Medula|Volume 7 Nomor 5|Desember 2017| 47
Hubungan Lama Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung
Imelda Herman1, Ade Yonata2, Agustyas Tjiptaningrum3, Khairun Nisa Berawi4
1
Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
3
Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
4
Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal pada penyakit ginjal kronik. Prevalensi gangguan kognitif telah banyak dilaporkan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik. Angka kejadian demensia di dunia sebanyak 46 juta jiwa, 22 juta diantaranya terdapat di asia. Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui hubungan lama hemodialisis dengan fungsi kognitif. Penelitian ini adalah penelitian analitik dengan desain cross sectional pada bulan Oktober-Desember 2015 di RSUD Abdul Moeloek dengan sampel sebanyak 74 orang yang diambil dengan cara consecutive sampling. Penelitian melakukan wawancara dan menggunakan kuisioner Mini Mental State Examination. Data yang diperoleh dianalisis dengan uji spearman. Hasil penelitian ini didapatkan periode lama hemodialisis pada pasien yang menjalani hemodialisis <6 bulan sebanyak 27%, 6-12 bulan sebanyak 47,3%, dan >12 bulan sebanyak 25,7%. Fungsi kognitif normal 62,2%, gangguan kognitif ringan 33,8%, dan sedang 4%. Hubungan antara lama hemodialisis dan fungsi kognitif didapatkan p=0,001 yang berarti terdapat korelasi antara kedua variabel yang diuji. Nilai kekuatan korelasi 0,371 (r=0,371) yang berarti kekuatan korelasi tersebut memiliki korelasi lemah dan arah korelasinya positif. Simpulan, terdapat hubungan lama hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung.
Kata kunci: fungsi kognitif, hemodialisis, penyakit ginjal kronik.
The Relationship between Duration of Hemodialysis and Cognitive Function Chronic Kidney Disease Patient in Hemodialysis at RSUD Abdul Moeloek
Province Lampung
Abstract
Hemodialysis is one of the renal replacement therapy in patients with chronic kidney disease. The prevalence of cognitive impairment has been widely reported in patient with chronic kidney disease (CKD). The number of dementia events in the world as many 46 milion people, 22 milion of which in asia. The aim of this research is to determine about relationship of duration hemodialysis with cognitive function. This study is an analytic study with cross sectional design in October- December 2015 in Hospital Abdul Moeloek with a sample of 50 people were taken by consecutive sampling. Research using Mini Mental State Examination (MMSE) Data were analyzed by Spearman test. The results of this study, duration of hemodialysis patient who undergoig hemodialysis <6 month is 27%, 6-12 month is 47,3%, and >12 bulan is 25,7%.. Normal cognitive function 62,2%, mild intellectual impairment 33,8%, and moderate intellectual impairment 4%. The relationship between the duration of hemodialysis and cognitive function was obtained p=0.001, which means there is a correlation between the two variables tested. 0.371 correlation strength values (r = 0.371), which means that the strength of these correlations have a weak correlation and positive correlation direction. In conclusion, there is a relationship between duration of hemodialysis and cognitive function patient with chronic kidney disease who undergo hemodialysis hospital Abdul Moeloek.
Keywords: cognitive function, chronic kidney disease,hemodialysis,
Korespondensi: imelda Herman, alamat jalan untung suropati labuhan ratu Bandar Lampung, HP 082280215792, email [email protected]
Pendahuluan
Chronic Kidney Disease (CKD) atau Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah suatu proses patofisiologis dengan berbagai etiologi yang mengakibatkan penurunan fungsi
ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal merupakan suatu keadaan klinis ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat memerlukan
Medula|Volume 7 Nomor 5|Desember 2017| 48 terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa
dialisis atau transplantasi ginjal.1
Sebanyak 59% kematian di Indonesia disebabkan penyakit tidak menular, yang membutuhkan biaya pengobatan yang sangat besar yaitu salah satunya penyakit gagal ginjal kronik. Indonesia termasuk negara dengan tingkat penderita gagal ginjal yang cukup tinggi. Peningkatan penderita penyakit ini di Indonesia mencapai angka 20%.2
