TINJAUAN KASUS
4.1 Antenatal care
4.1.1 Kunjungan I Antenatal Care I. PENGKAJIAN
127
BAB IV
Menikah sejak usia : 22 Tahun Lama Pernikahan : 2 Tahun 5. Riwayat Menstruasi
Menarce : 12 Tahun
Lama : 5-7 Hari
Banyaknya : 3-4x ganti pembalut Siklus : 28 hari
Teratur/Tidak : Teratur Dismenorea : Tidak ada Flour Albus : Tidak ada
HPHT : 30 September 2021
HPL : 07 Juli 2022
6. Riwayat Obstetrik (Kehamilan, persalinan, dan nifas terdahulu) Tabel 4.1 Riwayat Obstetrik
No Tgl/Bln/
Tahun Persalinan
Tempat Persalinan
Usia Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Penyulit Kehamilan
Persalinan
Anak Nifas
J K
BB (gr)
PB (cm)
I Hamil ini
7. Riwayat KB
Sebelumnya ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun karena ibu maupun suami tidak ada berencana untuk menunda kehamilannya, dan setelah melahirkan ibu berencana ingin menggunakan KB Suntik 3 bulan sebagai alat kontrasepsi.
8. Riwayat Kesehatan/Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Penyakit sekarang
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit yang sedang diderita saat ini seperti demam, mual muntah influenza, pusing dan lain sebagainya.
b. Riwayat Kesehatan/Penyakit dulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit sebelumnya seperti malaria, demam berdarah dan lain sebagainya
c. Riwayat Penyakit Keturunan
Ibu mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit menurun seperti jantung, diabetes melitus, hipertensi dan lain sebagainya.
d. Riwayat Penyaki Menular
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti penyakit HIV/AIDS, sifilis, TBC (Tubercolosis), Hepatitis.
9. Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di : PMB Lianaria Boru Sagala, A.Md, Keb.,SKM sejak usia kehamilan : 5 Minggu
Gerakan janin dirasakan pertama kali UK : 18 Minggu Status Imunisasi TT (Tetanus Toksoid) : Iya/Tidak
TT1 : Bayi
TT2 : SD
TT3 : SD
TT4 : Catin
TT5 : Hamil 7 bulan
Riwayat Antenatal Care :
4.2 Tabel Riwayat Pemeriksaan Kehamilan
Tanggal Trimester Keluhan & Hasil Pemeriksaan Tindakan/Terapi 26/10/2021 I S : Mual.
O : BB : 60 Kg HR : 82x/menit TD : 111/72 mmHg RR : 22x/menit Leopold : Belum teraba
DJJ : Belum terdengar HPL : 07 Juli 2022
A : Ny. H usia 24 tahun G1P0A0 UK 5-6 minggu
- Saran USG - Istirahat cukup - Folavit XXX
(1x1)
16/11/2021 I S : Mual
O : BB : 57 Kg HR : 79x/menit TD : 100/66 mmHg RR : 24x/menit Leopold : Belum teraba
DJJ : Belum terdengar
- Makan sedikit tapi sering - Banyak minum
air putih - Ondan X (1x1)
HPL : 07 Juli 2022
A : Ny. H usia 24 tahun G1P0A0 UK 8-9 minggu 29/12/2021 II S : Mual muntah, pusing.
O : BB : 56 Kg HR : 80x/menit TD : 106/64 mmHg RR : 22x/menit Leopold : Ballotement
TFU : 3 jari dibawah pusat DJJ : (+) 137x/m
HPL : 07 Juli 2022
A : Ny. H usia 24 tahun G1P0A0 UK 15 minggu
- Istirahat cukup - Ondan x - Pct (jika perlu) - Kontrol ulang 1
bulan
26/03/2022 III S : Kontrol kehamilan dan tidak ada keluhan.
O : BB : 64,6 Kg HR : 84x/menit TD : 100/60 mmHg RR : 24x/menit Leopold I : Teraba bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong) Leopold II : PU-KA
Leopold III : Let-Kep Leopold IV : Konvergen TFU : 16 cm DJJ : 151x/menit TBJ : 620 gram HPL : 07 Juli 2022
A : Ny. H usia 24 tahun G1P0A0 UK 27-28 minggu
- Istirahat cukup - banyak minum
air putih - vitamin lanjut
31/05/2022 III S : Kontrol kehamilan dan tidak ada keluhan.
