HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 HASIL
4.1.2 Pengkajian
Tabel 4.1 Anamnesis Biodata Klien dengan DHF di RS Samarinda Medika Citra
Identitas Klien Anak 1 Anak 2
Nama An.Z An.D
Jenis Kelamin Laki – laki Perempuan
Umur 10 Thn 12 Thn
Agama Islam Islam
Alamat Jln. Muamin RT 023 Asrama type K dalai
Block J RT 11
Diagnosa Medis DHF DHF
Nomor Register 00.13.22.XX 01.22.14.XX
MRS/ Tgl Pengkajian 19 April 2019 22 Aprl 2019
16 April 2019 17 April 2019
Tabel 4.2 Riwayat penyakit Pasien dengan DHF di RS Samarinda Medika Citra
Data Subjektif Anak Z Anak D
Keluhan Utama Orang tua pasien mengatakan anak demam 4 hari.
Orang tua pasien mengatakan anak demam 6 hari.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien pada tanggal 19 April 2019 di bawa ke RS SMC karna demam sudah 4 hari disertai badan lemas kemudian pasien dibawa ke IGD.
setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan di igd didapatkan suhu tbuh 38,2 0 c HB=13,5 HT=42,1 Leuksit = 2.100 Trombosit= 52.000
Pasien pada tanggal 16 April 2019 di bawa ke RS SMC karna demam sudah 6 hari demam naik turun dan dibawa IGD. Setelah dlakukan pengkajian dan pemeriksaan di igd didapatkan suhu tubuh 38 0c HB=13,5 HT=43,0 Leukost=3.600 Trmbosit= 95.000
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah menderita batuk, pilek dan demam tetapi tidak pernah dirawat di RS
Pasien pernah menderita batuk, pilek dan demam .
Pasien pernah di rawat di RS dengan diagnosa ispa.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Orang tua pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun kronis.
Orang tua pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun kronis.
Tabel 4.3 Pola aktifitas pasien dengan DHF di RS Samarinda Medika Citra
Observasi Anak Z Anak D
Makan dan minum Pasien makan 3x sehari selama dirumah sakit
Pasien makan 3x sehari selama dirumah sakit
Pola tidur Pasien tidur pada jam 10 malam dan bangun padsa jam 7 pagi.
Pasien tidur pada jam 9 malam dan bangun padsa jam 7 pagi.
Pola eliminasi Selama di RS pasien sudah 2 kali BAB
Selama di RS belum ada BAB Kebersihan diri Pasien mandi 2 kali sehari Pasien mandi 2 kali sehari
Tabel 4.4 Pengkajian pasien dengan DHF di RS Samarinda Medika Citra
Observasi Anak Z Anak D
Keadaan Umum Posisi klien supine klien terpasang alat medis IVFD
Posisi klien supine klien terpasang alat medis IVFD
Kesadaran Kesadaran compos mentis & GCS E4M6V5, pasien diindikasikan grade 2
Kesadaran compos mentis & GCS E4M6V5, pasien diindikasikan grade 2
Pemeriksaan tanda- tanda vital
TD=110/80 mmhg N=85 X/menit RR=18 X/menit T=38,00 C
TD=100/60 mmhg N= 70X/menit RR= 20 X/menit T=38,20 C Kenyamanan/
Nyeri
Tidak ada Tidak ada
Status
Fungsional/aktivitas dan mobilitas Bartehel indeks
1. Mengendalikan rangsangan defekasi (BAB) : skor 2 Mandiri 2. Mengendalikan rangsang berkemih (BAK) : skor 2 Mandiri 3. Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) : skor 0 Butuh pertolongan orang lain 4. Penggunaan jamban masuk dan keluar (melepaskan, memakai, celana, membersihkan, menyiram) : Skor 1 Perlu bantuan
5. Makan : Skor 2 Mandiri 6. Berubah sikap dari berbaring ke duduk : skor 2 Bantuan 2 orang 7. Berpindah/berjalan: skor 0 tidak mampu
8. Memakai Baju : skor 1 sebagian dibantu
9. Naik turun tangga : skor 0 Tidak mampu
10. Mandi : Skor 0 tergantung
1. Mengendalikan rangsangan defekasi (BAB) : skor 2 Mandiri 2. Mengendalikan rangsang berkemih (BAK) : skor 2 Mandiri 3. Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) : skor 0 Butuh pertolongan orang lain 4. Penggunaan jamban masuk dan keluar (melepaskan, memakai, celana, membersihkan, menyiram) : Skor 1 Perlu bantuan
5. Makan : Skor 2 Mandiri 6. Berubah sikap dari berbaring ke duduk : skor 2 Bantuan 2 orang 7. Berpindah/berjalan: skor 0 tidak mampu
8. Memakai Baju : skor 1 sebagian dibantu
9. Naik turun tangga : skor 0 Tidak mampu
10. Mandi : Skor 0 tergantung
TOTAL : 9 Ketergantungan Sedang TOTAL : 9 Ketergantungan Sedang
Tabel 4.5 Anamnesis Pemeriksaan Fisik pasien dengan DHF di RS Samarinda Medika Citra
Pemeriksaan fisik Anak Z Anak D
A. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Finger print ditengah frontal terhidrasi. Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi. Penyebaran rambut merata berwarna hitam, rambut tidak mudah patah, tidak bercabang, dan tidak ada kelainan
Finger print ditengah frontal terhidrasi. Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi. Penyebaran rambut merata berwarna hitam, rambut tidak mudah patah, tidak bercabang, dan tidak ada kelainan 2) Mata Mata lengkap, simetris kanan dan
kiri., kornea mata jernih kanan dan kiri.
