BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.3 Pembahasan
Data karakteristik pada penelitian ini meliputi usia, jenis kelamin, dan durasi lama menderita DM berdasarkan anamnesis dari subjek. Pada penelitian didapatkan jumlah mata subjek dengan jenis kelamin wanita lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki, yaitu sebanyak 78.12%. Rerata usia pada penelitian ini adalah 52.28 ± 5.136 tahun. Hasil tersebut sesuai dengan gambaran pasien DM di
Indonesia yang dilaporkan oleh Riskesdas tahun 2018. Hasil Riskesdas 2018 menunjukan bahwa penderita DM di Indonesia lebih banyak berjenis kelamin wanita dibandingkan laki-laki, dan penderita DM paling banyak berada pada rentang usia 55 hingga 64 tahun.55
Rerata ketebalan lapisan sel ganglion pada penelitian ini adalah 82.17±7.963
mikrometer, Data normatif ras asia pada mesin Cirrus HD OCT 5000 menunjukan ketebalan rata-rata atau average thickness pada moda analisis analisis sel ganglion adalah 83.2±5.3 mikrometer.47 Ketebalan lapisan sel ganglion pada penelitian ini lebih rendah dibandingkan dengan data normatif populasi asia lainnya. Penelitian terdahulu oleh Borooah dkk menunjukan hasil serupa, yaitu terdapat penurunan ketebalan lapisan sel ganglion secara signifikan pada penderita DM tanpa retinopati diabetik dan retinopati diabetik ringan jika dibandingkan dengan kelompok orang tanpa DM.9 Chhablani dkk juga menemukan penurunan ketebalan lapisan sel ganglion pada penderita DM jika dibandingkan dengan kelompok orang normal, namun tidak ditemukan adanya perbedaan signifikan antara ketebalan di kelompok tanpa retinopati diabetik, dengan retinopati diabetik nonproliferatif, maupun retinopati diabetik proliferatif.18 Rerata ketebalan lapisan RNFL pada penelitian ini adalah 98.09±9.833 mikrometer. Nilai normal ketebalan lapisan RNFL berbeda- beda pada setiap usia. Sebuah penelitian oleh Knight dkk menemukan nilai ketebalan rata-rata lapisan RNFL pada ras asia adalah sebesar 96.4±1.1 mikrometer.47,56
Penelitian ini menemukan nilai rerata ketebalan sel ganglion lebih rendah dibandingkan dengan nilai data normatif ras asia, namun tidak demikian dengan
ketebalan lapisan RNFL. Penelitian oleh Zhu dkk juga menemukan penurunan ketebalan lapisan sel ganglion yang terjadi lebih dini dibandingkan dengan penurunan ketebalan lapisan RNFL pada pasien DM tanpa retinopati diabetik.15 Penurunan ketebalan lapisan sel ganglion dapat terjadi akibat induksi apoptosis dari badan sel ganglion akibat kondisi hiperglikemia pada DM.12,39
Berdasarkan hasil uji keberartian model, nilai signifikansi uji regresi linear antara variabel ketebalan sel ganglion dengan sensitivitas kontras frekuensi spasial 6 cpd dan 18 cpd, serta antara variabel ketebalan lapisan RNFL dan sensititas kontras frekuensi spasial 6 cpd dan 18 cpd memiliki nilai < 0.005. Hal ini memiliki makna bahwa uji regresi linear antara variabel-variabel tersebut layak untuk digunakan. Koefisien regresi (b) pada keempatnya memiliki nilai 0.016, 0.019, 0.032 dan 0.025. Seluruh koefisien regresi ini memiliki nilai positif, artinya apabila nilai ketebalan lapisan sel ganglion atau lapisan RNFL semakin rendah, maka nilai sensitivitas kontras yang didapatkan pada frekuensi spasial 6 cpd dan 18 cpd akan semakin rendah pula, dan begitu pula sebaliknya. Sensitivitas kontras pada manusia diketahui memiliki kaitan erat dengan respon fisiologis dari sel ganglion.24 Penelitian ini menemukan hubungan yang bernilai positif antara ketebalan lapisan sel ganglion dan lapisan RNFL dengan sensitivitas kontras pada frekuensi spasial 6 cpd dan 18 cpd, atau pada frekuensi spasial sedang-rendah maupun tinggi.
