BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.3 Pembahasan
Penggunaan pil kontrasepsi merupakan salah satu penyebab yang dapat mengakibatkan terjadinya perubahan permukaan okular yang dapat dikaitkan dengan kondisi mata kering. Pil kontrasepsi yang sediaannya dapat mengandung progesteron atau kombinasi estrogen dan progesteron merupakan faktor risiko
yang inkonklusif terhadap terjadinya kondisi mata kering berdasarkan studi TFOS DEWS II 2017, sedangkan faktor risiko yang konklusif terhadap mata kering diantaranya usia dan jenis kelamin.7,13,24
Penelitian ini dilakukan pada perempuan pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral dengan melakukan matching usia dengan kelompok kontrol, dengan melibatkan perempuan usia 21-40 tahun, dengan rerata usia 32,80 tahun SD(3,80), dengan rentang usia 26–39 tahun pada kelompok pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral sedangkan pada kelompok kontrol didapatkan rerata usia 32,75 tahun SD(3,71), dengan rentang usia 25-39 tahun. Sementara Saif dkk melakukan penelitian pada wanita usia 18-50 tahun dengan rerata usia 33,20±7,43 tahun pada kelompok pil kombinasi dan kelompok kontrol rerata usia 35,3±3,16 tahun.
Penelitian yang dilakukan oleh Sharma dkk juga melibatkan wanita usia subur antara 20-45 tahun. Sementara penelitian yang dilakukan Chen dkk juga melibatkan wanita usia subur antara 18-40 tahun dengan rerata usia 26±3,7 tahun.1,7,31
Paritas subjek penelitian ini juga dilakukan matching antara kelompok pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral dengan kelompok kontrol. Hal ini dilakukan karena menurut laporan dari TFOS DEWS II bahwa kehamilan merupakan salah satu faktor risiko yang masuk ke dalam kriteria inkonklusif terhadap mata kering.Paritas yang terbanyak adalah paritas 2, sebanyak 9 (45%) subjek penelitian pada kelompok A dan 11(55%) subjek penelitian pada kelompok B. Penelitian yang dilakukan Saif dkk menemukan bahwa pada kelompok
pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral rerata paritas 3,40±1,42 dan pada kelompok kontrol rerata paritas 2,90±1,19.13,24
Kriteria inklusi IMT pada kedua kelompok subjek penelitian adalah 18,5 – 24,9. Indeks massa tubuh subjek dalam penelitian ini juga dilakukan matching dengan rerata IMT 22,03 SD(1,71) untuk kelompok pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral dan rerara IMT 21,89 SD(1,40) untuk kelompok kontrol. Hal ini dilakukan karena berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Xie dkk serta Leeners dkk bahwa kadar estrogen dan metabolismenya lebih tinggi pada wanita yang memiliki IMT dalam kategori obesitas.Estrogen dikatakan mempunyai efek antagonis terhadap kerja dari hormon androgen. Androgen sendiri diketahui sebagai faktor protektif terhadap mata kering, meregulasi permukan okular dan adneksanya.15.45,62,63
Berdasarkan penelusuran literatur yang diketahui penulis belum ada penelitian tentang penggunaan pil kontrasepsi kombinasi oral terhadap fisiologi film air mata dan permukaan okular dengan melakukan penyesuaian IMT pada subjek penelitiannya.
Penelitian ini memasukkan salah satu kriteria inklusinya adalah pemakaian pil kontrasepsi kombinasi oral 1-12 siklus (1-12) bulan. Hal ini dilakukan, karena berdasarkan penelusuran yang dilakukan penulis belum ada penelitian sebelumnya yang menilai pengaruh pemakaian pil kontrasepsi kombinasi oral terhadap perubahan sitologi permukaan okular. Namun terdapat penelitian yang menilai efek pemakaian pil kontrasepsi terhadap TBUT dan Schirmer test yang dilakukan oleh Saif dkk setelah pemakaian pil tiga bulan dan Sharma dkk pada pemakaian satu tahun.Chen dkk, melakukan penelitian pengaruh pemakaian pil kontrasepsi
kombinasi oral terhadap osmolaritas dan gejala mata kering pada pengguna pil setelah tiga bulan pemakaian.Idu dkk melakukan penelitian pengaruh kontrasepsi suntik hormonal pada pemakaian enam bulan terhadap TBUT dan Schirmer test.
