D. PELAKSANAAN UJI LAIK OPERASI 6. Pendampingan
II. K FORMAT DOKUMENTASI
111 II.A FORMAT PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK OPERASI DARI PEMILIK
INSTALASI KE LIT
KOP SURAT PEMILIK INSTALASI
[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]
Nomor : [nomor surat permohonan]
Lampiran : [jumlah lampiran surat berkas]
Hal : [Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Operasi/Registrasi]
Yang Terhormat, Direktur [LIT]
[Alamat]
Di Tempat Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan pengujian instalasi [pembangkit/pemanfaatan tegangan menengah/distribusi] dalam rangka penerbitan Sertifikat Laik Operasi untuk:
Pemilik Instalasi : [Nama Perusahaan]
Alamat : [Alamat Perusahaan]
Lokasi Instalasi : [Lokasi Instalasi]
Jenis Instalasi : [Jenis Pembangkit/Pemanfaatan Tegangan Menengah/Distribusi]
Sifat Penggunaan : [Darurat/Cadangan/Utama]
Tahun Pembangunan :
Izin Operasi : [Nomor: ………. Tanggal: ………..]
Pemasang Instalasi : [Nama Perusahaan Pemasang Instalasi]
Alamat : [Alamat Pemasang Instalasi]
DATA PANEL (CUBICLE ) PHB TM INCOMING / OUTGOING
INCOMING OUTGOING
Nomor Cell Nomor Cell
Merk/Tipe Merk/Tipe
Tahun Pembuatan Tahun Pembuatan
Nomor Serie Nomor Serie DATA TRANSFORMATOR
Merk Type/Jenis No Seri
Tahun Pembuatan
Daya Pengenal (kVA/kW) Tegangan Primer/Sekunder
Arus Nominal Primer/Sekunder Frekuensi
DATA PHB TR
Jenis Saklar Utama Nomor Cell
Merk/Tipe
Tahun Pembuatan Nomor Serie
DATA KABEL
Merek,Jenis dan panjang Dari Penyedia ke
Konsumen Dari Cubicle ke Transformator Dari Transformator ke LVMDP
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
[nama Perusahaan]
[tanda tangan dan stempel basah]
[nama penanggung jawab Perusahaan]
[jabatan]
113 II.B FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PEMILIK
INSTALASI DENGAN LIT
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : [Nama penanggung Jawab Perusahaan]
Jabatan : [Jabatan Pada Perusahaan]
Perusahaan : [Nama perusahaan pemilik instalasi]
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA memberikan surat perintah kerja kepada : Nama : [Penanggung Jawab LIT]
Perusahaan : [LIT]
Alamat : [ Alamat LIT ]
Telp/HP : [ kontak yang dapat dihubungi]
Fax : [ dapat diisi nomor fax LIT]
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA, untuk melaksanakan PEKERJAAN PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK OPERASI (SLO) di PT..., berdasarkan penawaran tanggal ... sesuai dengan ketentuan berikut :
1. Biaya Pemeriksaan dan pengujian : Rp ...
2. Biaya Akomodasi, Transportasi dan sewa alat : Rp ...
Ppn 10 % : Rp ...
TOTAL : Rp...
Terbilang : #...#
Untuk harga pekerjaan : Penerbitan Sertifikat Laik Operasi Instalasi ...
kapasitas... kVA Tanggal mulai pekerjaan :
Lama Pekerjaan : Denda Keterlambatan :
Catatan :
..., September 201...