O : BB : 69,2 kg HR : 84x/menit TD : 114/76 mmHg RR : 24x/menit Leopold I : Teraba bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong) Leopold II : PU-KA
Leopold III : Let-Kep Leopold IV : Konvergen TFU : 26 cm DJJ : 151x/menit TBJ : 2.170 gram HPL : 07 Juli 2022
A : Ny. H usia 24 tahun G1P0A0 UK 35minggu
- Istirahat cukup - Gestiamin XXX
(1x1)
10. Riwayat Psikososial
a. Respon ibu/keluarga atas Kehamilan
Ibu dan keluarga merasa senang atas kehamilannya karena kehamilannya ini sangat diharapkan.
b. Jenis kelamin bayi yang diharapkan
Tidak ada jenis kelamin khusus yang diharapkan, laki-laki atau perempuan sama saja.
c. Dukungan keluarga
Keluarga sangat mendukung kehamilan ibu, ditunjukkan dengan memberikan dukungan dan motivasi pada ibu seperti pada saat kunjungan ibu ditemani suami/keluarga.
d. Pegambilan keputusan dalam keluarga
Pengambilan keputusan dilakukan secara bersama-sama.
e. Adat Istiadat dalam Keluarga
Ibu dan keluarga mempunyai adat/budaya yang berhubungan dengan kehamilan hingga persalinan.
Adat/budaya ibu dalam kehamilan yaitu 7 bulanan atau Mitoni (dalam bahasa Jawa).
11. Rencana Persalinan
Tempat : PMB
Penolong Persalinan : Bidan Pendamping Persalinan : Suami 12. Pola Kebutuhan/ Aktivitas Sehari-hari
(1) Sebelum Hamil a. Nutrisi
Makan : Makan 3x sehari dengan nasi (1 centong), sayur lauk pauk (1-2x1 potong ikan, 1x1 telur, 3x sepotong tahu dan tempe, 1-2x sepotong daging, 2x buah, dsb). Tidak ada makanan pantangan.
Minum : ± 8 gelas/ hari (8 gelas Air putih, terkadang 1 gelas teh, terkadang 1 gelas jus).
b. Eliminasi
BAK : ± 3-4 x/hari (berwarna jernih dan berbau khas)
BAB : ± 1x/hari (konsistensi lunak, berbau khas dan berwarna khas)
c. Pola Istirahat dan Tidur
Istirahat : Cukup/Kurang
Tidur Siang : ± 30-60 menit (13.00 -14.00 WIB) Tidur Malam : ± 7-8 jam (21.00 - 05.00 WIB) d. Kebiasaan Hidup Sehari-hari
Alkohol/Obat :Tidak pernah mengkonsumsi minum-minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang seperti narkoba.
Jamu : Tidak pernah mengkonsumsi jamu Merokok : Tidak pernah merokok.
e. Pola Seksual
Frekuensi : 3 kali dalam 1 minggu (sesuai dengan kebutuhan)
f. Personal Hygiene
Ganti baju : 2x/hari atau jika kotor
Ganti celana dalam: 2-3x/hari atau jika terasa basah Mandi : 2-3x/hari
Keramas : 3x dalam 1 minggu Gosok gigi : 2-3x/hari
(2) Selama Hamil a. Nutrisi
Makan : Makan 2-3x sehari dengan nasi (setengah centong), sayur lauk pauk (1-2x1 potong Ikan, 1x1 telur, 3x sepotong tahu dan tempe, 1-2x sepotong daging, terkadang 1- 2x buah, dsb). Tidak ada makanan pantangan.
Minum : ± 8 gelas/ hari (7-8 gelas Air putih, terkadang 1 gelas teh, 1 gelas susu, terkadang 1 gelas jus).
Pada trimester I terjadi perubahan pola makan karena ibu mengalami mual muntah sampai kehamilan 4 bulan.
b. Eliminasi
BAK : ± 5-6 x/hari (berwarna jernih dan berbau khas)
BAB : ± 1x/hari (kosistensi lunak, berbau khas dan berwarna khas)
Selama hamil terjadi perubahan pada frekuensi BAK jadi lebih sering.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Istirahat : Cukup/Kurang
Tidur Siang : ± 30 -60 menit (13.00 -14.00 WIB) Tidur Malam : ± 7-8 jam (21.00 - 05.00 WIB) Semenjak kehamilan 8 bulan sering terbangun di malam hari karena gerakan janin yang aktif.
d. Kebiasaan Hidup Sehari-hari
Alkohol/Obat :Pernah mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan bidan/dokter seperti Paracetamol, Ondan dan ibu tidak pernah mengkonsumsi minum- minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang seperti narkoba.
