2. Discharge planning
2.2 Konsep Metabolisme .1 Definisi Metabolisme
2.3.3 Intervensi Keperawatan
DO: - klien tampak di bantu oleh keluarga klien dan perawat dalam pemenuhan aktifitas
- Penilaian mobilisasi Barthel Indeks.
Kriteria hasil :
- Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak - Klien bisa melakukan aktivitas secara mandiri.
Kriteria hasil SLKI:
1) Pasien atau keluarga menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka
2) Drainase purulen (atau lainnya) atau bau luka minimal 3) Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit
4) Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka ke jaringan di bawah kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada
5) Eritema kulit dan eritema di sekitar luka minimal.
Intervensi SIKI:
Aktifitas keperawatan 1) Pengkajian
a) Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurun tekanan, meliputi Kasur udara statis, terapo low air loss, terapi udara yang dicairkan, dan Kasur air
b) Perawatan area insisi : inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, atau tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi
c) Perawatan luka
(1) Inspeksi luka pada setiap ganti balutan d) Kaji luka terhadap karakteristik berikut:
(1) Lokasi, luas, dan kedalaman
(2) Adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna, dan bau (3) Ada atau tidak nya granulasi atau epitalialisasi
(4) Ada atau tidak nya jaringan nekrotik, deskripsikan, warna, bau, dan banyak nya
(5) Ada atau tidak nya tanda-tanda infeksi luka setempat
(6) Ada atau tidak nya perluasan luka ke jaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran sinus.
e) Aktifitas kolaboratif
(1) Konsultasikan pada ahli gizi tentang tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori, dan vitamin
(2) Konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka
(3) Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penentuan drajat luka, dan dokumentasi perawtab luka atau kerusakan kulit
(4) Perawatan luka Gunakan unit TENS untuk peningkatan proses penyembuhan luka jika perlu.
f) Aktifitas lain
(1) Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topical yang dapat meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, bantuan absorben, dan sebagainya (2) Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin yang meliputi:
Ubah dan atur posisi pasien secara sering, Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembapan yang berlebihan
(3) Lindungi pasien dari kontaminasi feses tau urin
(4) Lindungi pasien dari eksresi luka lain dan ekskresi selang drain pada luka (5) Perawatan luka NIC
(a) Lepas balutan dan plaster
(b) Bersihkan dengan normal salin atau pembersih nontoksik jika perlu (c) Tempatkan area luka pada bak khusus
(d) Lakukan perawatan ulkus kulit jika perlu
(e) Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka jika perlu
(f) Lakukan perawatan luka pada area infuse IV, jalur hickman dan jalur vena sentral
(g) Lakukan masase diarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi.
2. Gangguan perfusi jaringan perifer Kriteria hasil SLKI :
a. Warna kulit sekitar luka tidak pucat b. Kulit sekitar teraba hangat
c. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah d. Sensorik dan motik membaik
e. Konsentrasi hemoglobin dalam darah normal 12,0 – 16,0 gr/dl.
Intervensi SIKI:
Aktivitas keperawatan 1) Pengkajian
a) Kaji ulkus statis dan gejala selulitis
b) Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer
c) Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik d) Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran.
2) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
a) Ajarkan pasien dan keluarga tentang menghindari suhu yang ekstrem pada ekstremitas
b) Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan.
3) Aktivitas kolaboratif
a) Beri obat nyeri, beritahu dokter jika nyeri tidak kunjung reda
b) Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitROMbosit atau antikoagulan dan pemberian transfusi, jika perlu.
4) Aktivitas lain
a) Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas b) Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
c) Dorong latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring.
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
a. Tujuan: Kestabilan kadar glukosa darah (L.05022) Kadar glukosa darah berada pada rentang normal b. Kriteria hasil
- Koordinasi meningkat (5) - Mengantuk menurun (5) - Pusing menurun (5) - Lelah/ lesu menurun (5)
- Kadar glukosa dalam darah membaik (5) c. Intervensi keperawatan
Manajemen hiperglikemia (I.03115) Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat - Monitor tanda glukosa darah jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia - Monitor intake dan output cairan
- Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik, dan frekuensi nadi
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortortatik Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin jika perlu - Kolaborasi pemberian cairan IV jika perlu - Kolaborasi pemberian kalium jika perlu Manajemen hipoglikemia (I.03115)
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
- Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia Terapeutik
- Berikan karbohidrat sederhana jika perlu - Berikan glukagon jika perlu
- Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
- Pertahankan kepatenan jalan napas - Pertahankan akses IV
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dekstrose jika perlu - Kolaborasi pemberian glukagon jika perlu.
4. Intoleransi Aktivitas SLKI
- Energy - Concervation - Activity tolerance
Self care Kriteria hasil:
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri - Tanda-tanda vital normal dan level kelemahan berkurang - Mampu berpindah: dengan/ tanpa bantu alat
Mengukur batasan karakteristik : 1) Tingkat ketidaknyamanan 2) Tingkat kelelahan
3) Perawatan diri: Aktivitas sehari- hari 4) Tanda- tanda vital.
SIKI
Activity Therapy
1) Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas Rasional :
Merencanakan intervensi dengan tepat
2) Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri
Rasional: Pasien dapat medan merencanakan aktivitas sendiri
3) Catat tanda- tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas Rasional: Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas
4) Bantu klien untuk menumbuhkan motivasi diri dan penguatan Rasional:
Klien berkeinginan melakukan aktivitas yang kuat
5) Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas Rasional : Membantu mengembalikan energi.
Bantuan perawatan diri : 1) Aktivitas-aktivitas;
Pertimbangkan usia klien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri 2) Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
3) Monitor kebutuhan klien terkait alat- alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian ,eliminasi dan makan
4) Beri bantuan sampai klien mampu melakukan perawatan diri mandiri
5) Dorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari sampai batas kemampuan klien, bantu klien apabila klien tak mampu melakukan
6) Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian dengan membantu ketika klien tak mampu melakukan (perawatan diri) dan menjelaskan olahraga yang bisa dilakukan klien.
5. Intervensi SIKI:
1) Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas, buat jadwal perencanaan aktivitas klien
2) Rasional : Memberikan motivasi untuk meningkatkan aktivitas
3) Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat, yang cukup atau tanpa gangguan
4) Rasional : Mencegah kelelahan yang berlebihan
5) Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum atau sesudah melakukan aktivitas
6) Rasional : Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis
7) Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari 8) Rasional : Meningkatkan kepercayaan diri atau harga diri yang positif.
6. Gangguan mobilitas fisik Dukungan mobilisasi (I.05173) Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Terapeutik
2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi
3) Anjurkan mobilisasi dini
4) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).