Menurut National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, hemodialisis merupakan terapi yang paling sering digunakan pada penderita gagal ginjal kronik. Hemodialisis merupakan suatu proses pembersihan darah menggunakan mesin hemodialisa dan berbagai aksesorisnya dimana terjadi difusi partikel terlarut (salut) dan air secara pasif melalui darah menuju kompartemen cairan dialisat melewati membran semi permeabel dalam dializer.3
Prevalensi yang menjalani hemodialisis di Amerika Serikat terus meningkat yaitu sekitar 320.000 orang kemudian pada tahun 2010 naik menjadi 650.000 orang. Di Indonesia, jumlah pasien diperkirakan 60.000 orang dengan pertambahan 4400 pasien baru setiap tahunn ya. Pada tahun 1998, jumlah pasien hemodialisis di Indonesia sekitar 3000 orang dan pada tahun 2007 naik menjadi 10.000 orang.4
Angka kejadian demensia di dunia yaitu sebanyak 46 juta jiwa, 22 juta diantaranya terdapat di asia. Angka ini diperkirakan akan meningkat 4 kali pada tahun 2050. Gangguan kognitif dan demensia telah banyak dilaporkan pada berbagai peneltian pada pasien penyakit ginjal kronik. Faktor-faktor yang dapat berkontribusi terhadap gangguan fungsi kognitif pada pasien penyakit ginjal kronik antara lain tingginya prevalensi faktor resiko kardiovaskular yang menyebabkan kerusakan subklinis, uremia dan hubungannya dengan kelainan metabolik yang mengikutinya.2,5
Faktor lain yang mungkin berperan dalam terjadinya gangguan fungsi kognitif pada CKD adalah anemia, dimana hal ini biasanya terjadi pada CKD stadium lanjut.6
Perubahan neuropatologis pada otak yang terjadi secara paralel pada ginjal telah ditempatkan sebagai mekanisme yang menjelaskan hubungan antara CKD dan gangguan fungsi kognitif. Hal ini termasuk atheroskeloris, penyakit mikrovaskular, stroke, silent stroke, oksidative stress dan white matter lesions.7 Diagnosis gangguan kognitif tersebut menjadi sangat penting karena diasosiasikan dengan risiko mortalitas yang meningkat pada pasien dialisis dan menurunkan kualitas hidupnya.8 Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan jenis penelitian analitik korelatif dengan desain cross sectional yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara lama hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa RSUD Abdul Moeloek Bandar lampung.
Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisa RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung.
Pengambilan data dilaksanakan bulan Oktober- Desember 2015 pada pasien penyakit ginjal kronik post hemodialisis.
Populasi penelitian ini adalah semua penderita gagal ginjal kronik yang sedang menjalani Hemodialisis di Instalasi RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung. Sampel penelitian ditentukan dengan cara consecutive sampling yaitu semua subyek yang datang dan memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah pasien yang diperlukan terpenuhi. Besar sampel berdasarkan rumus koefisien korelasi yaitu 67 orang dan peneliti mengambil drop out 10% sehingga besar sampel yang akan diteliti adalah 74 orang.
Adapun sampel yang mengikuti penelitian ini memenuhi kriteria inklusi sebagai berikut: bersedia mengikuti penelitian, pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis rutin setiap minggu minimal sudah menjalani 3 bulan di Instalasi Hemodialisis RSUD Abdul Moeloek. Kriteria eksklusi pada penelitian ini diantaranya : usia lebih dari 65 tahun, memiliki riwayat penyakit stroke, memiliki gangguan indra pengelihatan dan pendengaran, memiliki gangguan mental seperti skizofrenia dan post traumatic
Medula|Volume 7 Nomor 5|Desember 2017| 49 disorder, mengkonsumsi obat-obatan yang
berpengaruh terhadap fungsi kognitif.
Hasil Penelitian
Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisa RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung. Tabel 1 memperlihatkan subjek penelitian yang mengikuti penelitian
sebanyak 74 orang dengan kelompok usia 20- 30 tahun sebanyak 2 orang (3%), kelompok usia 31-40 tahun sebnayak 16 orang (21,5%), 41-50 tahun sebanyak 37 orang (50%), dan
>50 tahun sebanyak 19 orang (25,5%).
Berdasarkan usia, responden rata-rata berusia 45,58 tahun dengan sebagian besar (50%) berada pada rentang usia 41-50 tahun.
Tabel 1. Distribusi Usia Subjek Penelitan Kelompok
Usia (tahun)
Frekuensi Presentase (%)
20-30 2 3
31-40 16 21,5
41-50 37 50
>50 19 25,5
Jumlah 74 100
Pada penelitian ini subjek penelitian berjenis kelamin laki-laki memiliki jumlah yang lebih tinggi dibandingkan perempuan.
Subjek penelitian berjenis kelamin laki-laki sebanyak 41 orang (56%) dan berjenis kelamin perempuan sebanyak 33 orang (44%).