Feng dkk melakukan penelitian pengaruh terapi sulih hormon terhadap mata kering yang dievaluasi dengan Schirmer test setelah satu bulan terapi.1,7,24,40,64
Sehingga berdasarkan hal tersebut penulis melakukan penelitian pada pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral 1-12 siklus (1-12 bulan).
Keadaan permukaan okular yang sehat dapat dipertahankan dengan adanya hubungan yang erat antara epitel permukaan okular dan lapisan film air mata pada permukaan okular.Instabilitas lapisan film air air mata akan menyebabkan suatu kondisi hiperosmolaritas yang merupakan inti dari mekanisme mata kering.
Kondisi hiperosmolaritas ini kemudian akan mengaktifkan mediator-mediator inflamasi yang akan menurunkan densitas sel goblet, ekspresi musin, keratinisasi sel epitel konjungtiva sampai terjadinya apoptosis sel.Kegagalan dari permukaan okular untuk mempertahankan fungsi dan kondisinya dibagi menjadi dua jenis yaitu pertama ditandai dengan adanya metaplasia sel epitel konjungtiva dan hilangnya sel-sel goblet dan ekspresi musin. Kondisi yang kedua ditandai dengan proses penggantian sel epitel kornea yang normal yang dikenal dengan defisiensi sel punca limbal.Hilangnya sel-sel goblet dan berkurangnya ekspresi musin akan mengawali proses metaplasia sel epitel skuamosa konjungtiva, hal ini akan menyebabkan terjadinya proses keratinisasi sel-sel epitel permukaan okular.13,55 Penggunaan sitologi permukaan okular telah banyak digunakan untuk mengevaluasi gangguan yang terjadi pada permukaan okular diantaranya kondisi
mata kering, xeroftalmia, ocular surface squamous metaplasia (OSSN), keganasan pada permukaan okular, penggunaan obat antiglaukoma, namun belum ada penelitian yang menilai pengaruh penggunaan pil kontrasepsi kombinasi oral terhadap perubahan gambaran sitologi permukaan okular.54,56
Peranan estrogen pada mata kering dapat dilihat dengan lebih tingginya prevalensi mata kering pada wanita, wanita merupakan faktor risiko yang konklusif untuk terjadinya mata kering. Estrogen secara umum diketahui dapat menyebabkan penurunan produksi lipid dan ukuran dari kelejar meibom, sehingga kemungkinan gejala mata kering akan lebih berat dengan adanya peningkatan estrogen seperti pada kehamilan dan penggunaan pil kontrasepsi kombinasi oral yang mengandung estrogen. Efek estrogen pada kelenjar meibom merupakan antagonis kerja dari androgen, Sharma dkk menemukan penurunan level androgen pada wanita pengguna pil kontrasepsi dibandingkan kontrol, sehingga penggunaan pil kontrasepsi dapat menjadi salah satu etiologi mata kering pada wanita usia subur.7,13,40,46,65
Liberati dkk di dalam penelitiannya menemukan penggunaan pil kontrasepsi dapat menurunkan aktivitas peroksidase pada air mata, sehingga menurunkan antioksidan pada mata, yang meningkatkan risiko gangguan permukaan okular.
