SURAT PERNYATAAN
PEMINDAHAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : .……….
Alamat : .……….
NIK : ………..
Nomor WhatsApp/HP : .……….
NIM : .……….
Program Studi/ Fakultas : ………
Nomor BPJS Kesehatan : ………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
A. Saya belum/tidak dapat melakukan pemindahan Fasilitas Pelayanan Kesehatan ke Klinik Pratama UNS Medical Center dikarenakan:
✓ Status kepesertaan saya TIDAK AKTIF karena premi atau sebab lain
✓ Saya adalah anggota TNI/Polri yang sudah diatur tentang fasilitas layanan kesehatannya.
✓ Saya adalah peserta Penerima Bantuan Iuran (BPI) BPJS Kesehatan dengan sumber dana APBD.
✓ Kendala dalam mengaktifkan aplikasi Mobile JKN.
✓ Sudah tidak melaksanakan kegiatan akademik di UNS.
✓ Sebab lainnya: ……….
………..
*(centang [v] sesuai dengan keadaan) B. Saya menyatakan (pilih salah satu):
a. BERSEDIA memproses kembali pemindahan fasilitas pelayanan kesehatan ke Klinik Pratama UNS Medical Center selambat-lambatnya tanggal ………
b. TIDAK BERSEDIA memindahkan fasilitas layanan kesehatan ke Klinik Pratama UNS Medical Center dengan alasan:
• ………
• ………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.
………..…, ………. 2025
(...) NIM.
