruksi : Rehabiltasi Jalan xxxxxxxxxxxxxxxxx Kecamatan xxxxxxxxxxx
Pembuat Laporan : Tanggal : Tempat, 02 Desember 2020
No
Penanggung Jawab Keselematan Kepala Pelaksana Pekerjaan Pengawas Pekerjaan
Konstruksi Konstruksi
CV. A XXXXXXXXXXXXXXXXXXX CV. A XXXXXXXXXXXXXXXXXXX CV. B XXXXXXXXXXXXXXXXX
ttd ttd ttd
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Jabatan Pelaksana Lapangan Jabatan
Memuat Laporan Cuaaca yang dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi, disetujui oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.
Keterangan
Tanggal Jenis Kegiatan Cuaca Kehilangan Waktu kerja
Tabel 4 Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi Tanggal : Waktu pelaksanaan pemantauan cuaca
Jenis Kegiatan : Kegiatan pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan pada saat pemantuan cuaca Cuaca : Kondisi cuaca yang ditunjukkan berdasarkan hasil pemantauan
Kehilangan Waktu Kerja : Waktu kerja yang hilang akibat cuaca yang terjadi
Keterangan : Uraian yang dapat menjadi petunjuk untuk lebih menjelaskan laporan cuaca
5. LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Periode Laporan : Nama Pekerjaan Konstruksi Rehabiltasi Jalan xxxxxxxxxxxxxxxxx Kecamatan xxxxxxxxxxx
Pembuat Laporan : Tanggal Tempat, 02 Desember 2020
No Bobot Target Actual
KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti
Kerja Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
A. 50% 50%
1. 10% 10%
Perkembangan Pakta Komitmen
Sebagai turunan untuk memperlihatkan
keterlibatan Pekerja secara langsung terhadap Penerapan SMKK
2. 10% 10%
Laporan kinerja pelaksanaan pekerjaan kepada Kantor Pusat Foto sosialisasi Kebijakan Keselamatan Konstruksi Daftar hadir, foto, notulen
pembahasan
3. 10% 10%
3.1 5% 5%
a. Kebijakan Keselamatan Konstruksi
Pelaksanaan Program Umum Penerapan Kepemimpinan
b. Tinjauan pelaksanaan komitmen
Program Keselamatan Konstruksi
a. Program komunikasi
Memuat Lembar Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi yang dibuat oleh Pelaksana Pekerjaan Konstruksi, diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan, dan disetujui oleh Pengguna Jasa.
Parameter pengukuran Indikator
Leading Indicator
a. Komitmen Keselamatan Konstruksi
b. Pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan kepada Kantor Pusat
No Bobot Target Actual KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti
Kerja Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan Parameter pengukuran
Indikator
Daftar hadir, foto
Daftar hadir, foto Daftar hadir, foto Daftar hadir, foto
Daftar hadir, foto, materi pelatihan Daftar hadir, foto, materi pelatihan Daftar hadir, foto, materi pelatihan
Data yang diperoleh dari pemeriksaan kesehatan Daftar hadir, foto
3.2 5% 5%
c. Pemeriksaan Kesehatan d. Peningkatan
kesegaranjasmani Pelaksanaan Program Khusus
a. Program khusus sesuai perencanaan
b. DST DST
Induksi Keselamatan Konstruksi (construction safety induction) Pertemuan pagi hari (safety morning)
Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) Rapat Keselamatan Konstruksi (construction DST
b. Program Pelatihan/sosialisasi Dasar-dasar Keselamatan Konstruksi
Pedoman Keselamatan Konstruksi
Tanggap Darurat
No Bobot Target Actual KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti
Kerja Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan Parameter pengukuran
Indikator
4. 10% 10%
SILO
Sertifikat
Foto
Foto
SIO DST
c. Kompetensi SIO (Pesawat Angkat &
Angkut)
Dukungan Keselamatan Konstruksi
a. Peralatan
SILO pesawat angkat &
angkut (alat berat) Sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya
Jumlah peralatan sesuai dengan Daftar Peralatan Utama
DST b. Material