Tabel 2. Distribusi Jenis Kelamin Subjek Penelitian Jenis Kelamin Frekuensi Presentase
(%)
Laki- laki 41 56
Perempuan 33 44
Jumlah 74 100
Periode lama hemodialisis pada subjek penelitian dibagi menjadi 3 kategori yaitu subjek yang telah menjalani hemodialisis selama kurang dari 6 bulan sebanyak 20 orang (27%), yang telah menjalani heemodialisa dalam rentang waktu 6 sampai 12 bulan sebanyak 35 orang (47,3%), dan yang
menjalani hemodialisis selama lebih dari 12 bulan sebanyak 19 orang (25,7%).
Berdasarkan hasil penelitian, frekuensi hemodialisis responden rata-rata 2 kali setiap minggu dan paling banyak telah menjalani hemodialisis pada rentang 6-12 bulan.
Tabel 3. Distribusi Lama Hemodialisis Lama
Hemodialisis (bulan)
Frekuensi Presentase (%)
<6 20 27
6-12 35 47,3
>12 19 25,7
Jumlah 74 100
Distribusi fungsi kognitif pasien dibagi menjadi 4 kategori yaitu pasien dengan fungsi kognitif normal sebanyak 46 orang (62,2%), mild intellectual impairment sebanyak 25 orang (33,8%), moderate intellectual
impairment sebanyak 3 orang (4%), dan severe intellectual impairment dimana tidak terdapat pasien yang mengalami gangguan hingga tingkat tersebut.
Medula|Volume 7 Nomor 5|Desember 2017| 50 Tabel 4. Distribusi Fungsi Kognitif
Fungsi Kognitif Frekuensi Presentase (%)
Normal 46 62,2
Mild Impairment
25 33,8
Moderate Impairment
3 4
Jumlah 74 100
Analisis bivariat yang digunakan pada penelitian ini adalah uji spearman. Pada uji spearman didapatkan hasil p = 0,001 yang berarti terdapat korelasi antara kedua
variabel yang diuji. Nilai kekuatan korelasi (r)
= 0,371 yang berarti kekuatan korelasi tersebut memiliki korelasi lemah dan arah korelasinya positif.
Tabel 5. Analisis Bivariat Lama Hemodialisis dan Fungsi Kognitif Fungsi Kognitif Lama
Hemodialisis
r 0,371
p 0,001
N 74
Pembahasan
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan karakteristik subjek penelitian dari 74 pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis dengan durasi rata- rata 3-4 jam dan frekuensi 2 kali per minggu adalah pasien dengan kelompok umur antara 21-30 tahun sebanyak 2 orang (3%), kelompok umur 31-40 tahun sebanyak 16 orang (21,5%), kelompok usia 41-50 tahun sebanyak 37 orang (50%), dan kelompok umur lebih dari 50 tahun sebanyak 19 orang (25,5%). Hal ini disebabkan karena penurunan fungsi ginjal mulai terjadi pada usia 30 tahun keatas. Kemudian pada usia 60 tahun akan terjadi perubahan proses fisiologis berupa berkurangnya populasi nefron dan tidak adanya kemampuan regenerasi maka akan terjadi penurunan fungsi ginjal menjadi 50% dari usia 30 tahun.9
Pada penelitian ini, responden lebih banyak pada pasien yang berjenis kelamin laki-laki daripada perempuan. Pasien berjenis kelamin laki-laki sebanyak 41 orang (56%) dan berjenis kelamin perempuan sebanyak 33 orang (44%). Perempuan memiliki resiko terkena penyakit ginjal lebih rendah karena memiliki hormon estrogen lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki. Hormon estrogen dapat mempengaruhi kadar kalsium
dalam tubuh dengan menghambat pembentukan cytokine tertentu yang dapat menghambat osteoklas sehingga tidak berlebihan dalam menyerap tulang dan kadar kalsium menjadi seimbang. Kalsium memiliki efek protektif dengan mencegah penyerapan oksalat yang dapat membentuk batu ginjal sebagai salah satu penyebab terjadinya gagal ginjal kronik.10
Periode lama hemodialisis pada subjek penelitian dibagi menjadi 3 kategori yaitu subjek yang telah menjalani hemodialisis selama kurang dari 6 bulan sebanyak 20 orang (27%), yang telah menjalani heemodialisa dalam rentang waktu 6 sampai 12 bulan sebanyak 35 orang (47,3%), dan yang menjalani hemodialisis selama lebih dari 12 bulan sebanyak 19 orang (25,7%). Pada penelitian ini lama menjalani hemodialisis lebih banyak pada pasien yang sudah menjalani hemodialisis dalam rentang 6 bulan-12 bulan.