PIHAK PERTAMA
.[Penanggung Jawab Perusahaan]
[Jabatan]
PIHAK KEDUA
.[Penanggung Jawab LIT]
[Jabatan]
II.C FORMAT PERMOHONAN SURAT PENUGASAN UJI LAIK OPERASI LIT
KOP SURAT LIT
[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]
Nomor : [nomor surat permohonan]
Lampiran : [jumlah lampiran surat berkas]
Hal : (Permohonan Penugasan dan Penerbitan Sertifikat Laik Operasi/Registrasi)
Yang Terhormat,
Kepala Dinas Energi Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat
Jalan Soekarno Hatta No. 576 Bandung Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan sertifikasi laik operasi Instalasi Pembangkit Listrik di Wilayah kerja Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat, bersama ini kami, PT [Nama Lembaga Inspeksi Teknis] sebagai Lembaga Inspeksi Teknik (LIT) (sesuai dengan Akreditasi dari Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral, , Direktorat Jenderal Ketenagalistrikan Nomor : [Nomor Akreditasi Menteri] Tanggal [Tanggal Akreditasi Menteri]) atau Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas nomor_______
tanggal _____ tentang ______, mengajukan Permohonan Penugasan dan Penerbitan Sertifikat Laik Operasi/Registrasi untuk pelaksanaan Uji Laik Operasi sebagai berikut;
Pemilik Instalasi : [Nama Perusahaan]
Lokasi Instalasi : [Lokasi Instalasi]
Objek Pemeriksaan dan
Pengujian : [Jenis Instalasi, Jumlah Unit dan Kapasitas Per Unit]
Sifat Penggunaan : Penggunaan [Utama / Cadangan / Darurat / Sementara]
Jenis SLO : [Baru / Perpanjangan]
Tahun Pembangunan :
Pelaksanaan : [Hari, Tanggal Pelaksanaan s.d Tanggal pelaksanaan berakhir]
Tim UJi Laik Operasi : 1. [Nama Tenaga Teknis] Apabila lebih dari satu silahkan menambahkan sesuai dengan kebutuhan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami, [nama LIT]
[tanda tangan dan stempel basah]
[nama penanggung jawab LIT]
115 II.D FORMAT PERUBAHAN PERMOHONAN PENUGASAN PELAKSANAAN UJI LAIK
OPERASI LIT
Format berikut ini dibuat jika LIT ada perubahan pelaksaan Uji Laik Operasi atau perubahan Tim Teknis.
KOP SURAT LIT
[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]
Nomor : [nomor surat permohonan]
Lampiran : [jumlah lampiran surat berkas]
Hal :(Permohonan Penugasan dan Penerbitan Sertifikat Laik Operasi/Registrasi)
Yang Terhormat,
Dinas Energi Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Barat
Jalan Soekarno Hatta No. 576 Bandung Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan sertifikasi laik operasi Instalasi Pembangkit Listrik di Wilayah kerja Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat, bersama ini kami, PT [Nama Lembaga Inspeksi Teknis] sebagai Lembaga Inspeksi Teknik (LIT) (sesuai dengan Akreditasi dari Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral, , Direktorat Jenderal Ketenagalistrikan Nomor : [Nomor Akreditasi Menteri] Tanggal [Tanggal Akreditasi Menteri]) atau Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas nomor_______
tanggal _____ tentang ______, mengajukan Permohonan Penugasan dan Penerbitan Sertifikat Laik Operasi/Registrasi untuk pelaksanaan Uji Laik Operasi sebagai berikut ;
Semula
Pemilik Instalasi : [Nama Perusahaan]
Lokasi Instalasi : [Lokasi Instalasi]
Objek Pemeriksaan dan
Pengujian : [Jenis Instalasi, Jumlah Unit dan Kapasitas Per Unit]
Sifat Penggunaan : Penggunaan [Utama / Cadangan / Darurat / Sementara]
Jenis SLO : [Baru / Perpanjangan]
Tahun Pembangunan :
Pelaksanaan : [Hari, Tanggal Pelaksanaan s.d Tanggal pelaksanaan berakhir]
Tim UJi Laik Operasi : 1. [Nama Tenaga Teknis] Apabila lebih dari satu silahkan menambahkan sesuai dengan kebutuhan.
Menjadi (sesuaikan dengan poin yang diubah) Pelaksanaan : [Hari, Tanggal Pelaksanaan s.d Tanggal
pelaksanaan berakhir]
Tim UJi Laik Operasi : 1. [Nama Tenaga Teknis] Apabila lebih dari satu silahkan menambahkan sesuai dengan kebutuhan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih. Hormat Kami,
[nama LIT]
[tanda tangan dan stempel basah]
[nama penanggung jawab LIT]
[jabatan]
II.E BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI LAIK OPERASI