BAB VI. PENGOBATAN TB RESISTAN OBAT
2. Pengelompokan Obat dan Alur Pengobatan TB
pembaharuan pengelompokan obat TB RO sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2018. Penggolongan obat TB RO ini didasarkan pada studi mendalam yang dilakukan WHO terkait manfaat dan efek samping dari obat-obat tersebut. Pengelompokan obat TB RO yang saat ini digunakan di Indonesia dapat dilihat pada Tabel 3 berikut.
Tabel 3. Pengelompokan obat TB RO Grup A
Levofloksasin / Moxifloksasin Bedaquiline
Linezolid
Lfx / Mfx Bdq Lzd Grup B
Clofazimine Sikloserin atau Terizidone
Cfz Cs Trd
Grup C
Etambutol Delamanid Pirazinamid
Imipenem–silastatin Meropenem
Amikasin atau Streptomisin Etionamid atau Protionamid
p-aminosalicylic acid
E Dlm Z Ipm-Cln Mpm Amk S Eto Pto PAS
Penentuan paduan pengobatan pasien TB resistan obat didasarkan pada berbagai kriteria dan kondisi pasien. Alur pengobatan berikut (Gambar 3) merupakan acuan dalam menentukan pilihan paduan pengobatan pasien TB RO berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan oleh Program TB Nasional.
PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 40
32 |
Gambar 3. Alur Pengobatan TB Resistan Obat
Keterangan:
a. Hasil LPA ditunggu maksimal 7 hari. Bila >7 hari hasil LPA belum keluar, pengobatan harus segera dimulai berdasarkan kriteria yang ada di kotak.
MTB negatif TB rifampisin sensitif TB rifampisin resistan (RR)
Penatalaksanaan yang sesuai
i
Pengobatan TB dengan OAT lini 1
Terduga TB
Tes Cepat Molekular (TCM)
KRITERIA PENGOBATAN TB RO PADUAN JANGKA PENDEK TANPA INJEKSI 1. Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR 3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan 4. Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT paduan
jangka pendek (kecuali INH) b) 5. Tidak hamil ataupun menyusui 6. Bukan kasus TB paru berat c) 7. Bukan kasus TB ekstraparu berat d) 8. ODHA
9. Anak usia >6 tahun
Paduan pengobatan TB RO yang diberikan
MEMENUHI KRITERIA TIDAK MEMENUHI KRITERIA Paduan Standar
Jangka Pendek Paduan Jangka Panjang
Perubahan paduan berdasarkan:
¥ Hasil uji kepekaan OAT lini kedua
¥ Toleransi obat
Sensitif/toleran terhadap FQ/obat utama
LANJUTKAN paduan jangka
pendek
Resistan/
intoleran thd FQ/obat utama GANTI ke paduan jangka panjang
Resistan/intoleran terhadap FQ/obat
utama LANJUTKAN paduan
jangka panjang (komposisi paduan dapat disesuaikan dengan hasil uji kepekaan obat)
Sensitif/toleran terhadap FQ/obat
utama LANJUTKAN pengobatan
jangka panjang. Bila pengobatan <30 hari, telaah kemungkinan pasien
pindah ke paduan jangka pendek e) Kirim spesimen untuk uji kepekaan obat (LPA lini kedua
DAN pemeriksaan biakan uji kepekaan) MULAI PENGOBATAN SETELAH ADA HASIL LPAa)
DAN MEMENUHI KRITERIA BERIKUT
Gambar 3. Alur Pengobatan TB Resistan Obat Keterangan:
a. Hasil LPA ditunggu maksimal 7 hari. Bila >7 hari hasil LPA belum keluar, pengobatan harus segera dimulai berdasarkan kriteria yang ada di kotak.
b. Resistansi INH dengan mutasi salah satu dari inhA atau katG (tetapi tidak keduanya) dapat diberikan paduan pengobatan jangka pendek.
PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 41
c. Yang termasuk kasus TB paru berat ialah:
− kerusakan parenkimal luas (lesi sangat lanjut dengan definisi luas lesi melebihi lesi lanjut sedang, tetapi kavitas ukuran lebih dari 4 cm). Lesi lanjut sedang didefinisikan sebagai luas sarang-sarang yang berupa bercak tidak melebihi luas satu paru, bila ada kavitas ukurannya tidak lebih 4 cm, bila ada konsolidasi tidak lebih dari 1 lobus;
atau
− terdapat kavitas di kedua lapang paru.
d. Yang termasuk kasus TB ekstraparu berat ialah TB meningitis, TB tulang (osteoartikular), TB spondilitis, TB milier, TB perikarditis, TB abdomen.
e. Pasien dapat dipertimbangkan untuk pindah dari paduan pengobatan jangka panjang ke paduan jangka pendek bila bukan merupakan kasus TB RO paru/ekstraparu berat dan pasien tidak hamil.
Penjelasan alur:
1. Untuk semua pasien TB RR, ambil dua (2) contoh uji berkualitas baik, satu (1) contoh uji untuk pemeriksaan LPA lini kedua dan satu (1) dahak untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan fenotipik. Hasil LPA lini kedua akan keluar dalam waktu 7 hari, sedangkan hasil uji kepekaan fenotipik akan keluar dalam waktu 2–3 bulan.
2. Sebelum memulai pengobatan TB RO, perlu dilakukan pengkajian riwayat pasien untuk mengetahui apakah pasien memenuhi kriteria untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek. Kajian yang dilakukan ialah berdasarkan anamnesis ataupun hasil pemeriksaan yang meliputi hal-hal berikut:
PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 42
− Apakah terdapat resistansi terhadap fluorokuinolon (tanyakan bila pasien memiliki riwayat mengkonsumsi levofloksasin/moksifloksasin ≥ 1 bulan atau pernah berobat TB RO sebelumnya dan memiliki hasil uji kepekaan OAT)
− Apakah pasien memiliki kontak erat yang merupakan pasien terkonfirmasi TB pre-XDR ataupun TB XDR, yang diobati maupun tidak diobati
− Apakah pasien pernah mendapatkan pengobatan TB RO dengan levofloksasin/ moksifloksasin, clofazimin, etionamid atau bedaquiline selama ≥ 1 bulan
− Apakah penyakit TB pasien merupakan kasus TB paru ataupun ekstraparu berat
− Apakah pasien dalam keadaan hamil atau sedang menyusui
Bila tidak terdapat salah satu atau lebih dari kemungkinan di atas maka pasien memenuhi kriteria untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka pendek. Bila terdapat salah satu atau lebih kemungkinan di atas, maka pasien harus diberikan paduan jangka panjang.
a. Jika hasil uji kepekaan sudah tersedia, lakukan evaluasi apakah paduan pengobatan jangka pendek dapat dilanjutkan atau diperlukan perubahan paduan pengobatan berdasarkan hasil uji kepekaan. Bila pengobatan pasien sudah dimulai dengan paduan jangka pendek dan hasil uji kepekaan menunjukkan adanya resistansi terhadap florokuinolon, maka status pengobatan pasien ditutup dan dicatat sebagai kasus
“Gagal karena perubahan diagnosis”. Pasien selanjutnya didaftarkan kembali untuk mendapatkan paduan pengobatan jangka panjang mulai dari awal. Bila pengobatan pasien sudah
PETUNJUK TEKNIS PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT DI INDONESIA 43
dimulai dengan paduan jangka panjang, maka pengobatan dapat dilanjutkan dengan menyesuaikan komposisi paduan berdasarkan hasil uji kepekaan.
b. Bila terjadi intoleransi obat pada paduan jangka pendek yang memerlukan penghentian salah satu obat utama (Bdq, Lfx/ Mfx, Cfz, Eto, INHDT), maka paduan pengobatan jangka pendek harus dihentikan dan dicatat sebagai kasus
“Gagal pengobatan”. Pasien selanjutnya pindah ke paduan pengobatan jangka panjang sesuai kondisi berikut:
• Bila pasien sudah mengalami konversi biakan, maka durasi pengobatan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan menghitung bulan pengobatan yang sudah dijalani (misalnya pasien sudah berobat 3 bulan dan konversi pada bulan ke-2, maka lanjutkan pengobatan sampai mencapai durasi total 18 bulan).
• Bila pasien belum mengalami konversi biakan, maka pengobatan dengan paduan jangka panjang harus dimulai dari awal.