117
Formulir Monitoring Pelaksanaan Peran Dan Tanggung Jawab Manajemen Tanggal :
Penanggungjawab :
No Departemen Pelanggaran
118 FO-APO-01-03
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Kehadiran Rapat No. Dokumen : FO-APO-01-03
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
119
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
120
Formulir Kehadiran Rapat Tanggal :
Penanggungjawab : Topik :
No Nama Peserta Jabatan Tanda Tangan
Penanggungjawab,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
121 FO-APO-01-04
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Daftar Harapan Kontrol TI No. Dokumen : FO-APO-01-04
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
122
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
123
Formulir Daftar Harapan Kontrol TI Tanggal :
Penanggungjawab :
No Kontrol TI Kebijakan Topik Kunci Tanda
Tangan
Penanggungjawab,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
124 FO-APO-01-05
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Pembaruan Kebijakan No. Dokumen : FO-APO-01-05
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
125
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
126
Formulir Pembaruan Kebijakan Tanggal :
Penanggungjawab :
No Kebijakan Lama Alasan Tidak Relevan Kebijakan Baru
Penanggungjawab,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
127 FO-APO-01-06
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Pengadaan Workshop
No. Dokumen : FO-APO-01-06
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
128
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
129
Formulir Pengadaan Workshop No Tanggal
Mulai
Tanggal Berakhir
Jenis Kegiatan
Penanggungjawab
Penanggungjawab,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
130 FO-APO-01-07
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Evaluasi Penempatan TI pada Strategi Perusahaan No. Dokumen : FO-APO-01-07
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
131
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
132
Formulir Evaluasi Penempatan TI pada Strategi Perusahaan Tanggal :
Penanggungjawab :
No Fungsi TI Strategi
Perusahaan
Model Operasi Hasil Evaluasi
Penanggungjawab,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
133 FO-APO-01-08
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Kebutuhan Keamanan Informasi No. Dokumen : FO-APO-01-08
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
134
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
135
Formulir Kebutuhan Keamanan Informasi Tanggal :
Penanggungjawab :
No Aset Informasi Teknik Pengamanan Tools
Penanggungjawab,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
136 FO-APO-01-09
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Pendataan Aset Informasi No. Dokumen : FO-APO-01-06
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
137
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
138
Formulir Pendataan Aset Informasi Tanggal :
Penanggungjawab : Topik :
No Kategori Nama Aset Informasi Status Kepemilikan
Penanggungjawab,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
139 FO-APO-01-10
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Target Perbaikan Proses No. Dokumen : FO-APO-01-10
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
140
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
141
Formulir Target Perbaikan Proses Tanggal :
Pelaksana : Departemen :
No
Tanggal Pengesahan Proses
Bisnis Lama
Proses Bisnis Lama
Proses Bisnis
Perbaikan Target Capaian
Pelaksana,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
142 FO-APO-01-11
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Evaluasi Perbaikan Proses No. Dokumen : FO-APO-01-11
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
143
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
144
Formulir Evaluasi Perbaikan Proses Tanggal :
Pelaksana : Topik :
No
Proses Bisnis Perbaikan
Dampak Internal (Low/Medium/High)
Dampak Eksternal (Low/Medium/High)
Kesesuaian Capaian Target (Sesuai/Hampir Sesuai/Tidak
Sesuai)
Alasan
Pelaksana,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
145 FO-APO-01-12
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Ketidakpatuhan Kebijakan No. Dokumen : FO-APO-01-12
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
146
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
147
Formulir Identifikasi Ketidakpatuhan Kebijakan Tanggal :
Pelaksana : Topik :
No Kebijakan Personil Pelaku Kebijakan
Tindakan
Ketidakpatuhan Saran Perbaikan
Pelaksana,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
148 FO-APO-01-13
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Ketidakpatuhan Prosedur No. Dokumen : FO-APO-01-13
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
149
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
150
Formulir Identifikasi Ketidakpatuhan Prosedur Tanggal :
Pelaksana : Departemen : Periode Prosedur :
No Prosedur
Tanggung Jawab Pelaku
Prosedur
Kontrol Tindakan Ketidakpatuhan
Saran Perbaikan
Pelaksana,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
151 FO-APO-01-14
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Evaluasi Performa dan Kepatuhan Terhadap Tujuan Performa Staff
No. Dokumen : FO-APO-01-14
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
152
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
153
Formulir Evaluasi Performa dan Kepatuhan Terhadap Tujuan Performa Staff Tanggal :
Pelaksana : Departemen :
No Nama Staff Deskripsi Pekerjaan
Tujuan Performa
Kinerja
Persentase Kepatuhan
Alasan (Bukti)
Pelaksana,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
154 FO-APO-01-15
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Formulir Evaluasi Kepatuhan Kebijakan dan Prosedur No. Dokumen : FO-APO-01-15
Rilis : 00
Revisi : 00
Historis Distribusi :
NO Jumlah Eksemplar Tujuan Distribusi
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Jabatan Ketua Jurusan Sistem Infomasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Tanggal :
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
155
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X Deskripsi Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan : T = Penambahan M = Modifikasi X = Penghapusan
HEADER PERUSAHAAN (Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)
156
Formulir Evaluasi Kepatuhan Kebijakan dan Prosedur Tanggal :
Pelaksana : Departemen :
No Objek yang dievaluasi
Tindakan Kepatuhan (kontrol yang ada)
Hasil Evaluasi Kepatuhan (revisi kontrol)
Pelaksana,
(...) HEADER PERUSAHAAN
(Nama Perusahaan, Alamat, Telp, dll)