Pengiriman material impor sesuai dengan Daftar
No Bobot Target Actual KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti
Kerja Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan Parameter pengukuran
Indikator
Sertifikat ketrampilan
bersetifikat dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Jumlah pengawas terhadap rentang kendali pekerja
bersetifikat dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Sertifikat ketrampilan
bersetifikat SKT dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Sertifikat ketrampilan
bersetifikat dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Sertifikat ketrampilan
bersetifikat SKT dari badan/lembaga/instansi yang berwenang Sertifikat Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Anggota UKK
(Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
Sertifikat Petugas P3K
Sertifikat peran kebakaran
Sertifikat Keterampilan (Operator Alat berat, Tukang, mandor/pekerja yang dipersyaratkan) DST
Anggota UKK (Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
No Bobot Target Actual KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti
Kerja Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan Parameter pengukuran
Indikator
5. 10% 10%
Lembar inspeksi yang telah ditandatangani
Sesuai rencana jadwal inspeksi
Daftar hadir, foto, notulen
pembahasan
Sesuai rencana jadwal inspeksi
Laporan
Pelaksanaan SMKK
Sesuai rencana jadwal inspeksi
Daftar hadir, foto, Laporan Hasil Audit
Sesuai rencana jadwal inspeksi
B 50% 50%
1. 10% 10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi c. Pemantauan & Evaluasi
d. Audit
Lagging Indicator
SR
Inspeksi & Audit
a. Inspeksi
b. Patroli Keselamatan Konstruksi
No Bobot Target Actual KPI (Key Perfor mance Index)
Indikator Bukti
Kerja Bukti
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan Parameter pengukuran
Indikator
2. 10% 10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
3. 10% 10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
4. 10% 10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
5. 10% 10%
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi 100% 100%
Penanggung Jawab Kselematan Kepala Pelaksana Pekerjaan Pengawas Pekerjaan
Konstruksi Konstruksi
CV. A XXXXXXXXXXXXXXXXXXX CV. A XXXXXXXXXXXXXXXXXXX CV. B XXXXXXXXXXXXXXXXX
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Jabatan Pelaksana Lapangan Jabatan
Penyakit akibat kerja (PAK)
Pencemaran lingkungan
Gangguan keamanan
Terdapat penyakit akibat kerja
Performance Ratio
Lokasi Pekerjaan : Kecamatan xxxxxxxxxxxxx Kabupaten xxxxxxxxxxx Nomor Kontrak : xxx/xxxxx-xxx/xxxxxx/xxxxx/06.2020
Waktu Pelaksanaan : 180 (seratus delapan puluh) Hari Kalender Periode Laporan : 10 Juni 2020 s/d 06 Desember 2020 Kemajuan Pekerjaan : ####
REHABILITASI/PEMELIHARAAN JALAN DAN JEMBATAN
CV. A XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
TAHUN ANGGARAN 2020
DINAS XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
KEGIATAN
PEKERJAAN
REHABILTASI JALAN XXXXXXXXXXXXXXXXX KECAMATAN XXXXXXXXXXX
DISUSUN OLEH:
6.1. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) Pada Pelaksanaan Pekerjaan
Memuat ringkasan kinerja keselamatan konstruksi pada pelaksanaan pekerjaan setiap bulan selama satu tahun pelaksanaan pekerjaan.
Tabel 1 Contoh Ringkasan Kinerja Keselamatan Konstruksi Pada Pelaksanaan Pekerjaan Di Lingkungan Direktorat Jenderal XXX *.
Indikator Indikator Kinerja Kinerja Kegagalan
Keselamata n (Leading
Indicator)
(Leading
Indicator) Konstruksi 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
NB: Pengguna Jasa melapor kepada pimpinan tertinggi sesuai hirarki
Periode No. Pekerjaan
Konstruksi
Penyedia Jasa
Nomor Kontrak
Waktu Pelaksanaan