Hingga saat ini masih terdapat perdebatan mengenai pengaruh DM pada sensitivitas kontras dan pada frekuensi spasial manakah pengaruh tersebut ditemukan. Penelitian oleh Safi dkk dan Zhu dkk menemukan bahwa kondisi DM, walau tanpa disertai adanya retinopati diabetik, dapat mempengaruhi sensitivitas
kontras pada seluruh frekuensi spasial.15,26 Penelitian oleh Heravian dkk dengan menggunakan alat uji CSV-1000 menunjukan pasien DM tanpa retinopati diabetik maupun dengan retinopati diabetik mengalami penurunan sensitivitas kontras pada frekuensi spasial 3, 6, dan 18 cpd, namun tidak pada 12 cpd.52 Penelitian oleh Beszédesová dkk menemukan penurunan sensitivitas kontras pada frekuensi spasial 6, 12, dan 18 cpd pada penderita retinopati diabetik nonproliferatif ringan jika dibandingkan dengan penderita DM tanpa retinopati diabetik, namun tidak ditemukan pada frekuensi spasial 3 cpd.57 Penelitian sebelumnya pada kasus neuritis optik juga menunjukan bahwa sensitivitas kontras dapat menurun dalam berbagai tipe. Tidak hanya penurunan pada seluruh frekuensi spasial maupun frekuensi spasial tinggi saja atau rendah saja, namun walau lebih jarang, penurunan juga dapat terjadi secara regional pada suatu frekuensi spasial tertentu.58
Kemampuan sensitivitas kontras manusia pada setiap frekuensi spasial umumnya meningkat dari mulai frekuensi spesial sangat rendah hingga mencapai 6 cpd, kemudia menurun mulai frekuensi spasial diatas 6 cpd. Sistem visual manusia diketahui secara selektif kehilangan sensitivitas pada frekuensi spasial tinggi.
Penurunan sensitivitas kontras pada frekuensi spasial tinggi dapat dipengaruhi oleh sistem optik maupun neuronal. Fungsi sensitivitas kontras pada manusia merupakan penjumlahan dari sensitivitas kontras yang murni dipengruhi oleh sistem optik atau Modulation Transfer Function (MTF) dan sistem neuroretina atau Retinal Testing Function (RTF).58,59
Perbedaan penurunan kontras pada beragam frekuensi spasial pada penelitian yang berbeda juga dapat dipengaruhi oleh metode penelitian dan alat uji sensitivitas
kontras yang digunakan. Kemampuan suatu alat uji sensitivitas kontras untuk menggambarkan kualitas penglihatan bergantung kepada akurasinya. Akurasi merupakan hasil dari pengukuran dari uji validitas maupun reabilitas. Penelitian oleh Pomerance dkk menemukan uji reliabilitas test-retest yang baik bagi alat CSV- 1000 pada penderita glaukoma. Reliabilitas CSV-1000 dinyatakan lebih baik dibandingkan dengan uji Pelli-Robson ataupun uji grating lain, yaitu Vistech FDT.
