DAFTAR LAMPIRAN
Premis 6: Optical Coherence Tomography Angiografi dapat mendeteksi perubahan mikrovaskular sampai tahap kapiler secara non invasif pada kepala
4.3 Pembahasan
Diabetes melitus adalah penyakit metabolik yang kompleks yang mempengaruhi sistem mikrovaskular, termasuk mata. Retinopati diabetika adalah penyebab kebutaan utama pada pasien diabetes melitus (DM) dan merupakan penyebab gangguan penglihatan utama pada dewasa usia kerja. Indonesia memiliki rentang spesifik untuk usia produktif, yaitu 18 sampai 55 tahun. Prevalensi DM meningkat dengan usia, hal ini berkaitan dengan penurunan fungsi pankreas dengan bertambahnya usia. Diabetes Melitus tipe 2 (adults-onset) atau noninsulin- dependent, dikarakteristikkan dengan resisten insulin disertai dengan defisiensi insulin atau gangguan sekresi insulin.1,32,33
Berdasarkan Riskesdas tahun 2018, penderita DM terbesar pada rentang usia 55- 64 tahun (6.3%), 65-74 tahun (6.03%), kemudian usia 45-54 tahun (3.9%) dengan jenis kelamin lebih banyak pada perempuan (1.8%) daripada laki-laki (1.2%).
Penderita DM lebih banyak tinggal di perkotaan (1.9%) dibandingkan di perdesaan (1.0%). Mihardja dkk menyatakan di Urban Indonesia (2007) terdapat 4.6%
populasi memiliki DM, 10.4% berusia 45-55 tahun 5% berusia 35-44 tahun.
Prevalensi DM meningkat dengan usia dan lebih tinggi pada grup sosioekonomi yang tinggi. Diabetes melitus mengenai wanita 1.6 kali (CI 95% 1.4-1.7) lebih banyak dari laki-laki. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian dimana pasien DM tanpa retinopati diabetika memiliki rata-rata usia 52.77±5.136 tahun (rentang usia 41 – 64 tahun) dan mengenai wanita lebih banyak, yaitu 17 orang (77.3%). 3,32 Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk tekanan darah dan TIO di antara kedua kelompok, hal ini agar hasil tidak dipengaruhi oleh resistensi pembuluh darah
yang dapat terjadi karena tekanan darah atau TIO.Autoregulasi resistensi vaskular arteriol dan kapiler berfungsi untuk mengkompensasi perubahan tekanan darah, gas darah, dan TIO. Arteriol juga bertanggung jawab dalam meregulasi aliran darah sebagai respon dari aktifitas neural, arteriol retina berdilatasi untuk meningkatkan aktifitas neuronal secara lokal agar neuron yang bekerja mendapatkan asupan darah yang cukup. Rata-rata HbA1c pada penelitian ini adalah 8.83±1.748, yang menandakan bahwa glikemia masih belum terkontrol dengan baik. Chihara dkk mengatakan bahwa faktor resiko terjadinya penipisan NFL yaitu, tekanan darah sistolik yang tinggi dan usia, bukan level HbA1c. HbA1c hanya dapat menggambarkan nilai glikemia dalam 3 bulan terakhir dan tidak dapat memperlihatkan fluktuasi glikemia, maka HbA1c bukan parameter yang sempurna untuk menentukan kontrol metabolik yang baik.34,35
Neurovascular coupling (hubungan antara vaskular dan neuronal) peripapiler dapat memperlihatkan perubahan awal dalam progresifitas penyakit vaskular.
Akson dari seluruh ganglion sel berjalan melalui RNFL dan berkonvergen menuju diskus optikus. Disfungsi mikrovaskular pada area ini dapat mempengaruhi fungsi RNFL atau sel ganglion. Penurunan densitas vaskular dapat menggambarkan gangguan mikrovaskular. Hasil penelitian ini terdapat penurunan indeks fluks secara total dan seluruh kuadran (superior, inferior, nasal, temporal) (p=0.0001), namun hanya kuadran inferior (p=0.003) yang memiliki penurunan densitas perfusi.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Liu dkk dimana tidak ada perbedaan densitas perfusi peripapiler yang signifikan pada grup kontrol dengan grup DM tanpa retinopati diabetika. Penelitian Li dkk menyatakan hanya terdapat dua
peripapiler kudran (inferonasal dan temporosuperior) yang memiliki penurunan densitas vaskular nervus optikus antara DM tanpa retinopati diabetika dibandingkan dengan normal. Penelitian Vujosevic dkk menyatakan tidak terdapat perbedaan densitas perfusi (area total yang terisi oleh pembuluh darah) antara grup kontrol, DM tanpa retinopati diabetika, dan retinopati diabetika ringan, namun terdapat perbedaan untuk densitas vaskular (pembuluh darah kapiler saja, tidak termasuk pembuluh darah besar). Hasil penelitian ini juga berbeda dengan penelitian Shin dkk dimana terdapat penurunan densitas vaskular pada kelompok DM tanpa retinopati dibandingkan dengan kontrol. Begitu juga dengan penelitian Rodrigues dkk dan Cao dkk yang mengatakan terdapat perbedaan yang signifikan antara grup kontrol dengan grup DM tanpa retinopati diabetika. Perbedaan hasil mungkin disebabkan oleh perbedaan durasi DM, yaitu 6.2±6.4 pada penelitian shin dkk, 16.37 ± 8.41 pada penelitian Rodrigues dkk dan 8.7±5.2 pada penelitian Cao dkk.