Pemberian kombinasi 17-β estradiol dan progesteron akan meningkatkan ekspresi gen yang mengatur kematian sel pada kelenjar lakrimal, seperti Nuclear Factor Kappa B (NFkB), dibandingkan pemberian terapi progesteron saja. Suzuki dan Sullivan menyatakan estrogen yang mengandung 17β-estradiol dapat meningkatkan ekspresi dari sitokin pro-inflamasi dan MMP pada sel epitel
kornea manusia, sehingga menimbulkan kerusakan permukaan okular. Pemberian estrogen secara signifikan meningkatkan jumlah dari IL-1β, IL-6, IL-8, dan GM- CSF mRNAs, begitu pula MMP 2, 7, dan 9 mRNAs.50-52,66
Densitas sel goblet tidak mengalami penurunan yang bermakna pada kelompok A (pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral) dibandingkan dengan kelompok B (kontrol) dengan nilai (p= 0,841) di dalam penelitian ini. Peningkatan derajat metaplasia juga tidak ditemukan bermakna antara kedua kelompok dengan nilai (p=0,947). Hal yang dapat dipertimbangkan sebagai alasan tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada gambaran sitologi permukaan okular antara kedua kelompok adalah bahwa pemakaian pil kontrasepsi kombinasi oral dalam penelitian ini terbanyak ≤ enam bulan sebanyak 16 (80%) orang dari 20 subjek penelitian dalam kelompok A, hanya satu orang (5%) saja yang memakai pil kontrasepsi kombinasi oral selama satu tahun, satu orang (5%) pengguna pil selama sebelas bulan, satu orang (5%) pengguna pil selama delapan bulan dan satu orang (5%) pengguna pil selama tujuh bulan. Pemeriksaan sitologi permukaan okular menunjukkan bahwa derajat metaplasia sel epitel konjungtiva derajat Tseng 4 dengan keratinisasi sedang hanya ditemukan pada pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral selama sebelas dan dua belas bulan, tidak ditemukan pada kelompok kontrol. Hal ini mungkin dapat terjadi karena waktu yang diperlukan sampai terjadi perubahan pada sitologi permukaan okular membutuhkan waktu lebih dari satu tahun penggunaan pil kontrasepsi kombinasi oral.
Pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan kertas filter cellulose acetate dengan diameter pori-pori berukuran 0,22µm. Penelitian-penelitian yang dilakukan banyak menggunakan kertas filter cellulose acetate dengan ukuran diameter antara 0,22µm dan 0,44µm. Penggunakan kertas kertas filter cellulose acetate dengan ukuran pori-pori yang lebih besar dikatakan akan dapat meningkatkan jumlah sel yang terkumpulkan, akan tetapi detail sel yang didapatkan akan terlihat tidak begitu jelas. Hal ini juga dapat dipertimbangkakan menjadi salah satu alasan mengapa tidak terdapat perbedaan densitas sel goblet yang bermakna antara kedua kelompok penelitian.58
Schaumberg dkk di dalam penelitiannya menemukan bahwa pada wanita pascamenopause yang diberikan terapi sulih hormon yang mengandung kombinasi progesteron dan estrogen atau progesteron saja akan mengalami penurunan risiko mata kering dengan nilai odd ratio (OR) 1.29 dengan confidence interval (CI) 95% (1.13-1.48) dibanding kelompok yang menggunakan hormon estrogen saja dengan nilai OR 1.69 dan CI 95% (1.49-1.91). Sehingga dari hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pemberian progesteron dapat menurunkan efek dari estrogen terhadap mata kering. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakuakn oleh Lei dkk, yang menemukan bahwa progesteron memiliki efek antiinflamasi dengan cara menurunkan TNF-α, menurunkan aktivasi NFkB dan MAPK. Penelitian yang dilakukan Connor CG, juga menunjukkan kemungkinan efek antiinflamasi dari progesteron. Pemberian sediaan topikal progesteron 15%
dalam bentuk krim dapat meningkatkan TBUT, Schirmer test serta menurunkan OSDI score pada pasien mata kering.51,60,67 Hal-hal tersebut juga dapat
dipertimbangkan menjadi alasan mengapa pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan densitas sel goblet dan derajat metaplasia sel epitel konjungtiva antara kelompok pengguna pil kombinasi kontrasepsi oral dengan kelompok kontrol.
Penelitian yang dilakukan oleh Sharma dkk, melibatkan 50 orang wanita usia 20-45 tahun pemakai pil kontrasepsi oral dengan pemakaian minimal satu tahun, menunjukkan hasil penurunan profil androgen dibandingkan dengan kelompok kontrol. Penurunan kadar androgen sendiri merupakan faktor risiko yang konklusif terhadap mata kering menurut studi DEWS II.7,13 Namun di dalam penelitian ini tidak dilakukan penilaian terhadap profil androgen pasien.