Lamanya hemodialisis berkaitan erat dengan efisiensi dan adekuasi hemodialisis, sehingga lama hemodialisis juga dipengaruhi oleh tingkat uremia akibat progresivitas perburukan fungsi ginjalnya dan faktor-faktor komorbiditasnya, serta kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran dialisat.11
Medula|Volume 7 Nomor 5|Desember 2017| 51 Namun demikian, semakin lama proses
hemodialisis, maka semakin lama darah berada diluar tubuh, sehingga makin banyak antikoagulan yang dibutuhkan, dengan konsekuensi sering timbulnya efek samping.12
Proses hemodialisis yang lama umumnya akan menimbulkan stres fisik, pasien akan merasakan kelelahan, sakit kepala, dan berkeringat dingin akibat tekanan darah yang turun. Tetapi ini juga akan mempengaruhi keadaan psikologis pasien.
Pasien akan mengalami gangguan berpikir dan konsentrasi serta gangguan dalam berhubungan sosial. Semua kondisi tersebut akan menyebabkan menurunnya kualitas hidup pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis.13
Penilaian fungsi kognitif dapat diukur salah satunya dengan menggunakan kuisioner Mini Mental State Examination (MMSE). Hasil penilaian fungsi kognitif dari skor MMSE dikategorikan menjadi empat jenis yaitu normal, mild intellectual impairment, moderate cognitive impairment, dan severe cognitive impairment. Berdasarkan data yang didapatkan peneliti dengan metode wawancara menggunakan kuisioner MMSE didapatkan 46 orang (62,2%) memiliki fungsi kognitif yang normal, 25 orang (33,8%) mengalami gangguan kognitif ringan, dan 3 orang (4%) mengalami gangguan kognitif sedang.Pemeriksaan fungsi kognitif dengan Kuisioner MMSE meliputi fungsi orientasi, registrasi, atensi dan kalkulasi, mengingat, dan bahasa.
Pada penelitian ini didapatkan 56%
subjek penelitian mengalami gangguan pada fungsi memori. Gangguan memori sering merupakan gejala yang timbul pada demensia dini. Pada tahap awal pasien akan mengalami gangguan memori baru, yakni cepat lupa apa yang baru saja dikerjakan. Namun lambat laun memori lama juga akan terganggu.
Lebih dari separuh (50-80%) pasien yang mengalami gangguan kognitif ringan akan menderita demensia dalam waktu 5-7 tahun mendatang. Itulah sebabnya diperlukan deteksi dini untuk mencegah menurunnya fungsi kognitif lebih lanjut.14
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan hasil p=0,001 yang berarti
terdapat hubungan bermakna antara lama hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien penyakit ginjal kronik. Hasil dikatakan bermakna karena nilai p=0,001. Nilai kekuatan korelasi (r)=0,371 atau kekuatan korelasinya lemah dan arah korelasinya positif yang berarti semakin besar nilai suatu variabel maka semakin besar pula nilai variabel lainnya. Jadi lama menjalani hemodialisis maka semakin menurun fungsi kognitifnya.
Data suatu penelitian menunjukkan 30% pasien dengan penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodilisis tiga kali seminggu menderita gangguan kognitif sedang hingga berat. Hal ini mungkin dipengaruhi oleh sisa bersihan ureum, efek samping frekuensi hemodialisis tiga kali seminggu, atau kondisi lain yang dapat mempengaruhi fungsi kognitif, seperti depresi, penyakit serebrovaskular, atau penggunaan obat tertentu. Pasien penyakit ginjal kronik akan mengalami gangguan fungsi kognitif seiring dengan bertambah parahnya kerusakan ginjal.