Penelitian oleh Richman dkk juga menemukan bahwa diantara tes grating lainnya, tes CSV-1000 memiliki reabilitas yang terbaik. Penelitian Kelly dkk untuk mengetahui reabilitas CSV-1000 pada orang dewasa dan anak dengan penglihatan normal menemukan angka Coefficient of Reliability (COR) yang lebih besar dibandingkan dengan penelitian oleh Pomerance dkk, atau dengan kata lain reliabilitas yang ditemukan tidak sebaik oleh penelitian Pomerance dkk. Angka reliabilitas paling baik per frekuensi spasialnya ditemukan pada frekuensi spasial 6 dan 18 cpd, yaitu menggambarkan reliabilitas moderat. Sementara pada 3 dan 12 cpd reliabilitas yang didapatkan tergolong yang buruk.49,51,54
Alat uji sensitivitas kontras dengan metode grating yang paling umum digunakan adalah CSV-1000 dan FACT. Penelitian ini menggunakan uji sensitivitas kontras dengan CSV-1000. Uji CSV-1000 memiliki kelebihan adanya sistem retroiluminasi sehingga menjamin pencahayaan yang merata di permukaan chart. Uji CSV memiliki rentang nilai logCS yang besar, hal ini disebabkan jarak nilai logCS antar kolom di uji CSV-1000 tidak konstan. Rentang nilai logCS yang besar sangat berguna untuk menilai sensitivitas kontras terutama setelah operasi bedah refraktif, namun hal ini memberi kelemahan tidak dapat mendeteksi
perbedaan logCS yang kecil. Kedua chart ini juga memiliki ukuran lingkaran grating yang berbeda. Perbedaan ukuran lingkaran tersebut menyebabkan jumlah siklus sine wave yang berbeda pula di setiap lingkaran. FACT memiliki ukuran lingkaran yang lebih besar, sehingga jumlah sine wave pada setiap lingkarannya lebih banyak. Hal ini membuat uji FACT lebih sensitif di setiap frekuensi spasialnya.48,60,61
Menurut perhitungan koefisien determinasi, kemampuan variabel ketebalan sel ganglion dalam menjelaskan varians dari variabel sensitivitas kontras 6 cpd adalah sebesar 2,10%, dan variabel sensitivitas kontas 18 cpd sebesar 6.10%. Variabel ketebalan lapisan RNFL dapat menjelaskan varians dari variabel sensitivitas kontras 6 cpd sebesar 69.89%, dan menjelaskan varians variabel sensitivitas kontas 18 cpd sebesar 37.70%. Faktor lain yang dapat mempengaruhi sensitvitas kontras selain kondisi retina diantaranya adalah kekeruhan media refraktif, kelainan retina dan saraf optik, glaukoma, dan kelainan refraksi yang tinggi.24 Penelitian ini telah mengeksklusi faktor kekeruhan pada media refraksi, kelainan retina lain, tekanan tinggi intraokular serta myopia diatas 6 dioptri. Faktor lain yang dapat mempengaruhi sensitivitas kontras diantaranya diameter pupil, konsistensi kepadatan badan vitreous, tingkat iluminasi ruangan, dan adanya glare.24,62 Penelitian ini telah berusaha sebaik mungkin mengontrol keadaan pencahayaan ruangan dengan melakukan pemeriksaan di ruangan gelap yang sama antar pasien serta melakukan kontrol glare dengan adaptasi dengan pencahayaan ruangan selama 20 menit sebelum pemeriksaan dilakukan. Penelitian terdahulu juga menemukan beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap penurunan
sensitivitas kontras pada pasien DM, yaitu usia lanjut dan tekanan darah sistolik yang tinggi.52 Variabel ketebalan lapisan RNFL dapat menjelaskan varians dari variabel sensitivitas kontras 6 cpd sebesar 69.89%, atau dengan kata lain penelitian ini menunjukan pengaruh yang besar ketebalan lapisan RNFL terhadap varians sensitivitas kontras pada frekuensi spasial sedang-rendah.
