BAB III PENGAMATAN KASUS
B. Pengkajian Keperawatan
1. Keadaan Umum:
Pasien tampak lemah 2. Triase
Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 Prioritas 5
Alasan (kondisi pada saat masuk):
Pasien merupakan rujukan dari sebuah rumah sakit daerah yang masuk dengan sesak napas, muntah dan edema pada kedua ektremitas bawah.
3. Penanganan yang telah dilakukan di pre-hospital:
Tidak ada Neck collar Bidai Oksigen Infus RJP Lainnya:
4. Keluhan Utama:
Riwayat Keluhan Utama (Kaji Mekanisme Trauma Jika Pasien Trauma):
Pasien masuk dengan keluhan sesak sejak sebulan dan memberat sejak 3 hari yang lalu, nyeri dada saat inspirasi, muntah sudah 4x sejak pagi, nyeri tekan pada epigastric, edema pada ektremitas bawah
5. Riwayat Penyakit Terdahulu:
Pasien mengatakan menderita penyakit batu ginjal sejak 1 tahun yang lalu dan pasien telah menjalani operasi pemasangan URS 4 bulan kemudian dilakukan pelepasan URS.
6. Survey Primer
a. Airway dan Control Cervikal
Paten Suara Napas:
Tidak paten Normal
Benda asing Stridor
Sputum Snoring
Fraktur servikal Ya
Tidak
Data lainnya: -
b. Breathing
Frekuensi : 28 x/menit Saturasi Oksigen: 88%
Napas spontan Apnea
Ortopnea Sesak
Tanda Distress Pernapasan Retraksi dada/intercosta
Penggunaan otot bantu napas Cuping hidung
Suara Tambahan Wheezing
Ronchi Rales Lainnya :
Irama Pernapasan : Teratur
Tidak teratur Dalam
Dangkal
Perkusi : Sonor Pekak
Redup Lokasi
Cairan/darah Gurgling
Lidah jatuh Tidak ada suara napas Spasme Lainnya: broncho-vesicular
Lainnya: …………
Pengembangan Dada:
Simetris Tidak simetris
Krepitasi : Ya
Tidak
Suara Napas : Vesikuler
Broncho-vesikular Bronchial
Jejas Ya
Tidak Lokasi :..
Vokal Vremitus : Kiri dan kanan sama
Luka/Fraktur
Ya, sebutkan………
Tidak Data Lainnya:
c. Circulation
Tekanan Darah: 130/90 mmHg Suhu: : 360C
Nadi
Frekuensi : 104 x/menit Tidak Teraba
Kuat Lemah Teratur Tidak teratur
Kulit dan ekstremitas Hangat
Dingin Sianosis
Pucat
CRT >3 detik Edema
Lainnya: ………
Mata cekung Ya
Tidak
Diaphoresis Ya
Tidak
Turgor kulit Elastis Menurun
Buruk
Bibir Lembab
Kering
Nyeri Dada Tidak
Ya, P : edema paru Q : tertusuk-tusuk R : seluruh lapang paru S : (nyeri 3 ringan) T : saat inpirasi Data Lainnya:
Perdarahan
Ya, Jumlah….cc Warna……..
Melalui…….
Tidak
d. Disability
Tingkat Kesadaran GCS Kualitatif : Compomentis Kuantitatif : M : 6
V :5 E :4
∑ = 15
Pupil :
Isokor Anisokor Midriasis
Kaku kuduk Ya
Tidak
Refleks cahaya
Positif Negative
Test Babinsky:
Fisiologis Patologis
Uji Kekuatan Otot:
3 3
3 3
Kesimpulan:
Saat tangan pasien angkat pasien mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Data Lainnya: -
e. Exposure (dikaji khusus pasien trauma), lakukan log roll:
Tidak ditemukan masalah Luka
Jejas Jelaskan: … Data Lainnya: -
f. Foley Chateter
Terpasang, Output: …cc/jam Warna:…
Lainnya:…
Tidak terpasang
g. Gastric Tube
Terpasang, Output: …cc/jam Warna:…
Lainnya:…
Tidak terpasang
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan aya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak konraksi otot, ada sedikit gerakan
h. Heart Monitor
Terpasang, Gambaran:…
Lainnya: ……
Tidak terpasang
7. Survey Sekunder (dilakukan jika survey primer telah stabil):
Riwayat Kesehatan SAMPLE Symptomp:
Gagal ginjal kronis Alergi:
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi Medikasi:
Pasien tidak mengonsumsi obat dirumah Past medical history:
Pasien mengatakan sudah menjalani operasi URS 1 tahun yang lalu
Last Oral Intake:
Keluarga mengatakan pasien terakhir makan bubur dan telur Events:
1 tahun yang lalu pasien pernah dirwat dengan batu ginjal kemudia dilakukan prosedur URS untuk mengeluarkan batu pada ginjal pasien sekitar 6 bulan setelah dikeluarkan keluarga pasien mengatakan sering mngalami edema ektemitas saat dirumah namun pasien menolak untuk di bawa ke rumah sakit, pasien juga tidak menjaga pola makan meskipun sudah mengetahui penyakitnya.