Jamu : Tidak pernah mengkonsumsi jamu Merokok : Tidak pernah merokok.
e. Pola Seksual
Frekuensi :1-2 kali dalam 1 minggu (sesuai dengan kebutuhan)
Selama hamil melakukan hubungan suami istri menjadi lebih mudah lelah.
f. Personal Hygiene
Ganti baju : 2x/hari atau jika kotor
Ganti celana dalam: 2-3x/hari atau jika terasa basah Mandi : 2-3x/hari
Keramas : 3x dalam 1 minggu Gosok gigi : 2-3x/hari
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis 2. Antropometri
Tinggi Badan : 155 cm BB sebelum hamil: 60 Kg BB sekarang : 69,3 Kg
LILA : 27 cm
IMT : (BB kilogram)/(Tinggi badan meter)2.
IMT : 60kg/1,552.
60/2,4 = 25 (Normal) 3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 127/88 mmHg Suhu Tubuh : 36,7 ºC Denyut Nadi : 83x/menit Pernafasan : 24x/menit
4. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi dan Palpasi)
a. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
b. Rambut : Rambut hitam, bersih.
c. Muka :Simetris, tidak ada odema, chloasma Gravidarum
d. Mata
1) Simetris : Simetris 2) Konjungtiva: Tidak pucat 3) Sklera : Tidak kuning e. Hidung
1) Simetris : Simetris 2) Polip : Tidak ada 3) Secret : Tidak ada f. Mulut dan Gigi
(4) Lidah : Berwarna merah muda, bersih dan tidak ada stomatitis.
(5) Gusi : Berwarna merah muda, tidak ada epulsi.
(6) Gigi : Tidak ada gigi palsu, tidak ada gigi berlubang.
g. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik.
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.
i. Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar axiller.
j. Payudara
1) Simetris : Simetris.
2) Areola : Areola Hyperpigmentasi.
3) Benjolan/Tumor : Tidak ada.
4) Kolostrum : Belum keluar.
5) Puting Susu : Puting susu menonjol.
k. Abdomen
1) Linea alba : Tidak ada 2) Linea nigra : Ada 3) Bekas luka operasi: Tidak ada
4) Strie livede : Tidak ada 5) Strie albican : Tidak ada l. Ekstremitas Atas
1) Simetris : Simetris
2) Odema : Tidak ada odema m. Ekstremitas Bawah
1) Varises : Tidak ada varises 2) Simetris : Simetris
3) Odema : Tidak ada odema 5. Pemeriksaan Obstetrik
a. Palpasi 1) Leopold I
Tinggi fundus uteri berada di pertengahan antara prosesus xiphoideus (PX) dan pusat, perut bagian atas teraba bulat, lunak dan tidak meleting (bokong). TFU : 28 cm.
2) Leopold II
Bagian perut kanan ibu teraba keras, memanjang seperti papan dan terdapat tahanan (Punggung Janin), perut kiri ibu teraba kosong dan bagian bagian kecil (Ekstremitas Janin).
3) Leopold III
Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting (kepala janin).
4) Leopold IV
Konvergen atau belum masuk pintu atas panggul(PAP).
Perlimaan : 5/5
TBJ : (TFU-12X155)
: 28–12X155 = 2.480 gram b. Auskultasi
1) Punctum Maximum: Positif terdengar
2) Tempat :Terdengar dibagian perut kanan ibu 3) Frekuensi :133xmenit.
DJJ normal (120-160x/menit) 4) Teratur/Tidak : Teratur
c. Perkusi
Reflek Patella : Positif/Positif 6. Pemeriksaan Penunjang
Riwayat Pemeriksaan Darah (Pada tanggal 25 April 2022) a. Darah
1) Golongan Darah : A+
2) HB (Haemoglobin): 11,1 mg/dl.
b. Urine
1) Protein Urine : Negatif 2) Glukosa Urine : 120 mg/dl
3) Pemeriksaan Lain : - HIV : Non Reaktif - HbsAg : Negatif - Siphilis : Negatif c. USG
Tanggal : 30 Januari 2022
Hasil : Janin tunggal hidup,UK 18 minggu, Tbj 252gr, Hpl 17/07/2022.
Tanggal : 30 Maret 2022
Hasil : Janin tunggal hidup, Letak kepala, UK 28 minggu, Tbj 1275gr, Hpl 04/07/2022.
II. INTERPRESTASI DATA DASAR