Kemampuan manusia untuk membedakan suatu kontras merupakan hasil kerjasama yang kompleks dari berbagai tipe sel dan lapisan di retina yang dikombinasikan oleh alat OCT menjadi suatu lapisan tertentu.63 Sistem visual manusia terdiri dari berbagai kanal yang merespon terhadap frekuensi spasial yang berbeda. Sejauh ini telah diidentifikasi 6 hingga 8 kanal visual berbeda pada retina, badan genikulat lateral, dan korteks otak. Masing-masing kanal visual mentransmisikan frekuensi spasial yang berbeda. Area reseptif, sistem on-off, serta inhibisi lateral merupakan mekanisme-mekanisme fisiologi yang mempengaruhi kanal frekuensi spasial yang berbeda.59,64
Neuron pada sistem visual memiliki area reseptif khusus, atau area dimana suatu stimulus akan menghasilkan perubahan pada tingkat aktivitas neuron. Berbagai tipe neuron yang berbeda memiliki ukuran area reseptif yang berbeda, dari mulai sangat kecil hingga besar. Berbagai neuron dengan ukuran area reseptif yang berbeda dapat ditemukan pada suatu area retina yang sama, atau dengan kata lain suatu stimulus visual akan dianalisa oleh berbagai neuron yang responsif terhadap frekuensi spasial yang berbeda pada satu titik dimana stimulus tersebut jatuh di retina. Frekuensi spasial yang rendah akan menstimulasi neuron dengan area reseptif yang besar, dan frekuensi spasial yang tinggi akan menstimulasi neuron
dengan area reseptif yang lebih kecil.65 Sel ganglion tipe P diketahui memiliki area reseptif yang lebih kecil dibandingkan dengan sel M. Retina manusia memiliki lebih banyak sel ganglion tipe M pada area perifer dan tipe P pada area makula. Sel M diketahui memiliki afinitas lebih besar terhadap stimulus dengan frekuensi spasial rendah.24,66
Sel horizontal memiliki peran penting dalam mekanisme inhibisi lateral. Sel horizontal menghubungkan antara sel fotoreseptor batang dan kerucut, serta dengan sel bipolar. Sinyal yang dihantarkan oleh sel horizontal selalu bersifat inhibisi, atau menghambat sinyal eksitatori agar tidak menyebar luas ke seluruh retina. Proses ini penting untuk keakuratan transmisi visual dengan batas atau border yang jelas, sehingga menjamin transmisi visual dengan kontras yang baik. Beberapa tipe sel amakrin juga ditemukan berkontribusi dalam memberikan inhibisi lateral di lapisan pleksiform retina sehingga sel ini juga berkontribusi dalam penglihatan kontas manusia. Sel-sel bipolar tipe depolarizing dan hyperpolarizing juga berkontribusi sebagai mekanisme sekunder dari inhibisi lateral. Karena letak kedua tipe sel bipolar tersebut bersebelahan, maka mekanisme ini penting untuk diskriminasi batas kontras pada suatu gambaran visual.66
Perdebatan masih terjadi mengenai kepentingan pemeriksaan sensitivitas kontras pada seluruh frekuensi spasial, atau pada frekuensi spasial tertentu untuk mempersingkat waktu pemeriksaan. Pemeriksaan yang dilakukan hanya pada frekuensi spasial tertentu berpotensi melewatkan penurunan sensitivitas kontras pada frekeuensi spasial yang tidak diperiksa.51 Penelitian ini menunjukan adanya hubungan positif antara sensitivitas kontras pada frekuensi spasial 6 cpd dan 18 cpd
dengan ketebalan lapisan sel ganglion dan RNFL, namun penelitian ini masih memiliki berbagai keterbatasan, sehingga pemeriksaan sensitivitas kontras pada seluruh frekuensi spasial tetap dibutuhkan.
Salah satu keterbatasan pada penelitian ini adalah pengambilan sampel yang dilakukan dengan teknik consecutive sampling dan tidak dilakukan randomisasi.
Beberapa faktor lain yang memiliki hubungan terhadap sensitivitas kontras juga diduga dapat mempengaruhi hasil yang didapatkan. Pengambilan data pada penelitian ini hanya dilakukan pada satu waktu kunjungan, sehingga belum dapat memberikan gambaran maksimal mengenai progresivitas penurunan ketebalan lapisan sel ganglion dan RNFL serta hubungannya dengan sensitivitas kontras.
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
1. Terdapat hubungan positif antara ketebalan sel ganglion dan sensitivitas kontras pada penderita DM tanpa manifestasi klinis retinopati diabetik.
2. Terdapat hubungan positif antara ketebalan lapisan RNFL dan sensitivitas kontras pada penderita DM tanpa manifestasi klinis retinopati diabetik.
5.2 Saran
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan pengambilan sampel yang mengikuti kaidah randomisasi, serta pemeriksaan ketebalan lapisan sel ganglion, RNFL dan sensitivitas kontras dilakukan secara periodik sehingga dapat memberikan gambaran lebih maksimal mengenai hubungan progresivitas penurunan ketebalan sel ganglion dan RNFL dengan sensitivitas kontras.
