Gambar 15.
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Nomor Pokok Sekolah Nasional
2
Kabupaten/Kota
3
Provinsi
4
menerangkan bahwa:5
nama
tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali
7
Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional
9
jenis kekhususan
10
LULU
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan S
Kepala Sekolah,
14 13
Cap jari
NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam
putih atau berwarna
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
M-SMALB/0000001 L— ... ... I.I ■■■■i.. ...
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun ...
- 93 -
jdih.kemdikbud.go.id
6) SILN SMA Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Gambar 16.
TAHUN PELAJARAN 2021/;
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala.
1
2
Negara menerangkan bahwa:
5 6'
tempat dan tanggal lahir
7
nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
8
9
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU
setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan S
14 13
Cap jari
NIP.
LN/M-SMA/K13/0000001
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
dari sekolah menengah atas
peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 5 Mei 2022.
SEKOLAH MENENGAH ATAS PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Nomor Pokok Sekolah Na^iona
4 1
- Y™”'"’ K hlamputhKau ' J j berwarna
- 94 -
7) SILN SMA Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial Gambar 17.
TAHUN PELAJARAN 2021A
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala.
2
Negara menerangkan bahwa:
nama
5
tempat dan tanggal lahir
6
nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
8
9
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU
setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan S
11
Kepala Sekolah,
14 13
Cap jari
NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH ATAS PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
dari sekolah menengah atas
peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 5 Mei 2022.
Nomor Pokok Sekolah Nasjpe^
4
LN/M-SMA/K13/0000001 J.> J——.
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun ...
A l'
15
l'/ /berwarna
12 )
Z 2022
- 95 -
jdih.kemdikbud.go.id
8) SILN SMA Peminatan Pengetahuan Bahasa Gambar 18.
TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala.
1
Nomor Pokok Sekolah Nasional
2 4
Negara menerangkan bahwa:
tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali
7
Nomor Induk Siswa
9
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU
setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan S
12
2022putih atau
14 13
Cap jari
NIP.
LN/M-SMA/K13/0000001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH MENENGAH ATAS PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA
dari sekolah menengah atas
peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 5 Mei 2022.
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun
... (11
Kepala Seltoteh
5
.1-
(6
- 96 -
9) SMK Program 3 Tahun
Gambar 19.
Program Keahlian Kompetensi Keahlian
1b
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala
1
Nomor Pokok Sekolah Nasional
3
Kabupaten/Kota
4
Provinsi menerangkan bahwa:
6
tempat dan tanggal lahir
8 7
Nomor Induk Siswa Nasional
9
LULU S
12
2022Kepala Sekolah.
15
tilam putih atau Cap jari14
13
NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PROGRAM 3 TAHUN TAHUN
PELAJARAN 2024?202>\
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diupaumkan pada tanggaL3-4upi 2022.
(11
M-SMK/K13-3/0000001
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun ...
- 97 -
jdih.kemdikbud.go.id
10) SMK Program 4 Tahun Gambar 20.
Program Keahlian Kompetensi Keahlian
ib
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala
1
Nomor Pokok Sekolah Nasional
2
Kabupaten/Kota
4
Provinsi menerangkan bahwa:
5 6
tempat dan tanggal lahir
8 7
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU S
12
2022 ikolah,hitam putih atau
14
Cap jari
13
NIP.
M-SMK/K13-4/0000001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
dari sekolah menengah kejuruan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 3 Juni 2022.
IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PROGRAM 4 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 20/l/2o2X
■, 1 /'i -/ -■ .
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun ...
- 98 -
11) Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam Gambar 21.
TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM Nomor Pokok Sekolah Nasional:
2
Kabupaten/Kota
3
Provinsi
4
menerangkan bahwa;5 6
nama
7 9
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU S
1 1 15
13
Cap jari
NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
y Pasfoto 3Ym x 4 cm hitam putih iftau berwarna
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setara Sekolah Menengah Atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 5 Mei 2022. ,s
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C SETARA SMA
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
12)
?T7TzO2 2 ' SJepa la/Ketua,
14)
I- -.-.r,.
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun ...
DN/PC/0000001
- 99 -
jdih.kemdikbud.go.id
12) Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial Gambar 22.
TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBMl Nomor Pokok Sekolah Nasional
2
3
Kabupaten/Kota
4
•
Provinsi menerangkan bahwa:
5
nama
6 7 8
9
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU S
1 1
Kepala/Ketua,
15 14
Cap jari
NIP,
13
DN/PC/0000001 tempat dan tanggal lahir
nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih ttau berwarna
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setara Sekolah Menengah Atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 5 Mei 2022.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C SETARA SMA
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
12 )
....72022
- 100 -
13) Paket C Peminatan Bahasa Gambar 23.
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM
Nomor Pokok Sekolah Nasional
3
Kabupaten/Kota
4
Provinsi menerangkan bahwa:
5
nama
8 9
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU S
12
12022letua
15 14
Cap jari
13
NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih itau berwarna
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setara Sekolah Menengah Atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 5 Mei 2022.
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C SETARA SMA
PEMINATAN BAHASA
DN/PC/0000001 Jfif n, iV tr?- ,r --- ---T , - 2. \
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun ...
- 101 -
jdih.kemdikbud.go.id
14) Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam Luar Negeri Gambar 24.
TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM
2
Nomor Pokok Sekolah.
Negara menerangkan bahwa:
5
nama
6 7
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU S
11
KepalaTKetua,
15 14
13
Cap jari
NIP.
LN/PC/0000001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam
putih atau berwarna
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setara Sekolah Menengah Atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 5 Mei 2022.
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C SETARA SMA
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
12
. . 2J22- 102 -
15) Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial Luar Negeri Gambar 25.
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM
2
Negara menerangkan bahwa:
5
nama
6 8
9
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU S
!022 letua
15 14
Cap jari
13
NIP.
tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
Pasfoto 3 cm x 4 cm . hitam
putih atau berwarna
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setara Sekolah Menengah Atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 5 Mei 2022.
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C SETARA SMA
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun
Nomor Pokok Sekolah Na&jpnal
LN/PC/0000001
- 103 -
jdih.kemdikbud.go.id
16) Paket C Peminatan Bahasa Luar Negeri Gambar 26.
TAHUN PELAJARAN 2021/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional
4
Negara menerangkan bahwa;
Nomor Induk Siswa Nasional
LULU S
ketua,
14
Cap jari
NIP.
13
LN/PC/0000001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI REPUBLIK INDONESIA
Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih itau berwarna tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali Nomor Induk Siswa
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C SETARA SMA
PEMINATAN BAHASA
Persesjen Kemendikbudristek RI Nomor... Tahun
dari pendidikan kesetaraan Program Paket C setara Sekolah Menengah Atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diumumkan pada tanggal 5 Mei 2022. ___ __________________
12
.7322
- 104 -
d. Keterangan petunjuk khusus pengisian halaman depan Blangko Ijazah sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan 15 sebagaimana contoh gambar.
1) Angka 1a. diisi dengan program keahlian untuk blangko Ijazah SMK.
2) Angka 1b. diisi dengan kompetensi keahlian untuk blangko Ijazah SMK.
3) Angka 1 diisi dengan nama satuan pendidikan bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.
4) Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang menerbitkan Ijazah.
5) Angka 3 diisi dengan nama nomenklatur kabupaten/kota (tanpa mencoret) merujuk kepada Peraturan Kementerian Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 58 Tahun 2021 tentang Kode, Data Wilayah Administrasi Pemerintahan dan Pulau.
Contoh penulisan Kota Bandung.
Nomor Pokok Sekolah Nasional: ....
Kabupaten/Kota ...
6) Angka 4 diisi dengan nama provinsi untuk Ijazah dalam negeri atau nama negara untuk Ijazah luar negeri.
7) Angka 5 diisi dengan nama siswa pemilik Ijazah menggunakan huruf kapital seluruhnya. Nama harus sama dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang- undangan atau Ijazah yang diperoleh dari Satuan Pendidikan jenjang di bawahnya.
Contoh :
BUDI DARMONO
8) Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen kelahiran yang sah
C
- 105 -
jdih.kemdikbud.go.id 10) Angka 8 diisi dengan Nomor Induk Siswa pemilik Ijazah pada
satuan pendidikan yang bersangkutan seperti tercantum pada buku induk.
11) Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional pemilik Ijazah. Nomor Induk Siswa Nasional adalah nomor pengenal identitas siswa yang bersifat unik, standar dan dibuat oleh sistem Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
12) Angka 10 khusus untuk Ijazah Sekolah Luar Biasa (SDLB, SMPLB, SMALB) diisi dengan jenis kekhususan peserta didik, yang terdiri dari hambatan penglihatan, hambatan pendengaran, hambatan berpikir, hambatan fisik, autis, dan disabilitas majemuk.
13) Angka 11 diisi dengan nama kabupaten/kota tempat penerbitan secara lengkap untuk Ijazah dalam negeri atau nama wilayah kedudukan satuan pendidikan untuk Ijazah
Untuk penulisan “Kabupaten” dapat disingkat menjadi “Kab.”
14) Angka 12 diisi dengan tanggal penerbitan Ijazah oleh satuan pendidikan. Penulisan tanggal yang terdiri 1 digit ditulis tanpa angka “0” di depan. Penulisan bulan ditulis lengkap dengan huruf, huruf awal ditulis kapital.
Contoh penulisan tanggal : 1 Juli 2022.
15) Angka 13 diisi dengan nama Kepala Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM dari satuan pendidikan bersangkutan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi Kepala Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) diisi dengan
- 106 -
menyertai Nomor Induk Pegawai (NIP), sedangkan Kepala Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM yang bukan berstatus PNS diisi satu buah strip (-). Pengisian juga memperhatikan ketentuan bahwa penandatanganan Ijazah tidak perlu mencantumkan tulisan “Plt” atau “Pelaksana Tugas” pada kolom nama atau jabatan.
16) Angka 14 dibubuhkan stempel satuan pendidikan bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur.
17) Angka 15 ditempelkan pas foto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap jari pemilik Ijazah serta stempel menyentuh pas foto.
- 107 -
jdih.kemdikbud.go.id 3. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang Blangko Ijazah SD,
SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMK, SMALB, SPK, dan Kesetaraan sebagai berikut.
a. SD, SILN SD, SDLB, SPK, Paket A, dan Paket A Luar Negeri 1) SD dan SILN SD
Gambar 27.
No. Mata Pelajaran Nilai Ujian s™
Kelompok A
(6)
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia
4. Matematika 5. Ilmu Pengetahuan Alam 6. Ilmu Pengetahuan Sosial Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 3. Muatan Lokal
a ...
b ...
c ...
Rata-rata
(J)
Kepala Sekolah,
DAFTAR NILAI SEKOLAH DASAR
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional
- 108 -
2) SDLB
Gambar 28.
DAFTAR NILAI SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
... Q9
Kepala Sekolah,
- 109 -
jdih.kemdikbud.go.id