BAB 3 TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
Tabel 3.1 Identitas Tn.R
No. Nama Tn. R
1 Umur 62 tahun
2 Jenis kelamin Laki-laki
3 Pendidikan terakhir SD/Sederajat
4 Status perkawinan Kawin
5 Alamat Cukurgondang
6 Agama Islam
7 Suku Jawa
3.1.2 Tanggal pengkajian : 20 Februari 2021 3.1.3 Orang yang paling dekat / bisa di hubungi
1) Nama : Ny.I
2) Alamat : Cukurgondang
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Hubungan dengan klien : Istri
3.1.4 Struktur keluarga
Tabel 3.2 Struktur Keluarga Tn.R
No Nama Umur Jenis
Kelamin
Hubungan
Dengan Klien Pekerjaan Keterangan
1 Tn.R 62
tahun
Laki laki Suami Wiraswasta
2. Ny.I 55
tahun
Perempuan Istri Ibu rumah tangga
3.1.5 Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi 3.1.5.1 Pekerjaan saat ini : wiraswasta
3.1.5.2 Pekerjaan sebelumnya : wiraswasta 3.1.5.3 Sumber Pendapatan : dari hasil dagangan 3.1.5.4 Kecukupan Pendapatan : cukup
3.1.6 Riwayat Kesehatan
3.1.6.1 Keluhan Utama : klien mengatakan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kanan karena hiperurisemia, nyerinya seperti ditusuk-tusuk, dan juga merasakan nyerinya hilang timbul. Klien mengeluh sakit apabila menggerakkan pergelangan tangan kanan. Klien tidak paham bagaimana perawatan yang harus dilakukan pada penderita gout arthritis.
3.1.7 Riwayat Penyakit Sekarang
3.1.7.1 Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir: klien merasakan dibagian persendian lebih tepatnya pergelangan tangan kanan. Pada saat klien memeriksakan ke pelayanan kesehatan terdekat pada tanggal 5 Desember 2020 diketahui kadar asam uratnya 9,5 mg/dl.
3.1.7.2 Gejala yang dirasakan: klien mengatakan nyeri pada bagian pergelangan tangan kanan
3.1.7.3 Faktor pencetus: klien mengatakan tidak mengetahui diet yang harus
dilakukan untuk penderita gout arthritis dan klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya.
3.1.7.4 Timbulnya keluhan: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat malam hari 3.1.7.5 Upaya mengatasi:klien mengatakan mengonsumsi obat dari pelayanan
kesehatan terdekat 3.1.8 Riwayat penyakit dahulu
3.1.8.1 Penyakit yang pernah diderita: klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
3.1.8.2 Riwayat alergi: klien mengatakan tidak memiliki riwayat alaergi apapun 3.1.8.3 Riwayat kecelakaan: klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan 3.1.8.4 Riwayat pernah dirawat di RS: klien mengatakan tidak pernah dirawat di
RS
3.1.8.5 Riwayat pemakaian Obat: klien mengatakan pernah mengonsumsi obat yang diberikan oleh pelayanan kesehatan
3.1.9 Riwayat penyakit Keluarga: klien mengatakan keluarganya ada yang mengalami hipertensi
3.1.10 Genogram
Gambar 3.1 Genogram Tn.R
Tn.R 62 Tahun
Keterangan :
: Laki – Laki : Garis Keturunan
: Perempuan : Klien
: Garis pernikahan : Tinggal serumah
: Meninggal 3.1.11 Riwayat Tempat Tinggal
3.1.11.1 Jumlah orang yang tinggal dirumah: 2 orang
3.1.11.2 Kebersihan dan kerapian ruangan: ruang bersih dan tertata rapi 3.1.11.3 Penerangan / sirkulasi udara: ventilasi cukup memadai
3.1.11.4 Keadaan kamar mandi dan WC: bersih
3.1.11.5 Pembuangan air kotor: keluarga klien mengatakan pembuangan air kotor melalui selokan
3.1.11.6 Sumber air minum: keluarga klien mengatakan minum dengan air galon 3.1.11.7 Pembuangan sampah: : Keluarga klien mengatakan membuang sampah di
tempat sampah lalu diambil oleh petugas kebersihan
3.1.11.8 Sumber pencemaran: keluarga klien mengatakan tidak ada sumber pencemaran
3.1.11.9 Rekreasi: keluara klien mengatakan menonton TV bersama 3.1.12 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.12.1 Pola tidur / istirahat: klien mengatakan sulit untuk tidur dikarenakan nyeri yang dirasakan
3.1.12.2 Pola eliminasi: klien mengatakan BAK 5-6 kali sehari dan BAB 1 kali
sehari
3.1.12.3 Pola nutrisi: klien mengatakan makan 3 kali sehari (nasi, ikan, dan sayur) 1 porsi habis
3.1.12.4 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: klien mengatakan tidak dapat mengatur pola makan dengan baik
3.1.13 Pola kognitif perseptual
3.1.13.1 Penglihatan: klien mengatakan penglihatan masih baik 3.1.13.2 Pendengaran: klien mengatakan pendengaran masih baik 3.1.13.3 Pengecapan: klien mengatakan pengecapan masih baik 3.1.14 Persepsi diri-pola konsep diri
3.1.14.1 Gambaran diri: klien mengatakan bersyukur dan anggota tubuh yang masih lengkap
3.1.14.2 Identitas diri: klien mengatakan bersyukur sebagai laki laki 3.1.14.3 Peran diri: klien mengatakan sebagai ayah dan kakek
3.1.14.4 Ideal diri:klien mengatakan harapannya ingin sehat dan tidak ingin membebani anaknya
3.1.14.5 Harga diri: klien mengatakan senang karena merasa diperhatikan oleh keluarganya ketika sakit
3.1.15 Pola toleransi-stress koping
3.1.15.1 Penyebab stress: klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya 3.1.15.2 Penanganan: penanganan yang dilakukan hanya memberi motivasi ddan
rajin minum obat supaya lekas sembuh
3.1.16 Pola seksualitas: klien mengatakan memiliki 3 anak, 2 perempuan dan 1 anak laki- laki
3.1.17 Pola hubungan peran:saat ini klien berperan sebagai ayah dan kakek dan hubungan dengan keluarganya baik
3.1.18 Pola keyakinan- nilai
3.1.18.1 Keyakinan akan kesehatan: klien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya saat ini adalah ujian dari Allah SWT
3.1.18.2 Keyakinan spiritual: klien selalu melaksanakan ibadah 5 waktu dengan tepat waktu
3.1.18.3 Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya: klien mengatakan sesuatu yang bernilai dalam hidupnya adalah keluarga
3.1.18.4 Persepsi kesehatan dan pola management kesehatan: klien mengatakan jika klien atau keluarganya sakit segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat
3.1.19 Pola hubungan-peran:saat ini klien berperan sebagai ayah dan kakek, dan hubungannya dengan keluarga baik
3.1.20 Tinjauan Sistem
3.1.20.1 Keadaan umum / Kesadaran Umum: lemah 3.1.20.2 TTV:
1) Suhu: 36,7°C 2) Nadi: 85x / menit
3) Takanan Darah: 150/100 mmHg 4) Respirasi: 20x / menit
5) Tinggi Badan: 165 cm 6) Berat Badan: 70 kg
3.1.20.3 Kepala dan leher
1) Rambut: warna hitam dan beruban (bersih dan tiddak berketombe) 2) Mata: simetris dan konjungtiva pucat
3) Telinga: simetris dan pendengaran masih baik 4) Hidung: bersih, tidak ada sekret, dan simetris 5) Mulut: bibir lembab, simetris, tidak ada bau mulut
6) Leher: gerak normal dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 3.1.20.4 Integumen: turgor normal, tidak ada oedem, akral hangat
3.1.20.5 Dada dan Thorax: bentuk simetris, irama reguler, tidak ada suara tambahan 3.1.20.6 Abdomen: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
3.1.20.7 Persyarafan: : orientasi klien baik, tidak ditemukan nyeri kepala, syaraf cranial berfungsi dengan normal
3.1.20.8 Ekstremitas:
1) Klien tampak memegangi pergelangan tangan kanan dengan tangan kirinya
2) Klien tampak meringis kesakitan apabila menggerakkan pergelangan tangan kanan
3) Pergelangan tangan kanan sulit untuk digerakkan 4) Rentang gerak (ROM) menurun
5) Kekuatan otot :
3.1.20.9 Genetalia : tidak ada kelainan genetalia 3.1.21 Pengkajian status fungsional
5 3
5 5
Tabel 3.3 Pengkajian Index Katz
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
√
2 Berpakaian Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
√
3 Ke Kamar Kecil Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot
√
4 Berpindah Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
√
5 Kontinen Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot, enema dan pembalut (pampers)
√
6 Makan Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT)
√
Keterangan :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C :Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D :Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Nilai E:Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F :Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain – lain : ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, G
Berdasarkan kriteria diatas, maka Tn. R memperoleh nilai B, maka lansia tersebut mempunyai kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
3.1.22 Pengkajian status kognitif dan afektif
Tabel 3.4 Pengkajian Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
No. Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab:………
√ 2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab:……… √
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab:……… √
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : ……….. √
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab: ……… √
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu?
Jawab: ………...
√
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu ?
Jawab : ………..
√
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab : ………...
√ 9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab : ……….. √
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab : ……….
√
JUMLAH 10
Analisis hasil :
Skor salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh Skor salah : 3-4 : Kerusakan intelektual ringan Skor salah : 5-7 : Kerusakan intelektual sedang Skor salah : 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Berdasarkan pertanyaan diatas Tn. R memperoleh kesalahan 0-2, maka lansia tersebut memiiki intelektual utuh.
3.1.23 Pengkajian status psikologi
Tabel 3.5 Pengkajian Geriatric Depression Scale (GDS)
No Pertanyaan Tidak Ya
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? 1
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda?
1
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik setiap saat? 1 6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 1 8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
1 10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang menyenangkan? 1 12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 1 15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaannya daripada
anda?
Total 4
Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor “1 “ (satu) :
Skor 5-9 : kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : depresi
Berdasarkan pertanyaan diatas, Tn.R memiliki skor 4 yang berarti Tn.R tidak ada kemungkinan depresi
3.1.24 Pengkajian status sosial
Tabel 3.6 Pengkajian APGAR Keluarga
NO Items penilaian Selalu
( 2 )
Kadang- kadang
( 1 )
Tidak pernah
( 0) 1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah saya.
2
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru.
2
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
2
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersama- sama mengekspresikan afek dan berespon
2
JUMLAH 10
Penilaian :
Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang Nilai 7-10 : Fungsi keluarga baik
Berdasarkan kriteria hasil diatas, maka Tn.R memperoleh nilai 7-10 maka lansia tersebut memiliki fungsi keluarga yang baik.