Konjuntiva anemis dan sklera tidak ikterik Kelopak
mata/palepebra tidak ada pembengkakan. Adanya reflek cahaya pada pupil dan bentuk isokor kanan dan kiri, iris kanan kiri berwarna hitam, tidak ada kelainan
Mata lengkap, simetris kanan dan kiri., kornea mata jernih kanan dan kiri.
Konjuntiva anemis dan sklera tidak ikterik Kelopak
mata/palepebra tidak ada pembengkakan. Adanya reflek cahaya pada pupil dan bentuk isokor kanan dan kiri, iris kanan kiri berwarna hitam, tidak ada kelainan
3) Hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal ditengah, lubang hidung bersih, tidak ada secret, tulang hidung dan septum nasi tidak ada pembengkakan dan tidak ada polip
Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal ditengah lubang hidung bersih, tidak ada secret, tulang hidung dan septum nasi tidak ada pembengkakan dan tidak ada polip
4) Mulut & Lidah Keadaan mukosa bibir kering dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak simetris ditengah .
Keadaan mukosa bibir kering dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak simetris ditengah . 5) Telinga Bentuk telinga, simetris kanan
dan kiri. Lubang telinga bersih, tidak ada serumen berlebih, pendengaran berfungsi dengan baik
Bentuk telinga, simetris kanan dan kiri. Lubang telinga bersih, tidak ada serumen berlebih, pendengaran berfungsi dengan baik
6) Leher Kelenjar getah bening teraba, tiroid teraba, posisi trakea letak ditengah tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening teraba, tiroid teraba, posisi trakea letak ditengah tidak ada kelainan B. Pemeriksaan thorak
sistem pernafasan a. Inspeksi thorak b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi
Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret. Bentuk dada simetris, irama nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, otot bantu pernafasan, vocal permitus dan ekspansi paru anterior dan posterior dada normal, perkusi sonor, auskultasi suara nafas vesikuler.
Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret. Bentuk dada simetris, irama nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, otot bantu pernafasan, vocal permitus dan ekspansi paru anterior dan posterior dada normal, perkusi sonor, auskultasi suara nafas vesikuler.
C. Pemeriksaan jantung a.Inspeksi dan palpasi b. Perkusi batas jantung c. Auskultasi
Pada pemeriksaan inspeksi CRT <
2 detik tidak ada sianosis. Pada pemeriksaan palpasi iktus kordis teraba hangat.
Perkusi batas jantung : Basic jantung berada di ICS II dari lateral ke media linea , para sterna sinistra, tidak melebar, Pinggang jantung berada di ICS III dari linea para sterna kiri, tidak melebar, Apeks jantung berada di ICS V dari linea midclavikula sinistra, tidak melebar.
Pemeriksaan auskultasi : - bunyi jantung I saat auskultasi
terdengar bunyi jantung normal dan regular, - bunyi jantung II : saat
auskultasi terdengar bunyi jantung normal dan regular, - bunyi jantung tambahan : tidak
ada bunyi jantung tambahan, dan tidak ada kelainan.
Pada pemeriksaan inspeksi CRT
< 2 detik tidak ada sianosis. Pada pemeriksaan palpasi iktus kordis teraba hangat.
Perkusi batas jantung : Basic jantung berada di ICS II dari lateral ke media linea , para sterna sinistra, tidak melebar, Pinggang jantung berada di ICS III dari linea para sterna kiri, tidak melebar, Apeks jantung berada di ICS V dari linea midclavikula sinistra, tidak melebar. Pemeriksaan auskultasi :
- bunyi jantung I saat auskultasi terdengar bunyi jantung normal dan regular, - bunyi jantung II : saat
auskultasi terdengar bunyi jantung normal dan regular, - bunyi jantung tambahan : tidak
ada bunyi jantung tambahan, dan tidak ada kelainan.
D. Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi b. Auskultasi c. Palpasi d. Perkusi
Inspeksi : Bentuk abdomen bulat dan datar, benjolan/masa tidak ada pada perut, tidak tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka operasi . Auskultasi : peristaltic 20x/menit Palpasi : Tegang
Tidak ada nyeri tekan, mass, Hepar Lien tidak ada kelainan Ginjal tidak ada nyeri tekan, tidak ada asietas.
.Inspeksi : Bentuk abdomen bulat dan datar, benjolan/masa tidak ada pada perut, tidak tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka operasi . Auskultasi : peristaltic 15x/menit Palpasi : Tegang
Tidak ada nyeri tekan, mass, Hepar Lien tidak ada kelainan Ginjal tidak ada nyeri tekan, tidak ada asietas.
E. Pemeriksaan Neurologis
a. Inspeksi b. Auskultasi c. Palpasi d. Perkusi
Memory Panjang, perhatian dapat mengulang, bahasa baik, kongnisi baik, orientasi orang, saraf sensori nyeri tusuk. Tingkat kesadaran compos mentis. Tanda rangsangan otak (meningeal sign) :
1. N I (olfaktorius) : penciuman baik, bisa membedakan bau- bauan.
2. N II (optikus) : jarak pandang baik 3. NIII (okulomotorius) :
adanya reflek rangsangan pada pupil
4. N IV (troklearis) :
bisa menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
5. N V (trigeminus) :
Memory Panjang, perhatian dapat mengulang, bahasa baik, kongnisi baik, orientasi orang, saraf sensori nyeri tusuk. Tingkat kesadaran compos mentis. Tanda rangsangan otak (meningeal sign) :
1. N I (olfaktorius) : penciuman baik, bisa membedakan bau- bauan.
2. N II (optikus) : jarak pandang baik
3. NIII (okulomotorius) : adanya reflek rangsangan pada pupil
4. N IV (troklearis) : bisa menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah 5. N V (trigeminus) :
mengunyah 6. N VI (abdusen) :
bisa menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri 7. N VII (facialis) : pengecapan
terhadap rasa-rasa baik 8. NVIII(vestibulotroklearis):
pendengaran baik 9. NIX (glosofaringeus):
tidak ada nyeri telan 10.N X (vagus) :
bisa mengucap “ah” dan menelan saliva
11.N XI (assesorius) : bisa mengangkat bahu dan menoleh dengan adanya tahanan
12.NXII (hipoglosus): bisa menjulurkan, menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri Fungsi motorik klien normal, bisa menggerakkan ekstremitas atas dan bawah, nilai motorik 6 (mengikuti perintah), Fungsi sensorik normal, tidak ada masalah pada fungsi sensorik, reflek fisiologis : patella (-), reflek patofisiologis : babinski (-)
mengunyah 6. N VI (abdusen) :
bisa menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
7. N VII (facialis) : pengecapan terhadap rasa-rasa baik 8. NVIII(vestibulotroklearis):
pendengaran baik 9. NIX (glosofaringeus):
tidak ada nyeri telan 10.N X (vagus) :
bisa mengucap “ah” dan menelan saliva
11.N XI (assesorius) : bisa mengangkat bahu dan menoleh dengan adanya tahanan
12.NXII (hipoglosus): bisa menjulurkan, menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri Fungsi motorik klien normal, bisa menggerakkan ekstremitas atas dan bawah, nilai motorik 6 (mengikuti perintah), Fungsi sensorik normal, tidak ada masalah pada fungsi sensorik, reflek fisiologis : patella (-), reflek patofisiologis : babinski (-)
F. Pemeriksaan Sistem perkemihan
Tidak dikaji Tidak dikaji
G. Pemeriksaan muskuluskeletal (ekstremitas) dan Integumen
Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstermitas, tidak ada kelainan tulang belakang, terdapat scar BCG, pemeriksaan Rumple Leed test + terdapat ptekie jumlah
