P
BIODATA MAHASISWA
PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-DIKTI)
Nama* :
………
Tempat Lahir* :
………
Jenis Kelamin : Laki-laki / erempuan Nama Ibu* :
………
Tanggal lahir* :
………
Agama* : Islam
………
Kewarganegaraan* : Indonesia
………
NIK* :
………
NISN : -
………
NPWP :
………
Alamat
Jalan :
………
Dusun : - RT: 000 RW: 000
Kelurahan* : ……… Kode Pos: ………
Kecamatan* :
………
Jenis Tinggal : Bersama orang tua
………
Alat Transportasi :
………
Telepon :
………
Email :
………
Penerima KPS* : Ya / Tidak No. KPS : -
………
Orang Tua Ayah
NIK :
………
Nama :
………
Tanggal Lahir :
………
Pendidikan : SMA / Sederajat
………
Pekerjaan :
………
Penghasilan :
………
Ibu
NIK :
………
Nama :
………
Tanggal Lahir :
………
Pendidikan : SMA / Sederajat
………
Pekerjaan :
………
Penghasilan :
………
Kabupaten, Mei 2025
NAMA, S.Pd.
*) WAJIB DIISI
FOTO BERWARNA
4 X 6