Menurut penelitian Cao dkk, densitas akson yang lebih padat pada daerah superior dan inferior membuat kuadran superior dan inferior menjadi lebih rentan terhadap iskemia. Penurunan densitas perfusi kuadran inferior pada penelitian ini mungkin disebabkan oleh kepadatan axon yang lebih tinggi pada kuadran inferior sehingga lebih rentan terhadap iskemia.9,18,20,22,33,36,37
Penurunan aliran darah pada pasien diabetes terjadi karena adanya perubahan struktur kapiler termasuk penebalan membran basalis, apoptosis perisit, dan disfungsi endotelium yang dapat menurunkan aliran darah dan menyumbat kapiler.
Sel endotel pembuluh darah retina mengalami kerusakan dalam melepaskan endothelial nitric oxide synthase yang mempengaruhi autoregulasi pembuluh darah
retina. Terjadi juga peningkatan viskositas plasma, agregasi platelet, dan penurunan deformabilitas sel darah merah yang menyebabkan gangguan perfusi retina dan kepala nervus optikus.9,20,33,34
Lott dkk mengatakan bahwa pasien dengan DM tipe 2 mengalami gangguan respon vasodilatasi dan vasokonstriksi, hal ini mungkin disebabkan oleh nitric oxide (faktor vasoregulator) yang terganggu pada diabetes. Vasodilatasi flicker- induced terganggu dan vasokonstriksi hyperoxia-induced terjadi. Untuk mempertahankan level oksigen yang konstan, kecepatan aliran darah menurun dengan meningkatkan tekanan parsial oksigen arteri (hiperoksia). Huang dkk mengatakan bahwa terdapat persentasi penurunan yang lebih besar pada indeks flow/fluks dibandingkan dengan densitas vaskular setelah terjadi hiperoksia.
Variasi populasi lebih kecil pada indeks flow/fluks dibandingkan dengan densitas vaskular, maka indeks flow/fluks lebih sensitif dalam mendeteksi respon hiperoksia.
Pada penelitian ini indeks fluks menurun pada seluruh kuadran, namun densitas perfusi hanya menurun pada kuadran inferior. Hal ini menandakan bahwa gangguan perfusi pada pasien DM tanpa retinopati diabetika masih pada tahap awal.21,28,34,38,39
Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan yang signifikan untuk ketebalan RNFL secara total pada pasien DM tanpa retinopati diabetika setelah dibandingkan dengan kontrol, namun terdapat penebalan yang signifikan pada kuadran temporal (p=0.012). Penurunan ketebalan RNFL pada kuadran inferior juga ditemukan, namun tidak signifikan secara statistik (p=0.244). Hasil penelitian ini sesuai dengan Li dkk dimana tidak terdapat perbedaan ketebalan RNFL atau GCL peripapil antara kelompok DM tanpa retinopati diabetika dengan kontrol. Berbeda dengan
penelitian Liu dkk dan Mehboob dkk dimana terdapat penipisan RNFL pada grup DM tanpa retinopati diabetika dibandingkan dengan kontrol. Tidak terdapatnya penipisan RNFL yang signifikan dan penebalan RNFL kuadran temporal pada penelitian ini mungkin disebabkan oleh pembengkakan sel glial yang merupakan bagian dari proses neuroinflamasi yang terjadi diawal diabetes, maka penipisan RNFL atau GCL belum terjadi dikarenakan terjadinya pembengkakan sel neural.
