BAB IX PENUTUP
H. LAMPIRAN -LAMPIRAN
1. Surat permohonan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan BLK Komunitas dari Lembaga Pemohon yang ditujukan kepada Dirjen Binalavotas sebagaimana tercantum dalam Format1;
2. Surat pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas sebagaimana tercantum dalam Format 2;
3. Surat usulan 1 (satu) orang calon Instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh Lembaga Pemohon, minimal SMA sederajat, diutamakan D3 atau Strata 1 sebagaimana tercantum dalam Format 3;
4. Surat usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan untuk mengikuti pelatihan menjadi tenaga pelatihan BLK Komunitas, dengan syarat minimal SMA sederajat, diutamakan D3 atau Strata 1 sebagaimana tercantum dalam Format 4;
5. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan sebagaimana tercantum dalam Format 5;
6. Fotokopi bukti kepemilikan lahan atas nama Lembaga Pemohon berupa sertifikat/akta hibah/wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang diketahui oleh kepala desa/pihak lain yang sah sebagaimana tercantum dalam Format 6;
8. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan lahan/tanah) berupa fotolahan/tanah;
9. Mengajukan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK Komunitas berdasarkan Petunjuk Teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih. Penyusunan RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan pelaksanaan jasa konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa mempertimbangkan unsur keuntungan dan pajak serta dibandingkan dengan harga pasar yang berlaku serta dapat dipertanggungjawabkan riwayat penyusunannya, dengan mengacu pada gambar detail bangunan dalam Petunjuk Teknis ini sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat terhadap pagu anggaran sebagaimana tercantum dalam Format 7;
10. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh Lembaga Pemohon sebagaimana tercantum dalam Format 8, dibuktikan dengan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
11. Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/Serikat Buruh yang telah didirikan minimal 2 (dua) tahun dari tanggal pencatatan yang dilegalisir;
12. Fotokopi izin operasional bagi Pondok Pesantren, Seminari, Pasraman/Pesantian, Dharmasekka/Pabbajja Samanera dan Shuyuan, dan Shuyuandari Kementerian Agama/Kanwil atau dari Instansi berwenang lainnya;
13. Susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga bagi Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/SerikatBuruh;
14. Fotokopi surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah dilegalisir oleh kepala kelurahan/desa;
15. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Lembaga Pemohon;
16. Membuat Rekening Bank baru(Himbara/Himpunan Bank-Bank Milik Negara yang meliputi BRI, Bank Mandiri, BNI dan BTN) sesuai tahun pengajuan bantuan atas nama Lembaga Pemohon;
17. Surat keterangan referensi bank atau surat keterangan aktif atas rekening Lembaga Pemohon sebagaimana dimaksud dengan huruf p;
18. Fotokopi KTP pimpinan Lembaga Pemohon, seluruh anggota Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan atau nomor telepon genggam yang valid sebagaimana tercantum dalam Format 5;
19. Denah lokasi Lembaga Pemohon secara utuh yang menunjukkan rencana posisi bangunan workshop yang akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai;
20. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan dan Menyusun Laporan;
21. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak; dan
22. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan Pelatihan.