Tanda-Tanda Vital:
TD : 130/90 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 28x/mnt Nadi: 104x/mnt
Suhu: 36O C
Saturasi:
- Saat masuk : 88%
- Setelah terpasang NRM 14 lpm : 91%
Pengkajian Nyeri (Selain Nyeri Dada):
Tidak ada Ya. Jelaskan:
P: Q: R: S: T:
Pengkajian Psikososial:
Tidak ada masalah Merasa bersalah
Cemas Merasa putus asa
Panik Perilaku agresif
Marah Menciderai diri
Sulit berkonsentrasi Menciderai orang lain Tegang Keinginan bunuh diri
Takut Lainnya:
Merasa Sedih
Pengkajian head to toe:
a. Kepala
Tampak keadaan rambut bersih, telinga bersih, hidung bersih, mulut tidak mengeluarkan bau, bibir kering, lidah kotor.
b. Leher dan Tenggorokan
Tampak tidak ditemukan adanya pembesaran tiroid pada leher pasien.
c. Dada
Tampak sesak dan nyeri dada saat inspirasi, terdapat otot bantu napas, terdengar suara napas tambahan (ronkhi), pernapasan ortopnea, irama pernapasan tidak teratur dengan suara napas broncho-vesikuler
d. Abdomen
Tampak nyeri tekan epigastic, tidak tampak pembesaran abdomen
e. Genital
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan seksualitas sebelum menderita CKD
f. Ekstremitas
Tampak kelemahan fisik, tampak edema kedua ekstremitas bawah, tidak tampak pengeroposan tulang, dan waktu pengisian kapiler >3 detik.
g. Kulit
Turgor kulit menurun, edema, tampak kulit bersisik atau uremia, tampak pucat dan akral dingin.
8. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 04-05-2023 a. Elektrokardiogram (EKG)
Sinus rytme b. Foto thoraks PA
Tanggal pemeriksaan : 04-05-2023
- Bronchovasculer kasar, cefalisasi vaskuler supraluler dan perselubungan perikuler Cor, sinus dan diafragma kiri normal.
- Kesan : edema paru c. CT-Scan : -
d. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 04-05-2023
Tabel 3. 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Hematologi dewasa 5
diff
Hemoglobin Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit MCV
MCH MCHC Diff : Limfosit Neutrophil Monosit Eosinophil Basophil Kimia klinik GDS
Ureum Creatinin
5.0 6.230 1.750.000
150.000 15.3 87.4 28.6 32.7 20.7 63.6 7.9 6.7 1.1 119 280 25.60
gr%
/mm3 /mm3 /mm3
% fl pg g/dl
%
%
%
%
% mg/dl mg/dl mg/dl
12.0-16 4000-103
4.55-66 1503 -4503
37.0-48.0 80-97 26.5-33.5 31.5-35.0
20-40 52-75 4.0-12 0.5-7.0
0 – 2
< 140 10.0-50
<1.3 e. USG Abdomen
- Hepar lien, GB dan pancreas: normal
- Ginjal kanan : ukuran Panjang 7,6 cm, echo parenkim meningkat, PCS tidak dilatasi tidak tampak batu
- Ginjal kiri : ukuran Panjang 7.3 cm, echo parenkim meningkat, PCS tidak dilatasi, tidak tampak batu
- VU: normal
- McBurney : normal f. Lainnya: -
9. Farmakoterapi (nama obat/dosis/waktu/jalur pemberian):
1) Furisemide 2 amp ekstra/ IV 2) Omeprazole 40 mg ektra/ IV 3) Ondancentron 2 ml estra/ IV
Terapi Lainnya (jika ada):
Oksigen NRM 14 lpm
Analisa Data
Tabel 3. 2. Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi Masalah
1. DS :
• Pasien mengatakan susah berjalan karena bengkak pada kakinya
• Pasien mengatakan BAK keluar sedikit dan berwarna pekat
DO :
• Tampak kedua kaki edema grade II
• CRT >3 detik
• Turgor kulit menurun
• Kulit teraba dingin dan tampak pucat
• Creatinin 25,60 mg/dl
• Ureum 280 mg/dl
• Hb 5.0 mg/dl
• Jvp 5+3
Gangguan Mekanisme Regulasi
Hipervolemia (D.0022)
2. DS :
• Pasien mengeluh sesak disertai nyeri dada sejak 3 hari yang lalu
• Pengkajian nyeri P : edema paru Q : tertusuk-tusuk R : seluruh lapang paru S : (nyeri 3 ringan)
Hambatan upaya napas (Nyeri saat bernapas)
Pola nafas tidak efektif (D.0005)
T : saat inpirasi DO:
• Bunyi nafas tambahan ronkhi
• TTV :
TD : 130/90 mmhg Nadi : 104x/Menit
Frekuensi napas : 28x/Menit Suhu : 360 C
SPO2 : 88%