Sel Muller, yang sangat rentan terhadap hiperglikemia, juga dapat mengalami hipertrofi akibat dari inflamasi (gliosis) yang dapat mempengaruhi ketebalan lapisan saraf retina. Penebalan RNFL juga dapat disebabkan oleh kerusakan blood- retinal-barrier bagian dalam yang menyebabkan edema.9,35,37,40,42
Hasil penelitian ini didapatkan korelasi positif dengan kekuatan moderat antara densitas perfusi peripapil dan ketebalan RNFL peripapil secara total, kuadran superior dan inferior. Korelasi positif dengan kekuatan moderat juga ditemukan antara indeks fluks peripapil dan ketebalan RNFL peripapil secara total, kuadran superior dan inferior. Hal ini menandakan bahwa pada pasien DM tanpa retinopati diabetika, densitas perfusi dan indeks fluks kapiler peripapiler radial menurun dengan ketebalan RNFL, dan begitu juga sebaliknya. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Shin dkk, dimana terdapat korelasi densitas perfusi dan densitas vaskular dengan rata-rata ketebalan GCL dan RNFL pada kelompok DM tanpa retinopati dan NPDR. Berbeda dengan penelitian Liu dkk terdapat korelasi positif yang signifikan antara densitas vaskular dan ketebalan RNFL pada grup NPDR ringan, namun tidak ada hubungan yang signifikan pada grup tanpa retinopati diabetika. Hal ini mungkin disebabkan oleh durasi DM tanpa retinopati pada
penelitian Liu dkk lebih pendek, yaitu 3 tahun (1-8). Penelitian Takayama dkk yang dilakukan pada orang sehat mengatakan bahwa terdapat korelasi antara ketebalan RNFL dan densitas vaskular. Hasil ini menunjukkan bahwa kapiler peripapiler radial bertanggung jawab memberikan nutrisi pada RNFL peripapil. Mase dkk menjelaskan bahwa pada orang sehat, kapiler peripapiler radial merupakan struktur yang paling penting dalam mempertahankan integritas NFL. Kombinasi kebutuhan metabolik yang tinggi dan suplai vaskular yang rendah akibat dari diabetes dapat menurunkan kemampuan neural lapisan retina dalam beradaptasi terhadap stres metabolik.9,19,20,33,35
Pada penelitian ini terdapat korelasi negatif dengan kekuatan lemah (0,2 - <0,4) indeks fluks retina peripapil dengan ketebalan RNFL peripapil pada kuadran temporal yang tidak signifikan secara statistik (p=0.059). Hal ini mungkin dipengaruhi oleh kuadran temporal yang memiliki densitas perfusi kapiler dan indeks fluks yang paling tinggi dibandingkan dengan kuadran lain, pada pemeriksaan OCTA kelompok DM tanpa retinopati diabetika maupun kontrol, sehingga apabila terdapat kerusakan blood-retinal-barrier bagian dalam pada kuadran temporal dapat menyebabkan edema yang lebih besar dibandingkan dengan kuadran lain. Hafner dkk juga menemukan fluks peripapiler yang paling tinggi pada kuadran superotemporal, kemudian diikuti dengan inferotemporal. Pada penelitian Mase dkk, densitas kapiler radial peripapiler lebih tinggi secara signifikan pada kuadran superotemporal dan inferotemporal dibandingkan dengan kuadran lain.9,19,42,43 Ketepatan pengukuran densitas vaskular sangatlah penting untuk memahami karakteristik ketebalan RNFL peripapiler. Defek pada kuadran RNFL tertentu dapat
terlihat normal pada subjek dengan densitas vaskular retina yang tinggi pada area tersebut. Hal ini disebabkan oleh kurangnya kompensasi pengaruh densitas vaskular pada pengukuran ketebalan RNFL. Takayama dkk menjelaskan bahwa ketebalan RNFL berkorelasi positif dengan lebar gelondong serabut saraf, RNFL yang lebih tebal memiliki gelondong serabut saraf yang lebih lebar dan kapiler peripapiler radial yang lebih padat.19,30
Keterbatasan penelitian ini adalah metode yang digunakan adalah potong lintang, sehingga sulit untuk menentukan hubungan sebab-akibat perubahan mikrovaskular dengan perubahan neurodegeneratif. Penelitian jangka panjang dengan pemeriksaan OCT dan OCT angiografi secara berkala mungkin dapat menggambarkan lebih jelas hubungan mikrovaskular dengan neuronal peripapiler untuk menemukan marker prediktif terjadinya retinopati diabetika dan melihat progresifitas proses neurodegenerasi pada DM. Sampel pada penelitian ini juga cukup sedikit. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menentukan nilai normal pada pemeriksaan OCT angiografi.
Dalam penelitian ini, kami menemukan bahwa indeks fluks pada OCT angiografi adalah parameter yang paling terpengaruhi oleh diabetes pada pasien DM tanpa retinopati diabetika. Indeks fluks dapat menjadi parameter yang disarankan untuk diperiksa pada skrining retinopati diabetika untuk melihat tanda awal terjadinya gangguan mikrovaskular pada DM.
58
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN