BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Diabetes Mellitus (DM)
2.1.8 Penatalaksanaan DM
Penatalaksanaan DM memiliki dua tujuan yaitu, tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup penyandang diabetes. Tujuan khusus penatalaksanaan DM dibagi atas tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang. Tujuan jangka pendek adalah menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah. Tujuan jangka panjang adalah mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati sehingga dapat menekan angka morbiditas dan mortalitas. Tujuan tersebut akan tercapai bila dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku.
Pilar penatalaksanaan DM menurut (PERKENI, 2011) adalah:
a. Edukasi
Edukasi memegang peranan yang sangat penting dalam penatalaksanaan DM tipe 2. Pemberian edukasi kepada pasien dapat merubah perilaku pasien dalam melakukan pengelolaan DM secara mandiri. Pemberian edukasi kepada pasien harus dilakukan dengan melihat latar belakang pasien, ras, etnis, budaya, psikologis, dan kemampuan pasien dalam menerima edukasi.
Edukasi mengenai pengelolaan DM secara mandiri harus diberikan secara
bertahap yang meliputi konsep dasar DM, pencegahan, pengobatan DM, dan selfcare ( PERKENI, 2011). Menurut ADA (2014), seseorang dengan DM harus menerima pendidikan Diabetes Self Management Education (DSME) dan diabetes self management support (DSMS) sesuai dengan standar nasional.
b. Terapi Nutrisi Medis
Keberhasilan terapi nutrisi medis sangat bergantung pada keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta klien dan keluarganya). Prinsip pengaturan makan pada klien DM adalah makanan seimbang yang sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Klien DM memerlukan penekanan akan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama bagi yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin (PERKENI, 2011; Smeltzer & Bare, 2001).
c. Latihan Fisik
Latihan fisik yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani bertujuan untuk menjaga kebugaran tubuh, menurunkan berat badan, dan memperbaiki sensitivitas insulin. Latihan jasmani dilakukan secara teratur sebanyak 3 – 4 kali dalam seminggu selama kurang lebih 30 menit yang sifatnya CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance training). Prinsip CRIPE tersebut memiliki arti latihan jasmani dilakukan secara terus menerus tanpa berhenti, otot-otot berkontraksi dan relaksasi
secara teratur, gerak cepat dan lambat secara bergantian, berangsur-angsur dari latihan ringan ke latihan yang lebih berat secara bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan usia dan status kesegaran jasmani. Pasien DM tipe 2 yang relatif sehat dapat meningkatkan intensitas latihan jasmani, sedangkan pasien DM tipe 2 yang mengalami komplikasi dapat mengurangi intensitas latihan jasmani (PERKENI, 2011).
d. Terapi Farmakologi
Intervensi farmakologi diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Intervensi farmakologi berupa pemberian obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin (PERKENI, 2011).
OHO merupakan obat penurun kadar glukosa darah yang sering digunakan pada DM tipe 2. Berdasarkan cara kerjanya, obat hipoglikemik oral (OHO) dibagi menjadi 5 golongan, yaitu pemicu sekresi insulin (misalnya sulfonilurea dan glinid), peningkat sensitivitas terhadap insulin (misalnya metformin dan tiazolidindion), penghambat glukoneogenesis (misalnya metformin), penghambat absorpsi glukosa (misalnya penghambat glukosidase alfa), dan DPP-IV inhibitor (Mansjoer, dkk., 2001; PERKENI, 2011), berikut penjelasannya:
1. Pemicu sekresi insulin a) Sulfonil urea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan produksi insulin oleh sel-sel β pankreas. Obat ini menjadi pilihan utama pada
pasien DM tipe 2 dengan berat badan normal dan kurang, namun masih bisa diberikan kepada pasien dengan berat badan yang berlebih.
Klien yang berusia lanjut, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskuler perlu menghindari pemberian obat golongan sulfonil urea karena memiliki waktu kerja panjang untuk meminimalkan resiko hipoglikemia (PERKENI, 2011).
b) Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama.
Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial (PERKENI, 2011).
2. Peningkat sensitivitas terhadap insulin
Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPARg), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas IIV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati.
Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala (PERKENI, 2011).
3. Penghambat glukoneogenesis
Biguanid/Metformin, obat golongan ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati dan memperbaiki ambilan glukosa dari jaringan (glukosa perifer). Biguanid/Metformin dikontraindikasikan bagi klien diabetes dengan gangguan fungsi hati dan ginjal dan klien yang kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Efek samping dari obat ini adalah mual, dan untuk mengurangi keluhan tersebut digunakannya bersamaan atau sesudah makan (PERKENI, 2011).
4. Penghambat glukosidase alfa
Obat golongan ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan latulens (PERKENI, 2011).
5. DPP-IV inhibitor
Glucagon-like peptide-1 (GLP1) merupakan suatu hormon peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP1 merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP1
diubah oleh enzim dipeptidyl peptidase4 (DPP4) menjadi metabolit GLP1(9,36) amide yang tidak aktif. Sekresi GLP1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP1 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP1 dapat dicapai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP4 (penghambat DPP4), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP1 agonis). Berbagai obat yang masuk golongan DPP4 inhibitor, mampu menghambat kerja DPP4 sehingga GLP1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu merangsang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan glukagon (PERKENI, 2011).
Tabel 2.2 Obat hipoglikemik oral (OHO) yang tersedia di Indonesia Nama generik Dosis
maksimal
Dosis awal Lama kerja (Jam)
Frekuensi (kali) Sulfonilurea
Klorpropamid Glibenklamid Glipisid Gliklasid Glikuidon Glipisid GITS Glimepirid
500 15-20
20 240 120 20
6
50 2,5 5 80 30 5 1
6-12 12-24 10-16 10-20 10-20
1 1-2 1-2 1-2 2-3 1 1 Biguanid
Meftormin 2500 500 1-3
Inhibitor 𝜶 glukosidase
Acarbose 300 50 1-3
Sumber: Mansjoer, dkk., (2001
Tabel 2.3 Preparat insulin yang tersedia
Jenis Kerja Preparat
Jangka pendek Jangka sedang
Kerja panjang Campuran
Actrapid Human 40/Humulin Actrapid Human 10015-20 Monotard Human 100 Insulatard
NPH
PZI (tidak dianjurkan karena resiko hipoglikemia) Mixtard
Sumber: Mansjoer, dkk., (2001)