Petugas Pendata : <isikan dengan nama petugas yang melakukan pendataan peran dan tanggung jawab stakeholder>
Periode Pendataan : <isikan waktu pendataan peran dan tanggung jawab stakeholder >
NAMA PERUSAHAAN / ORGANISASI
NamaDepartemen / Bidang ……….
FM - DSS - MC – 01.04R01
NO. RILIS : 00 NO. REVISI : 00
DAFTAR PERAN DAN TANGGUNG JAWAB STAKEHOLDER
TANGGAL TERBIT :
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : DAFTAR INFORMASI SEPUTAR STAKEHOLDER No. Dokumen : FM - DSS - MC – 01.05R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X * Deskripsi Perubahan Tanggal Perubahan
Keterangan :
*T: Penambahan M:Modifikasi X: Penghapusan
NAMA PERUSAHAAN / ORGANISASI
NamaDepartemen / Bidang ……….
FM - DSS - MC – 01.05R01
NO. RILIS : 00 NO. REVISI : 00
DAFTAR INFORMASI
SEPUTAR STAKEHOLDER
TANGGAL TERBIT : HALAMAN : FORMULIR
Petugas Pendata : <isikan dengan nama petugas yang melakukan pendataan informasi seputar stakeholder>
Periode Pendataan : <isikan waktu pendataan informasi seputar stakeholder >
ID Stakeholder
Peran dan Tanggungjawab
Nama Stakeholder
Telepon / Nomor Handphone
Email Alamat
<isikan ID Stakeholder>
<isikan peran dan tanggung jawab setiap stakeholder>
<isikan nama stakeholder yang memangku peran dan tanggungjawab>
<isikan nomor telepon atau handphone yang dapat digunakan untuk
komunikasi>
<isikan jika stakeholder memiliki email yang bisa dihubungi>
<isikan alamat tempa tinggal stakeholder>
LOGO
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : ANALISIS GAP PERUSAHAAN
No. Dokumen : FM - DSS - MC – 01.06R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X * Deskripsi Perubahan Tanggal Perubahan
Keterangan :
*T: Penambahan M:Modifikasi X: Penghapusan
NAMA PERUSAHAAN / ORGANISASI
NamaDepartemen / Bidang ……….
FM - DSS - MC – 01.06R01
NO. RILIS : 00 NO. REVISI : 00
ANALISIS GAP
PERUSAHAAN
TANGGAL TERBIT :
HALAMAN : FORMULIR
Petugas Reviewer : <isikan dengan nama petugas yang melakukan review analisis gap perusahaan>
Periode Review : <isikan waktu review >
Kode Proses
Bisnis
Nama Proses Bisnis
Rencana keberlangsungan
bisnis
Implementasi nyata
Kesenjangan pada pengimplementasian
rencana bisnis
<isikan kode proses bisnis>
<isikan nama proses bisnis>
<jelaskan rencana keberlangsungan bisnis yang sudah dijelaskan di awal>
<jelaskan kondisi nyata terkait proses bisnis setelah adanya implementasi rencana
keberlangsungan bisnis>
<isikan analisis gap / kesenjangan yang terjadi>
LOGO
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : DAFTAR LAYANAN TI
No. Dokumen : FM - DSS - MC – 01.07R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X * Deskripsi Perubahan Tanggal Perubahan
Keterangan :
*T: Penambahan M:Modifikasi X: Penghapusan
NAMA PERUSAHAAN / ORGANISASI
NamaDepartemen / Bidang ……….
FM - DSS - MC – 01.07R01
NO. RILIS : 00 NO. REVISI : 00
DAFTAR LAYANAN TI
TANGGAL TERBIT : HALAMAN : FORMULIR
Tanggal Pengisian: <isikan dengan tanggal pengisian layanan TI>
Penanggungjawab : <isikan nama penanggungjawab layanan >
ID
Layanan Layanan Level Proses Bisnis yang
Didukung Penanggungjawab
<isikan ID Layanan>
<isikan nama layanan dan deskripsi
layanan>
<masukkan level layanan TI (kritikal, vital, sensitif, non sensitif)>
<jelaskan proses bisnis yang didukung oleh layanan TI>
<isikan petugas
penanggungjawab layanan>
LOGO
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Daftar peristiwa potensial menyebabkan gangguan No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.01R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Daftar peristiwa potensial menyebabkan gangguan
NO Tanggal Nama peristiwa Penyebab gangguan Dampak yang ditimbulkan
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Daftar dampak risiko No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.01R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Daftar dampak risiko
NO Tanggal Jenis Risiko Penyebab Risiko Dampak Penanggung jawab
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Penilaian dampak risiko No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.03R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Penilaian dampak risiko
NO Tanggal Jenis Risiko Penyebab Risiko Dampak Tingkat risiko
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Waktu minimum pemulihan proses bisnis No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.04R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Daftar waktu minimum pemulihan proses bisnis
NO Tanggal Jenis Risiko Penyebab Risiko Dampak Waktu penyelesaian
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Daftar ancaman
No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.05R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Daftar ancaman
NO Tanggal Nama ancaman Jenis ancaman Dampak ancaman Penanggung jawab
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Tindakan respon ancaman yang terjadi No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.06R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Tindakan respon terhadap ancaman
NO Tanggal Deskripsi ancaman Dampak dari ancaman Respon ancaman Penanggung jawab
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Kebutuhan keberlangsungan bisnis No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.07R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Kebutuhan keberlangsungan bisnis
NO Tanggal Nama kebutuhan Tujuan kebutuhan Kuantitas
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Owner keputusan kunci No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.08R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Owner keputusan kunci
NO Ancaman Owner kunci Wewenang Tindakan yang dilakukan(tanggung jawab)
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Kebutuhan sumber daya
No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.09R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Kebutuhan sumber daya
NO Jenis sumber daya Deskripsi Sumber daya Kuantitas Tujuan meminta sumber daya
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Rekomendasi Strategi No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.10R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Daftar rekomendasi strategi
NO Tanggal Rekomendasi Deskripsi
Rekomendasi
Status(disetuji/tidak) Penanggung jawab
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : Prioritas Risiko
No. Dokumen : FM – DSS – MC – 02.11R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
Daftar Priritisasi Risiko
NO Tanggal Jenis Risiko Penyebab Risiko
Dampak Prioritas Alasan Acuan yang digunakan
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULIR
Judul : TINDAKAN RESPONDEN INSIDEN No. Dokumen : FM-DSS-MC-03.01R01
Rilis : 00
Revisi : 00
Histori Distribusi :
No Judul Eksemplar Tujuan Distribusi
DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DISAHKAN OLEH
Jabatan ISM Jabatan CISO Jabatan CEO
Tanggal : ………. Tanggal : ………. Tanggal : ……….
NAMA PERUSAHAAN / ORGANISASI
Nama Departemen / Bidang ……….
FR - DSS – 04 – 03.01 NO. RILIS : 00 NO. REVISI : 00
Tindakan Responden Insiden
TANGGAL TERBIT : HALAMAN : FORMULIR
RIWAYAT PERUBAHAN
No. Rilis No. Revisi Halaman T, M, X* Deskripsi
Perubahan
Tanggal Perubahan
Keterangan :
*T: Penambahan – M:Modifikasi – X: Penghapusan LOGO
NAMA PERUSAHAAN / ORGANISASI
Nama Departemen / Bidang ……….
FR - DSS – 04 – 03.01 NO. RILIS : 00 NO. REVISI : 00
Tindakan Responden Insiden