Meskipun tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada densitas sel goblet dan derajat metaplasia sel epitel konjungtiva pada kedua kelompok penelitian pada tabel 4.3, akan tetapi didapatkan perbedaan nilai TBUT, Shirmer test 1 dan OSDI score yang sangat bermakna dengan masing-masing nilai (p<0,001) pada tabel 4.2. Perbedaan yang tidak bermakna pada tabel 4.3 dapat terjadi mungkin disebabkan karena sebanyak 80% (16) subjek penelitian pada kelompok A merupakan pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral ≤ enam bulan, hanya satu orang subjek penelitian (5%) saja yang menggunakan pil kontrasepsi kombinasi oral selama dua belas bulan. Perubahan sitologi permukaan okular pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi oral mungkin memerlukan waktu penggunaan lebih dari satu tahun.
Nilai OSDI score pada kelompok pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral pada penelitian ini berada pada rentang 3,12-82,5. Nilai OSDI score 82,5 tersebut ditemukan pada satu orang subjek penelitian dengan derajat Tseng 4 dan
keratinisasi sedang dengan pemakaian pil kontrasepsi selama dua belas bulan.
Penelitian yang dilakukan oleh Sharma dkk menunjukkan penurunan profil androgen dan Schirmer test yang bermakna dengan masing-masing (p=0,00) tetapi tidak berbeda bermakna untuk TBUT (p=0,35) antara kelompok pengguna pil kontrasepsi selama minimal 1 tahun dibandingkan kelompok kontrol.Saif dkk di dalam penelitiannnya menyatakan bahwa penggunaan pil kontrasepsi kombinasi oral selama tiga bulan menunjukkan penurunan nilai TBUT dan Schirmer test yang lebih besar dibandingkan kelompok kontrol dan kontrasepsi hormonal lainnya dengan nilai (p=0,013 dan p=0,012).7,24
Keterbatasan di dalam penelitian ini adalah pengumpulan subjek penelitian dengan menggunakan metode potong lintang (cross sectional). Hal ini menyebabkan tidak diketahuinya kondisi awal permukaan okular pada subjek penelitian sebelum menggunakan pil kontrasepsi kombinasi oral. Tidak dilakukan randomisasi pada saat pemilihan subjek penelitian karena subjek penelitian dikumpulkan secara konsekutif, sehingga pada kelompok pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral lama pemakaian pil kontrasepsi kombinasi oral tidak tersebar secara merata.
62 5.1 Simpulan
1. Tidak terdapat penurunan densitas sel goblet pada kelompok yang menggunakan pil kontrasepsi kombinasi oral.
2. Tidak terdapat peningkatan derajat metaplasia sel epitel konjungtiva pada kelompok yang menggunakan pil kontrasepsi kombinasi oral.
5.2 Saran
1. Dilakukan penelitian terhadap pengguna pil kontrasepsi kombinasi oral yang telah menggunakan pil tersebut > 12 siklus untuk melihat kemungkinan efek jangka panjang penggunaan pil kontrasepsi kombinasi oral terhadap perubahan sitologi permukaan okular.
63
1. Chen SP, Giordano GM, Pistili M, Schreiber CA, Bunya VY. Tear osmolarity and dry eye symptoms in women using oral contraception and contact lenses.
Cornea.2013;32(4):423-8.
2. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. External disease and cornea. Dalam : American Academy of Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology; 2014. hlm 6-9, 41-57.
3. Tsubota K dkk. New perspectives on dry eye definition and diagnosis : A consensus report by The Asia Dry Eye Society. The Ocular Surface.
2017;15(1):65-76.
4. Craig JP dkk. TFOS DEWS II Definition and classification report. The Ocular Surface. 2017;15:276-83.
5. Report of the 2007 International Dry Eye Workshop (DEWS). Ocul Surf.
2007;5(2):65-204.
6. McGinnigle S, Naroo SA, Eperjesi F. Evaluation of dry Eye. Survey of Ophthalmology. 2012;57(4):293-316.
7. Sharma A, Porwal S, Tyagi M. Effect of oral contraceptives on tear film in reproductive age group women. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol.
2018;7(3):860-3.
8. Schaumberg DA, Sullivan DA, Dana MR. Epidemiology of dry eye syndrome.
Adv Exp Med Biol. 2002;506:989-98
9. Albeitz JM. Prevalance of dry eye subtypes in clinical optometry practice.
Optom Vis Sci. 2000;77:357-63.
10. Moss SE, Klein R, Klein BEK. Long-term incidence of dry eye in an older population. Optom Vis Sci. 2008;85:668-74.
11. Johnson ME, Murphy PJ. Changes in the tear film and ocular surface from dry eye syndrome. Prog Retin Eye Res. 2004;23:449-74.
12. Hikichi dkk. Prevalance of dry eye in Japanese eye centers. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995;233:555-8.
13. Craig JP dkk. TFOS DEWS II Report executive summary. The Ocular Surface.2017;15:802-12.
14. Bron AJ dkk. TFOS DEWS II Patophysiology report. The Ocular Surface.2017;15:438-510.
15. Sullivan DA dkk. TFOS DEWS II Sex, gender, and hormones report. The Ocular Surface.2017;15:284-333.
16. Christin-Maitre S. History of oral contraceptive drug and their use world wide.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27(1):3-12.
17. Nelson AL, Cwiak C. "Combined oral contraceptives (COCs)". Dalam : Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates WJr, Kowal D, Policar, MS, editors. Contraceptive technology (20th reviseded.). New York : Ardent Media. 2011:249-341.
18. Sonalkar S, Schreiber CA, Barnhart KT. Contraception. In De Groot LJ, Beck- Peccoz P, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO.
Endocrinology of female reproduction South Dartmouth (MA), USA.
MDText.com, Inc.;2000-2014.
19. Indonesia. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan 2015. Jakarta; 2016. hlm120.
20. Provinsi Jawa Barat. Badan Pusat Statistik Provinsi Jawa Barat. Jawa Barat Dalam Angka 2016. Bandung; 2016. hlm 174
21. Tan LL, Morgan P, Cai ZQ, Straughan RA. Prevalence of and risk factors for symptomatic dry eye disease in Singapore. Clin Exp Optom. 2015;98(1) : 45- 53.
22. Versura P, Giannaccare G, Campos EC. Sex-steroid imbalance in females and dry eye. Curr Eye Res. 2015:40(2):162-75.
23. Erdem U, Ozdegirmenci O , Sobaci E , Sobaci G, Goktolga U, Dagli S. Dry eye in post-menopausal women using hormone replacement therapy.
Maturitas. 2007;56(3):257-62.
24. Saif MYS, Sayed MAG, Saif ATS. Effect of hormonal contraception on lacrimal gland function. Int Eye Sci. 2016;16(7):1207-11.
25. Tomlinson A, Pearce EI, Simmons PA, Blades K. Effect of oral contraceptives on tear physiology. Ophthalmic Physiol Opt. 2001;21(1):9-16.
26. Doughty MJ. Goblet cells of the normal human bulbar conjunctiva and their assessment by impression cytology sampling. The Ocular Surface.2012;10(3):149-69.
27. Sapkota K, Franco S, Sampaio P, Lira M. Goblet cell density association with tear function and ocular surface physiology. Contact Lens and Anterior Eye.2015;38:240-4.
28. Modis L, Szalai E. Dry eye diagnosis and management. Expert Rev.
Ophthalmol. 2011;6(1) : 67–79.
29. Bron AJ dkk. Rethinking dry eye disease : a perspective on clinical implications. The Ocular Surface. 2014;12(2S):S1-S24.
30. Bowling B. Kanski’s clinical ophthalmology. Edisi ke-8. Philadelphia : Elsevier; 2019. hlm 119-29.
31. Willcox MDP dkk. TFOS DEWS II Tear Film Report. The Ocular Surface.2017;15:366-403.
32. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Fundamentals and principles of Ophthalmology. In : American Academy of Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology; 2014. hlm 30-43.
33. Hou JH, Nelson JD, Cameron JD. The conjunctiva : anatomy and physiology.
Dalam : Cornea : fundamentals, diagnosis and management. Edisi ke-4. USA : Elsevier; 2017 hlm 23-30.
34. Gillan WDH. Conjunctival impression cytology: a review. S Afr Optom .2008;
67(3) 136-41.
35. Torricelli AA dkk. Effects of ambient level soft raffic-derived air pollution on the ocula surface :analysis of symptoms, conjunctival goblet cell count and mucin 5AC gene expression. Environ Res. 2014;131(2):59–63.
36. Ruiz C, Mitra AG, Shatos MA, Dart D.A., Masli S. Modulation of conjuctival goblet cell function by inflammatory cytokines. Mediators of Inflammation.2013;1-11
37. Lemp MA. Dry eye disease : epidemiology and pathophysiology. Dalam : Holland EJ, Mannis MJ, editor. Ocular surface disease: cornea, conjunctiva and tear film. USA : Elsevier; 2013. hlm 77-83.
38. Goldstein MH, Rao NK. Dry eye disease. Dalam : Yanoff M, Duker JS, editor. Ophthalmology. Edisi ke-5. Philadelphia : Elsevier; 2019. hlm 276-80.
39. Lemp MA. Management of dry eye disease. Am J Manag Care.2008;14(3):88- 101.
40. Idu FK, Emina MO, Ubaru CO. Tear secretion and tear stability of women on hormonal contraceptives. Journal of Ophtometry.2013;6(1):45-50.
41. Sullivan DA. Tearful relationships? Sex, hormones, the lacrimal gland, and aqueous-deficient dry eye. Ocul Surf. 2004;2(2):92-123.
42. Sullivan DA, Edward JA , Wickham LA dkk. Identification and endocrine control of sex steroid binding sites in the lacrimal gland. Curr Eye Ress. 1996;
15:279-329.
43. Sullivan DA, Wickham LA, Rocha EM, Kelleher RS, Silveira LA, Toda I.
Influence of gender, sex steroid hormones and the hypothalamic –pituitary axis on structure and function of the lacrimal gland. Adv Exp Med Biol.
1998;438:11-42.
44. Rocha EM, Wikham LA, da Silveira LA, dkk. Identification of androgen receptor protein and 5-a reductase mRNA in human ocular tissue. Br J Ophthalmol. 2000:84:76-84.
45. Truong S, Cole N, Stapleton F, Golebiowski B. Sex hormones and the dry eye.
Clin Exp Optom. 2014;97(4):324-36.
46. Sullivan DA, Yamagami H, Lui M, dkk. Sex steroids, the meibomian gland and evaporative dry eye. Adv Exp Med Biol. 2002; 506(Pt A):389–399.
47. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, dkk. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol. 2003; 136(2):318-26.
48. Foster CS. Dry eye disease (keratoconjunctivitis sicca), treatment and management. Medscape. http;//emedicine.medscape.com/article/1210417- treatment. Updated October 09,2017.Accessed November 15, 2018.
49. Burkman R, Bell C, Serfaty D. The evolution of combined oral contraception:
Improving the risk to benefit ratio. Contraception. 2011;84(1):19-34.
50. Suzuki T, Sullivan DA. Estrogen stimulation of proinflammatory cytokine and matrix metalloproteinase gene expression in human corneal epithelial cells.
Cornea.2005;24(8):1004-9.
51. Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR. Hormone replacement therapy and dry eye syndrome. JAMA. 2001;286(17):2114-19.
52. Suzuki T dkk. Estrogen’s and progesterone’s impact on gene expression in the mouse lacrimal gland. Investigative Ophthalmology & Visual Science.2006;47: 158-68.
53. Al Wadhani FA dkk. Reliability and utility of impression cytology in the diagnosis of dry eye.Nigerian Journal of Ophthalmology.2016; 24 (2):51-6.