No : 2024 Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan BLK Komunitas
Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan RI
J1. Gatot Subroto Kav. 44, Jakarta Selatan
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan BLK Komunitas Kejuruan _______ (sesuaikan dengan kejuruan yang diajukan) di Lembaga Pendidikan Keagamaan Nonpemerintah, Lembaga Keagamaan Nonpemerintah serta Federasi/Konfederasi Serikat Pekerja/Serikat Buruh _____ yang beralamat di Dukuh_____ Desa ______ Kecamatan___Kabupaten Provinsi___.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Profil (Lembaga Pemohon)
2. Surat permohonan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan BLK Komunitas dari Lembaga Pemohon yang ditujukan kepada Dirjen Binalavotas sebagaimana tercantum dalam Format1;
3. Surat pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas sebagaimana tercantum dalam Format 2;
4. Surat usulan 1 (satu) orang calon Instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh Lembaga Pemohon, minimal SMA sederajat, diutamakan D3 atau Strata 1 sebagaimana tercantum dalam Format 3;
5. Surat usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan untuk mengikuti pelatihan menjadi tenaga pelatihan BLK Komunitas, dengan syarat minimal SMA sederajat, diutamakan D3 atau Strata 1sebagaimana tercantum dalam
KOP LEMBAGA ( ALAMAT LENGKAP )
Format 4;
6. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan sebagaimana tercantum dalam Format 5;
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahanatas nama Lembaga Pemohon berupa sertifikat/akta hibah/wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
8. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang diketahui oleh kepala desa/ pihak lain yang sah sebagaimana tercantum dalam Format 6;
9. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan lahan/tanah) berupa fotolahan/tanah;
10. Mengajukan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshopBLK Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih. Penyusunan RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan pelaksanaan jasa konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa mempertimbangkan unsur keuntungan dan pajak serta dibandingkan dengan harga pasar yang berlaku serta dapat dipertanggungjawabkan riwayat penyusunannya, dengan mengacu pada gambar detail bangunan dalam petunjuk teknis ini sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat terhadap pagu anggaran sebagaimana tercantum dalam Format 7;
11. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh Lembaga Pemohon sebagaimana tercantum dalam Format 8, dibuktikan dengan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
12. Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/Serikat Buruh yang telah didirikan minimal 2 (dua) tahun dari tanggal pencatatan yang dilegalisir;
13. Fotokopi izin operasional bagi Pondok Pesantren, Seminari, Pasraman/Pesantian, Dharmasekka/Pabbajja Samanera dan Shuyuan, dan Shuyuandari Kementerian Agama/Kanwil atau dari Instansi berwenang lainnya;
14. Susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga bagi Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/Serikat Buruh;
15. Fotokopi surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah dilegalisir oleh kepala kelurahan/desa;
16. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) LembagaPemohon;
17. Membuat Rekening Bank baru (Himbara/Himpunan Bank-Bank Milik Negara yang meliputi BRI, Bank Mandiri, BNI dan BTN) sesuai tahun pengajuan bantuan atas nama Lembaga Pemohon;
18. Surat keterangan referensi bank atau surat keterangan aktif atas rekening Lembaga Pemohon sebagaimana dimaksud dengan huruf p;
19. Fotokopi KTP pimpinan Lembaga Pemohon, seluruh anggota Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan atau nomor telepon genggam yang valid sebagaimana tercantum dalam Format 5;
20. Denah lokasi Lembaga Pemohon secara utuh yang menunjukkan rencana posisi bangunan workshop yang akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai;
21. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan dan Menyusun Laporan;
22. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak; dan
23. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan Pelatihan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak terimakasih
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Pimpinan _____ __ __ (nama lembaga) --ttd--
Stempel
(Nama Lengkap dan Jelas)
Format 2
SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Jabatan :
Bertindak atas nama : (Nama Lembaga)
AlamatLembaga :
Telp/Fax/e-mail :
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung Workshop dari Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2024:
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokasi yang mengacu pada standar kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Kami sanggup untuk tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih oleh Ditjen Binalavotas;
4. Kami sanggup mengajukan izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta setelah pembangunan selesai;
5. Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK;
6. Kami akan bekerja sama dengan Mitra Industri dalam rangka menjaga kualitas pelatihan di BLK Komunitas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
, 2024
Mengetahui Pimpinan (nama lembaga)
Stempel ttd meterai Rp10.000,00
(Nama Lengkap dan Jelas) KOP LEMBAGA
( ALAMAT LENGKAP )
format 3
BIODATA DATA INSTRUKTUR
BIODATA CALON INSTRUKTUR
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK (Nomor Induk
Kependudukan) :
Alamat Rumah :
HP :
E-mail Pribadi :
Jabatan :
Kejuruan Lembaga :
Pendidikan Terakhir :
Program Studi :
Nama Lembaga :
AlamatLembaga :
Kabupaten/Kota* :
Provinsi :
Kode Pos :
Telepon Lembaga :
E-mail Lembaga :
Pelatihan yang pernah diikuti : 1.
2.
Keterampilan Komputer : 1.
2.
Mengetahui Pimpinan
(namalembaga) --ttd-- Stempel
(Nama Lengkap dan Jelas)
Calon Instruktur --ttd--
(Nama Lengkap dan Jelas) Kop Lembaga
(Alamat Lengkap)
Format 4
BIODATA TENAGA PELATIHAN
BIODATA TENAGA PELATIHAN
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK (Nomor Induk
Kependudukan) :
Alamat Rumah :
HP :
E-mail Pribadi :
Jabatan :
Kejuruan Lembaga :
Pendidikan Terakhir :
Program Studi :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Kabupaten/Kota* :
Provinsi :
Kode Pos :
Telepon Lembaga :
E-mail Lembaga :
Pelatihan yang pernah diikuti : 1.
2.
Keterampilan Komputer : 1.
2.
Mengetahui Pimpinan
(namalembaga) --ttd-- Stempel
(Nama Lengkap dan Jelas)
Calon Tenaga Pelatih --ttd--
(Nama Lengkap dan Jelas) Kop Lembaga
(Alamat Lengkap)
Format 5
SURAT USULAN CALON PENGELOLA KEGIATAN DAN KEUANGAN
, 2024
Nomor : Lampiran : -
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan Bantuan Pembangunan Workshop BLK Komunitas
Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di Jakarta
Memperhatikan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Pembangunan Gedung Workshop dan Pemberian Peralatan Pelatihan Balai Latihan Kerja Komunitas Tahun Anggaran 2024, bila lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan, bersama ini kami mengusulkan:
Unit Pengelola Kegiatan:
1. Ketua (Pengurus Lembaga) (No. Handphone) 2. Sekretaris (Tokoh masyarakat jika ada) (No. Handphone) 3. Anggota (PerguruanTinggi/Pengawas
Jasa Konstruksi jika ada)
(No. Handphone) Unit Pengelola Keuangan:
1. Ketua (PengurusLembaga) (No. Handphone)
2. Sekretaris (PengurusLembaga) (No. Handphone) 3. Anggota (PengurusLembaga) (No. Handphone) Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Mengetahui Pimpinan (Nama Lembaga)
ttd
Stempel + meterai Rp10.000,00
(Nama Lengkap dan Jelas) Kop Lembaga
(Alamat Lengkap)
Kop Lembaga (Alamat Lengkap)
FOTOCOPY KTP PIMPINAN LEMBAGA
PIMPINAN LEMBAGA
FOTO COPY KTP SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
FOTO COPY KTP SEKRETARIS UNIT PENGELOLA UNIT PENGELOLA KEUANGAN
FOTO COPY KTP ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
FOTO COPY KTP ANGGOTA
UNIT PENGELOLA UNIT PENGELOLA KEUANGAN
ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
FOTO COPY KTP KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
FOTO COPY KTP KETUA
UNIT PENGELOLA KEUANGAN
SEKRETARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN KETUA
UNIT PENGELOLA KUANGAN
Format 6
SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN LAHAN
SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ____________________________________________
Jabatan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di:
Kelurahan ___, Kecamatan _____, Kabupaten/Kota _______, Ukuran lahan ___ m x_____ m, seluas _____ m2.
Dengan batas-batas sebagai berikut:
1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik _____
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik _____
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik ______
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik _______
Akan dipergunakan untuk dibangun gedung workshop kejuruan __________
BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Pembangunan Gedung Workshop dan Pemberian Peralatan Pelatihan Balai Latihan Kerja Komunitas Tahun Anggaran 2024 dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut adalah lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan dan tidak akan dilakukan perubahan saat pembangunan dan verifikasi. Apabila di kemudian hari terjadi kegagalan dalam mempertahankan posisi lokasi bangunan akan berimplikasi dibatalkan sebagai calon penerima bantuan BLK Komunitas TA 2024 dan seluruh nilai bantuan yang dikembalikan ke kas negara secara utuh.
KOP LEMBAGA (ALAMAT LENGKAP)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
____________, ________ 2024 Mengetahui,
Kepala Desa/Pihak Lain Yang Sah Pimpinan (nama lembaga)
ttd ttd
Stempel stempel
meterai Rp10.000,00
(Nama Lengkap dan Jelas) (Nama Lengkap dan Jelas)