No Diahnosa Keperawatan Tujuan Rencana tindakan
1 NYERI AKUT Definisi:
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab:
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Objektif Mengeluh
Nyeri *
5. Tampak meringis 6. Bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi menghindari nyeri) 7. Gelisah
8. Frekuensi nadi menigkat 9. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 4. Tekanan darah
Dalam waktu 1x 8 jam Tujuan :
Nyeri hilang atau nyeri berkurang.
Kriteria hasil:
Menurun Cukup menurun
Sedang Cukup Meningkat
Meningkat Kemampuan
menuntaskan aktivitas
1 2 3 4 5
Meningkat Cukup
Meningkat Sedang Cukup
Menurun Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif
1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur
1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri
1 2 3 4 5
diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan)
1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami cedra berulang
1 2 3 4 5
Anoreksi 1 2 3 4 5
Perneum terasa
tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat
1 2 3 4 5
Ketegangan otot
1 2 3 4 5
pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup memburuk
Sedang Cukup membaik
Membaik
Frekuensi 1 2 3 4 5
O (Observasi):
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
T (Terapeutik):
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnotis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
menigkat
5. Pola napas berubah 6. Nafsu makan berubah
7. Proses berpikir terganggu
8. Menarik diri 9. Berfokus pada diri sendiri
10. Diaforesis
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI)
nadi
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih
1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
E (Edukasi):
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jekaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
K (Kolaborasi):
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu 2 DEFISIT NUTRISI
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab:
1. Ketidakmampuan menelan makanan 2. Ketidakmampuan mencerna makanan 3. Ketidakmampuan mengabsorsi nutrien 4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor
Dalam waktu 1 x 8 jam Tujuan:
Asupan nutrisi tercukupi atau membaik Kriteria Hasil:
Menurun Cukup menurun
Sedang Cukup Meningkat
Meningkat Porsi makanan
yang dihabiskan
1 2 3 4 5
Kekuatan otot pengunyah
1 2 3 4 5
Kekuatan otot menelan
1 2 3 4 5
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi
1 2 3 4 5
Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat
1 2 3 4 5
Pengetahuan 1 2 3 4 5
O (Observasi):
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan 7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
T (Terapeutik):
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor Subjektif Objektif 1. Cepat kenyang
setelah makan 1. Bising usus hiperaktif 2. Otot pengunyah lemah 3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa
puct 5. Sariawan
6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok
berlebihan 8. Diare
(PPNI 2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definsi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.)
tentang pilihan minuman yang sehat Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat
1 2 3 4 5
Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman
1 2 3 4 5
Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman
1 2 3 4 5
Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Meningkat
Sedang Cukup Menurun
Menurun Perasaan
cepat kenyang 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen
1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup memburuk
Sedang Cukup membaik
Membaik
Berat badan 1 2 3 4 5
Indeks Massa
Tubuh (IMT) 1 2 3 4 5
Frekuemsi makan
1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit trisep
1 2 3 4 5
Membran
mukosa 1 2 3 4 5
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI)
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitas menentukan pedoman diet (mis.
Piramida , makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu 7. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
E (Edukasi):
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
K (Kolaborasi):
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
- .Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
3 Gangguan Pola Tidur Defenisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur
Dalam waktu 1 x 24 jam Tujuan:
- Pola tidur kembali normal
Observasi
- Identifikasi pola aktifitas tidur - Identifikasi factor pengganggu tidur
akibat factor eksternal Penyebab :
1. Hambatan lingkungan 2. Kurang control tidur 3. Kurang privasi 4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit tidur 2. Mengeluh
sering terjaga 3. Mengeluh
tidak puas tidur 4. Mengeluh
pola tidur berubah 5. Mengeluh
istirahat tidak cukup
Tidak tersedia
Gejala dan Tanda Minor Subjektif Objektif Mengeluh
kemampuan beraktifitas menurun
Tidak tersedia
(PPNI 2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definsi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.)
- Membaik Kriteria hasil :
Meningkat Cukup Meningkat
Sedang Cukup Menurun
Menurun Kemampuan
beraktifitas
1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Meningkat
Sedang Cukup Menurun
Menurun Keluhan sulit
tidur
1 2 3 4 5
Keluhan sering terjaga
1 2 3 4 5
Keluhan tidak puas tidur
1 2 3 4 5
Keluhan istirahat tidak cukup
1 2 3 4 5
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
- Identifikasi obat tidur Teraupetik
- Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu - Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan dan minuman yang mengganggu tidur - Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM
- Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologik lainnya