DAFTAR PUSTAKA
1. World Heatlh Organization. Global report on diabetes. Edisi 2016. France: World Health Organization;
2. Lee R, Wong TY, Sabanayagam C. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss. Eye Vis. 2015 Dec;2(1).
3. International Diabetes Foundation. IDF Diabetes Atlas. Edisi ke-8. International Diabetes Federation; 2017.
4. Fowler MJ. Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes. Clin Diabetes. 2008 Apr 1;26(2):77–82.
5. Beckman Joshua A., Creager Mark A. Vascular Complications of Diabetes. Circ Res.
2016 May 27;118(11):1771–85.
6. American Academy of Ophtalmology. Retina and Vitreous. Dalam: Basic and Clinical Science Course. USA: American Academy of Ophtalmology; 2018.
7. Flaxman SR, Bourne RRA, Resnikoff S, Ackland P, Braithwaite T, Cicinelli MV, et al. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990–2020: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2017 Dec 1;5(12):e1221–34.
8. Dumitrescu AG, Istrate SL, Iancu RC, Guta OM, Ciuluvica R, Voinea L. Retinal changes in diabetic patients without diabetic retinopathy. Romanian J Ophthalmol.
2017;61(4):249–55.
9. Borooah M, Nane YJ, Ekka J. Evaluation of thickness of retinal nerve fiber layer and ganglion cell layer with inner plexiform layer in patients without diabetic retinopathy and mild diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus patients using spectral-domain optical coherence tomography. Int J Res Med Sci. 2018 Jun 25;6(7):2434–9.
10. Chakrabarty D, Paul R, Maniar AS, Ghosh AK. Relation of retinal nerve fiber layer thickness with blood glycemic parameters in diabetic subjects: a study from Eastern India -. Int J Med Sci Public Health. 2016;5(9):1745–9.
11. Iwona B-S. rowth Factors in the Pathogenesis of Retinal Neurodegeneration in Diabetes Mellitus. Curr Neuropharmacol. 2016 Nov;14(8):792–804.
12. Bruce D. Trapp, Karl Herrup. Neurons and neuroglia. Dalam: Richard winn, editor.
Youmans and winn neurological surgery. Edisi ke-7. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017.
13. Dhasmana R, Sah S, Gupta N. Study of Retinal Nerve Fibre Layer Thickness in Patients with Diabetes Mellitus Using Fourier Domain Optical Coherence Tomography. J Clin Diagn Res JCDR. 2016 Jul;10(7):NC05–9.
14. Salvi L, Plateroti P, Balducci S, Bollanti L, Conti FG, Vitale M, et al. Abnormalities of retinal ganglion cell complex at optical coherence tomography in patients with type 2 diabetes: a sign of diabetic polyneuropathy, not retinopathy. J Diabetes Complications. 2016 Apr 1;30(3):469–76.
15. Zhu T, Ma J, Li Y, Zhang Z. Association between retinal neuronal degeneration and visual function impairment in type 2 diabetic patients without diabetic retinopathy. Sci China Life Sci. 2015 Jun 1;58(6):550–5.
16. Hegazy AI, Zedan RH, Macky TA, Esmat SM. Retinal ganglion cell complex changes using spectral domain optical coherence tomography in diabetic patients without retinopathy. Int J Ophthalmol. 2017 Mar 18;10(3):427–33.
17. van Dijk HW, Verbraak FD, Kok PHB, Stehouwer M, Garvin MK, Sonka M, et al.
Early neurodegeneration in the retina of type 2 diabetic patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 May 14;53(6):2715–9.
18. Chhablani J, Sharma A, Goud A, Peguda HK, Rao HL, Begum VU, et al.
Neurodegeneration in Type 2 Diabetes: Evidence From Spectral-Domain Optical Coherence Tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Oct;56(11):6333–8.
19. De Clerck EEB, Schouten JSAG, Berendschot TTJM, Kessels AGH, Nuijts RMMA, Beckers HJM, et al. New ophthalmologic imaging techniques for detection and monitoring of neurodegenerative changes in diabetes: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Aug;3(8):653–63.
20. Chen X, Nie C, Gong Y, Zhang Y, Jin X, Wei S, et al. Peripapillary retinal nerve fiber layer changes in preclinical diabetic retinopathy: a meta-analysis. PloS One.
2015;10(5).
21. Demir M, Oba E, Sensoz H, Ozdal E. Retinal nerve fiber layer and ganglion cell complex thickness in patients with type 2 diabetes mellitus. Indian J Ophthalmol. 2014 Jun;62(6):719–20.
22. Kern TS, Barber AJ. Retinal ganglion cells in diabetes. J Physiol. 2008 Sep 15;586(Pt 18):4401–8.
23. Gungor A, Ates O, Bilen H, Kocer I. Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Early- Stage Diabetic Retinopathy With Vitamin D Deficiency. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2015 Oct;56(11):6433–7.
24. Skalicky SE. Ocular and Visual Physiology. Sydney: Springer; 2016. 285–298 p.
25. Gella L, Raman R, Pal SS, Ganesan S, Sharma T. Contrast sensitivity and its determinants in people with diabetes: SN-DREAMS-II, Report No 6. Eye. 2017 Mar;31(3):460–6.
26. Safi S, Rahimi A, Raeesi A, Safi H, Amiri MA, Malek M, dkk. Contrast sensitivity to spatial gratings in moderate and dim light conditions in patients with diabetes in the absence of diabetic retinopathy. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 Aug 1;5(1):e000408.
27. Aldaham SM. Macular thickness in type 2 diabetics without retinopathy and its correlation with contrast sensitivity at low spatial frequencies. J Clin Exp Ophthalmol.
7(8):26.
28. S R, Varghese RC, B A, Hegde V, Jain R, Kotian H. Contrast Sensitivity in Diabetic Patients without Retinopathy and It’s Correlation with the Duration of Diabetes and Glycemic Control. IOSR J Dent Med Sci. 2016 Aug;15(8):11–3.
29. Kolb H. Simple Anatomy of the Retina. Dalam: Kolb H, Fernandez E, Nelson R, editor. Webvision: The Organization of the Retina and Visual System. Salt Lake City (UT): University of Utah Health Sciences Center; 2015.
30. Schubert HD. Structure of the Neural Retina. In: Ophthalmology. 5th ed. Philadelphia, PA; 2019. p. 419-422.e1.
31. Simó R, Hernández C, European Consortium for the Early Treatment of Diabetic Retinopathy (EUROCONDOR). Neurodegeneration in the diabetic eye: new insights and therapeutic perspectives. Trends Endocrinol Metab TEM. 2014 Jan;25(1):23–33.
32. Gregg RG, Singer J, Kamermans M, McCall MA, Massey SC. Function and Anatomy of the Mammalian Retina. Dalam: Schachat AP, editor. Ryan’s Retina. Edisi ke-6.
China: Elsevier; 2018.
33. Kolb H. Morphology and Circuitry of Ganglion Cells. Dalam: Kolb H, Fernandez E, Nelson R, editor. Webvision: The Organization of the Retina and Visual System. Salt Lake City (UT): University of Utah Health Sciences Center; 1995.
34. Nelson R. Visual Responses of Ganglion Cells. Dalam: Kolb H, Fernandez E, Nelson R, editor. Webvision: The Organization of the Retina and Visual System. Salt Lake City (UT): University of Utah Health Sciences Center; 1995.
35. Grant MB, Lutty GA. Retinal and Choroidal Vasculature: Retinal Oxygenation.
Dalam: Schachat AP, editor. Ryan’s Retina. Edisi ke-6. China: Elsevier; 2018.
36. Soelistijo SA, Novida H, Rudijanto A, Suastika K. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Indonesia: PB Perkeni; 2015.
37. Hodgson NM, Zhu J, Wu F, Ferreyra HA, Zhang K. Diabetic Retinopathy: Genetics and Etiologic Mechanisms. Dalam: Schachat AP, editor. Ryan’s Retina. Edisi ke-6.