Banyak pasien hemodialisis mengalami gangguan fungsi memori, gangguan motorik, dan gangguan perhatian. Penurunan fungsi kognitif pun akan terus mengalami peningkatan seiring bertambahnya usia dan dipengaruhi pula oleh faktor resiko penyakit kardiovaskular.15
The Health, Aging, and Body Composition Study melaporkan bahwa penurunan GFR dikaitkan dengan penurunan fungsi kognitif, dimana pasien dengan GFR 1 ml/menit/1,73m2 lebih rendah dikaitkan dengan penurunan fungsi kognitif 0,0001 unit/tahun dengan pengujian kognitif terstruktur. Faktor komorbid seperti kardiovaskular, rendahnya kadar hemoglobin juga memainkan peran terhadap skor MMSE yang rendah, tetapi mekanismenya belum jelas. Hemodialisis juga menyebabkan penurunan perfusi serebral dan penurunan kecepatan aliran darah sehingga terjadi penurunan metabolisme oksigen ke otak, edema serebral, dan penurunan tekanan darah intraserebral yang menyebabkan penurunan fungsi kognitif. Penurunan fungsi kognitif pada pasien hemodialisis terjadi satu tahun lebih cepat dibandingkan dengan populasi umum dengan usia lanjut.16
Medula|Volume 7 Nomor 5|Desember 2017| 52 Mekanisme defisit kognitif pada
penyakit pembuluh darah kecil otak pada pasien penyakit ginjal kronik mungkin melibatkan efek kumulatif dari beberapa faktor risiko vaskular. Seperti pada penurunan fungsi ginjal, peningkatan asimetris dimetil-L- arginine menekan sintesis nitrat oksida. Nitrat oksida adalah inhibitor proliferasi sel otot polos pembuluh darah, agregasi platelet, dan vasodilator kuat. Disfungsi endotel akibat berkurangnya produksi oksida nitrat dalam pembuluh kecil otak dapat berkontribusi pada perkembangan kerusakan iskemik kronis struktur subkortikal. Pada pasien yang menerima hemodialisis, berulangnya episode hipotensi selama pengobatan dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut ke iskemia sirkuit sensitif frontal-subkortikal karena arteriosklerosis pembuluh kecil, kalsifikasi, dan kekurangan nitrat oksida yang mungkin cenderung mengganggu mekanisme normal autoregulasi dan aliran darah ke struktur anterior otak.17 Simpulan
Setelah dilakukan penelitian didapatkan bahwa terdapat hubungan antara lama hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis. Semakin lama menjalani hemodialisis maka semakin menurun fungsi kognitifnya.
Daftar Pustaka
1. Suwitra, K. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam:
Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadribata, M.K., & Setiati, S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta:
Interna Publishing; 2006. 1035–40.
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI (Balitbangkes). Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia Tahun 2010. Jakarta:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2010.
3. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6.
Jakarta: EGC; 2005.
4. Kresnawan, T., Markun. Diet Rendah Protein dan Penggunaan Protein Nabati pada Penyakit Ginjal Kronik. Jakarta:
Divisi Ginjal Hipertensi Bagian Penyakit Dalam FKUI-RSCM; 2007
5. Hailpern SM, Melamed ML, Cohen HW, Hostetter TH. Moderate chronic kidney disease and cognitive function in adults 20 to 59 years of age: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Am Soc Nephrol.
2007;18:2205–13.
6. Kurella M , Glenn M. Chertow MD, MPH, J.L.B. andKristine Y.M. Cognitive impairment in chronic kidney disease.
JAGS. 2004;52(11):1863–9
7. Elias MF, Elias PK, Seliger SL, Narsipur SS, Dore G a., Robbins M a. Chronic kidney disease, creatinine and cognitive functioning. Nephrol Dial Transplant.
2009; 24(3):2446–52
8. Radic, J., Ljutic, D., Radic, M., Kovacic, V., Šain, M and Curkovic, K.D. Is There Differences in Cognitive and Motor Functioning between Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients?. Informa Healthcare. 2011;33(6):641–9.
9. Indonesia Renal Registry (IRR). 5th Report of Indonesian Renal Registry.
Perhimpunan Nefrologi Indonesia; 2013.
10. Ganong, W.F. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ganong. Edisi ke-22. Jakarta:
EGC; 2003.
11. Swartzendrubber, Donna, Smith, Lyle, Peacock, Eileen, McDillon, Debra[internet].USA:Principle
Dyalisis;2008;[disitasi tanggal 10
November 2015]. Tersedia
http://www.emedicine.com/med/topic6 83.html
12. Roesli, R., Hipertensi, diabetes, dan gagal ginjal di Indonesia. Medan: USU Press;
2008:95-108.
13. Supriyadi, Wagiyo, Widowati SR. Tingkat Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronik Terapi hemodialisa. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2011;6(2):107-12.
14. Mesulam M.M. Priciple of Behavioral and Cognitive Neurology. Edisi Ke-2. New York: Oxford University Press; 2002.
15. Jung S, Lee Y-K, Choi SR, Hwang S-H, Noh J-W. Relationship between cognitive impairment and depression in dialysis
Medula|Volume 7 Nomor 5|Desember 2017| 53 patients. Yonsei Med J. 2013;54(6):1447–
53.
16. Bossola M. Antocicco M, Stasio ED, Ciciarelli C, Luciani G. Mini Mental State Examination Over Time in Chronic Hemodialysis Patient. Journal of Physchomatic Research. 2011;71:50-4.
17. Post JB, Jegede B, Morin K, Spungen M, Langhoff E, Sano M. Cognitive Profile of Chronic Kidney Disease and Hemodialysis Patients. Nephron Clin Pract.
2010;10468:247–55.