>20 , kulit kemerahan, turgor kulit baik
,
Kekuatan otot : 5 5 5 5
Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstermitas, tidak ada kelainan tulang belakang, terdapat scar BCG, pemeriksaan Rumple Leed test + terdapat ptekie jumlah >20 , kulit kemerahan, turgor kulit baik Kekuatan otot :
5 5 5 5 H. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
Tabel 4.6 Anamnesis Pemeriksaan Penunjang Pasien Anak dengan Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) di RS Samarinda Medika Citra
Tindakan Anak Z Anak D
Pemeriksaan laboratrium 19/04/2019 (MRS di IGD) 1. Leukosit : 2.100/mm3 2. Hemoglobin : 13.5 g/dl 3. Hematokrit : 42.1 % 4. Trombosit : 52.000/mm3 Jenis pemeriksaan
Laboratorium tanggal 20/04/2019
1. Leukosit : 2.800/mm3 2. Hemoglobin : 14.4 g/dl 3. Hematokrit : 43.4%
4. Trombosit : 28.000/mm3 21/04/2019
1. Leukosit : 12.7/mm3 2. Hemoglobin : 38 g/dl 3. Hematokrit : 43,1%
4. Trombosit : 37.000/mm3 22/04/2019
1. Leukosit : 5.200/mm3 2. Hemoglobin : 11.9 g/dl 3. Hematokrit : 36.6 % 4. Trombosit : 49.000/mm3 23/04/2019
1. Leukosit : 5.500/mm3 2. Hemoglobin : 11.9 g/dl 3. Hematokrit : 35.7 % 4. Trombosit : 86.000/mm3
16/04/2019 (MRS di IGD)
1. Leukosit : 3.600/mm3 2. Hemoglobin : 13.9 g/dl 3. Hematokrit : 43 % 4. Trombosit : 95.000/mm3 Jenis pemeriksaan
Laboratorium tanggal 17/04/2019
1. Leukosit : 3.000/mm3 2. Hemoglobin : 13,2 g/dl 3. Hematokrit : 41,0 % 4. Trombosit : 85.000/mm3 18/04/2019
1. Leukosit : 4.700/mm3 2. Hemoglobin : 13,7 g/dl 3. Hematokrit : 42,6 % 4. Trombosit : 80.000/mm3 22/04/2019
1. Leukosit : 4.800/mm3 2. Hemoglobin : 13,5 g/dl 3. Hematokrit : 41.8 % 4. Trombosit : 82.000/mm3
Tabel 4.7 Hasil Monitoring Balance Cairan Pasien Anak 1 dengan Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) di RS Samarinda Medika Citra
No Input
Tgl Tgl Tgl
Output
Tgl Tgl Tgl
22 April 2019
23 April 2019
24 April 2019
22 April 2019
23 April 2019
24 April 2019 Makan (Per
Oral/NGT) 100 100 100
Urine (0,5 – 1
cc/KgBB/jam) 1800 1800 1800
Minum (Per 1000 1000 1000 BAB (± 100 100 100
Oral/NGT) cc/kali) 200
Obat – obatan 15 15 15 Muntah - - -
Cairan Infus 1500 1500 1500 Drain - - -
Air Metabolisme
196 196 196
IWL
900 880 600
TOTAL
2811 2811 2811
TOTAL
2800 2780 2600
Balance Cairan
Tanggal 22 April 2019 : Input –Output : +11 Tanggal 23 April 2019 : Input –Output : +31 Tanggal 24 April 2019 : Input –Output : +211
Tabel 4.8 Hasil Monitoring Balance Cairan Pasien Anak 2 dengan Kejang Demam
di RS Samarinda Medika Citra
No Input
Tgl Tgl Tgl
Output
Tgl Tgl Tgl
16 April 2019
17 April 2019
18 April
2019
16 April 2019
17 April 2019
18 April 2019 Makan (Per
Oral/NGT) 100 100 100 Urine (0,5 – 1
cc/KgBB/jam) 1700 1800 1800
Minum (Per
Oral/NGT) 1000 1000 1000 BAB (± 100
cc/kali) 100 100 200
Obat – obatan 15 15 15 Muntah - - -
Cairan Infus 1660 1660 1500 Drain - - -
Air
Metabolisme 195 195 195
IWL
1080 980 742
TOTAL
2970 2970 2810
TOTAL
2880 2880 2742
Balance Cairan
Tanggal 16 April 2019 : Input –Output : +90 Tanggal 17 April 2019 : Input –Output : +90 Tanggal 18 April 2019 : Input –Output : +68
Tabel 4.9 Penatalaksanaan terapi Pasien Anak dengan Dengue Haemmorhagic Fever (DHF) di RS Samarinda Medka Citra
Penatalaksanaa Terapi
Anak Z Anak D
1. PCT (PO) 3 x 250 mg 2. Sampicilin (IV) 3x500 mg 3. RL (IVFD) 20tpm
3. PCT (IV) 3 x 400 mg 4. Sampicilin (IV) 3X500 mg 5. RL (IVFD) 20 tpm