China: Elsevier; 2018.
38. Henry E. Wiley, Emily Y. Chew, Frederick L. Ferris III. Nonproliferative Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema. Dalam: Schachat AP, editor. Ryan’s Retina.
Edisi ke-6. China: Elsevier; 2018.
39. Wang W, Lo ACY. Diabetic Retinopathy: Pathophysiology and Treatments. Int J Mol Sci. 2018 Jun 20;19(6).
40. Kowluru RA, Mishra M. Oxidative stress, mitochondrial damage and diabetic retinopathy. Biochim Biophys Acta BBA - Mol Basis Dis. 2015 Nov 1;1852(11):2474–83.
41. Zong H, Ward M, Stitt AW. AGEs, RAGE, and Diabetic Retinopathy. Curr Diab Rep.
2011 Aug 1;11(4):244–52.
42. Choudhary R, Kapoor MS, Singh A, Bodakhe SH. Therapeutic targets of renin- angiotensin system in ocular disorders. J Curr Ophthalmol. 2016 Oct 20;29(1):7–16.
43. Kurihara T, Ozawa Y, Ishida S, Okano H, Tsubota K. Renin-Angiotensin system hyperactivation can induce inflammation and retinal neural dysfunction. Int J Inflamm.
2012;2012:581695.
44. Ola MS, Alhomida AS, Ferrario CM, Ahmad S. Role of Tissue Renin-angiotensin System and the Chymase/angiotensin-(1-12) Axis in the Pathogenesis of Diabetic Retinopathy. Curr Med Chem. 2017;24(28):3104–14.
45. Waheed NK, Kashani AH, Filho CA de AG, Duker JS, Rosenfeld PJ. Optical Coherence Tomography. Dalam: Schachat AP, editor. Ryan’s Retina. Edisi ke-6.
China: Elsevier; 2018.
46. Duker JS, Waheed NK, Goldman DR. Handbook of Retinal OCT: Optical Coherence Tomography. USA: Elsevier/Saunders; 2014.
47. Carl Zeiss Meditec, Inc. CIRRUS HD-OCT User Manual - Model 500, 5000. USA:
Carl Zeiss Meditec, Inc; 2015.
48. Elliott DB. Contrast Sensitivity and Glare Testing. Dalam: William J Benjamin, editor.
Borish’s Clinical Refraction. USA: Butterworth Heinemann Elsevier; 2006.
49. Richman J, Spaeth GL, Wirostko B. Contrast sensitivity basics and a critique of currently available tests. J Cataract Refract Surg. 2013 Jul 1;39(7):1100–6.
50. Rubin GS. Visual Acuity and Contrast Sensitivity. Dalam: Schachat AP, editor. Ryan’s Retina. 6th ed. China: Elsevier; 2018.
51. Kelly S, Pang Y, Klemencic S. Reliability of the CSV-1000 in Adults and Children.
Optom Vis Sci. 2012 Aug;89(8):1172–81.
52. Heravian J, Shoeibi N, Azimi A, Yasini S. Evaluation of Contrast Sensitivity, Color Vision and Visual Acuity in Patients with and without Diabetes. Iran J Ophthalmol.
2017;22(3):33–40.
53. Normal Values for Photopic and Mesopic Contrast Sensitivity – VectorVision [Internet]. Vector Vision. [dikutip 2019 Nov 17]. Tersedia dari:
http://www.vectorvision.com/csv1000-norms/
54. Pomerance GN, Evans DW. Test-retest reliability of the CSV-1000 contrast test and its relationship to glaucoma therapy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994 Aug;35(9):3357–61.
55. Kementrian Kesehatan RI. INFODATIN : Hari Diabetes Sedunia. Jakarta: Pusat data dan informasi; 2018.
56. Knight OJ, Girkin CA, Budenz DL. Effect of Race, Age, and Axial Length on Optic Nerve Head Parameters and Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Measured by Cirrus HD-OCT. Arch Ophthalmol. 3(130):312–8.