54. Gupta S. Role of impression surface cytology in ocular surface disorder. Int J Med Res Rev.2015;3(10).
55. Sangwan VS, Tseng SCG. New perspective in ocular surface disorders. An integrated approach for diagnosis and management. Indian J ophthalmol.2001;49:153-68.
56. Gautam TSK, Vasundhara M, Viswamithra P, Lakshmi AB. Study of conjunctival impression cytology in assessing goblet cell density in dry eyes.
Int J Res Med Sci. 2015;3(12):3819-23.
57. Mocanu dkk. Impression conjunctival cytology in sicca syndrome – correlations between clinical and histological findings related to dry eye severity.Rom J Morphol Embryol. 2016;57(1):197–203.
58. Sing R, Joseph A, Umapathy T, Tint NL, Dua HS. Impression cytology of the ocular surface. Br J Ophthalmol.2005;89(12):1655-9.
59. Kumar dkk. The correlation of routine tear function tests and conjunctival impression cytology in dry eye syndrome. Korean J Ophthalmol.
2014;28(2):122-129.
60. Lei B, dkk. Anti-inflammatory effects of progesterone in lipopolysaccharide- stimulated BV-2 microglia.PLoS ONE. 2014; 9(7):1-7.
61. Tseng SC, Hirst L, Maumenee A, Al.E. Staging of conjunctival squamous metaplasia by impression cytology. Ophthalmology. 1985;92(6):728-33.
62. Xie dkk. Body size in relation to urinary estrogens and estrogen metabolites (AM) among premenopausal women during luteal phase. Horm Canc.2012;3:249-60.
63. Leeners B dkk. Ovarian hormones and obesity. Human Reproduction Update.
2017:1:1-22.
64. Feng dkk. The effects of hormone replacement therapy on dery eye syndromes evaluated by Schirmer test depend on patient age. Contact Lens and Anterior Eye. 2016:39:124-7.
65. Sullivan dkk. Do sex steroids exert sex-spesific snd/or opposite effect on gene expression in lacrimal and meibom glands? Mol Vis 2009;15:153-72.
66. Liberati V, Fio G, Madia F, Marcozzi G. Efffect of oral contraceptives on lacrimal fluid peroxidase activity in women. Ophthalmic Res.2002:34:251-3.
67. Connor GC. The use of progesterone cream to treat dry eye. Investigate Opthalmology & Visual Science. 2007;48(13): 378.
Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Ocular Surface Disease Index © (OSDI)
Lingkarilah angka pada kotak yang sangat mewakili jawaban anda.
Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut seminggu terakhir ?
Setiap Waktu
Sebagian besar waktu
Setengah dari waktu
Beberapa waktu
Tidak Pernah
1. Mata yang sensitif terhadap cahaya? 4 3 2 1 0
2. Mata terasa berpasir? 4 3 2 1 0
3. Mata nyeri atau perih? 4 3 2 1 0
4. Penglihata semakin kabur? 4 3 2 1 0
5. Penglihatan semakin memburuk? 4 3 2 1 0
Pernahkah masalah pada mata anda membatasi hal-hal berikut selama seminggu terakhir?
Setiap waktu
Sebagian besar waktu
Setengah dari waktu
Beberapa Waktu
Tidak pernah
Tidak Melakukan
6. Membaca? 4 3 2 1 0 N/A
7.Mengemudi saat malam?
4 3 2 1 0 N/A
8. Bekerja dengan komputer
atau mesin bank (ATM)?
4 3 2 1 0 N/A
9. Menonton televisi? 4 3 2 1 0 N/A
Pernakah mata anda terasa tidak nyaman pada hal-hal berikut selama seminggu terakhir?
Setiap waktu
Sebagian besar waktu
Setengah dari waktu
Beberapa Waktu
Tidak pernah
Tidak Melakukan
10.Kondisi berangin? 4 3 2 1 0 N/A
11. Tempat atau daerah dengan kelembapan rendah sangat kering?
4 3 2 1 0 N/A
12. Tempat dengan pendingin ruangan?
4 3 2 1 0 N/A
Nama Pasien : Tanggal :
Umur : RM :