Konsumsi Ikan Asin sebagai Faktor Resiko pada Pasien Karsinoma Nasofaring
Fauziah Paramita Bustam1, Khairun Nisa Berawi2, Riyan Wahyudo2
1Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Karsinoma Nasofaring merupakan lima besar tumor ganas terbanyak di Indonesia dan terutama ditemukan pada pria dengan usia 40-60 tahun yang merupakan usia produktif. Etiologi karsinoma nasofaring bersifat multifaktorial. Faktor infeksi virus Epstein Barr sangat dominan untuk terjadinya karsinoma nasofaring tetapi faktor non viral seperti konsumsi ikan asin yang mengandung nitrosamin sebagai zat yang memicu aktivasi virus Epstein Barr dilaporkan berhubungan dengan kejadian karsinoma nasofaring. Kasus didapatkan pasien laki-laki, usia 43 tahun, datang ke Rumah Sakit Provinsi Dr. H.
Abdul Moeloek dengan keluhan hidung mengeluarkan darah segar berulang sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah sakit kepala sejak 1 tahun yang lalu. Sejak 2 bulan terakhir timbul benjolan pada leher kanan yang dirasakan tidak nyeri dan semakin membesar, telinga berdenging yang hilang timbul, sakit saat menelan serta penglihatan mata kanan buram dan penglihatan ganda. Pasien juga mengeluhkan berbicara pelo atau tidak jelas selama 2 bulan terakhir. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang merujuk ke diagnosis Karsinoma Nasofaring. Pengobatan yang dilakukan pada kasus ini yaitu terapi simptomatik untuk mengurangi gejala dan rujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi untuk mendapatkan penatalaksanaan lanjut.
Kata kunci: Ikan asin, nitrosamin, karsinoma nasfofaring.
Consumption of Salted Fish as a Risk Factor in Nasopharyngeal Carcinoma Patients
Abstract
Nasopharyngeal carcinoma is the top five most common malignant tumors in Indonesia and is mainly found in men aged 40-60 years which is categorized in a productive age. Etiology of nasopharyngeal carcinoma is multifactorial. Epstein Barr virus infection factor is very dominant for the occurrence of nasopharyngeal carcinoma but non-viral factors such as consumption of salted fish containing nitrosamines as substances that trigger the activation of Epstein Barr virus reported to be associated with the incidence of nasopharyngeal carcinoma. Case obtained by male patients, age 43 years, came to Provincial Hospital Dr. H. Abdul Moeloek with complaints of the nose fresh blood repeated since 2 months ago. Another complaint that patients feel is a headache since 1 year ago. Since the last 2 months of lumps appeared on the right neck felt painless and enlarged, ringing ears that arise, pain while swallowing and vision of the right eye blurred and double vision.
Patients also complained about dysarthria during the last 2 months. The results of physical examination and support refer to the diagnosis of Nasopharyngeal Carcinoma. Treatment in this case is symptomatic therapy to reduce symptoms and refer to a higher hospital for advanced management.
Keywords: salted fish, nasopharynx carcinoma, nitrosamine.
Korespondensi: Fauziah Paramita Bustam, Alamat Jl. Hayam Wuruk No 57 Kampung Sawah Lama Bandar Lampung, HP: 081278695336 email: [email protected].
Pendahuluan
Di Indonesia, Karsinoma Nasofaring (KNF) merupakan keganasan terbanyak ke-4 setelah karsinoma payudara, karsinoma leher rahim, dan karsinoma paru. Frekuensi usia pasien KNF tertinggi di Indonesia yaitu pada usia 40-60 tahun. Berdasarkan jenis ras, pasien KNF dominan dengan ras deutro melayu yang terdiri dari suku Jawa, Sunda, dan Betawi. Sedangkan berdasarkan pekerjaan, petani mendominasi pasien KNF.1
KNF merupakan karsinoma yang muncul pada daerah area atas tenggorok dan di belakang hidung. Karsinoma Nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai diantara tumor ganas Telinga,
Hidung dan Tenggorok (THT) lainnya yang ada di Indonesia. Karsinoma nasofaring terutama ditemukan pada pria usia produktif (perbandingan pasien pria dan perempuan adalah 2,18 : 1).2
Berdasarkan teori, etiologi dan faktor risiko terjadinya karsinoma nasofaring (KNF) merupakan kombinasi interaksi saling peran antara risiko riwayat genetik, risiko gaya hidup dan paparan lingkungan, serta infeksi virus terutama Epstein-Barr Virus (EBV).3 Risiko non- viral pada KNF berhubungan erat dengan adanya: riwayat keluarga penderita KNF, konsumsi ikan asin ≥3 kali per bulan, paparan asap kayu bakar selama >10 tahun, dan paparan bahan pelarut selama <10 tahun.4
Keterlambatan diagnosis karsinoma nasofaring sering terjadi sehingga banyak ditemukan telah mengalami metastasis membentuk benjolan di leher. Esofagus yang merupakan organ pencernaan di leher dapat pula terganggu fungsinya akibat benjolan di leher yang semakin membesar dan menekan esofagus serta dapat mengakibatkan kesulitan menelan, sehingga secara tidak langsung dapat mempengaruhi status gizi. Penanganan yang tidak tepat dan malfungsi yang dibiarkan secara berkelanjutan dapat mengakibatkan kematian.5
Keterlambatan diagnosis yang menyebabkan kondisi pasien yang datang dengan metastasis menyebabkan prognosis penyakit menjadi lebih buruk. Sayangnya tingginya kejadian karsinoma nasofaring tidak sejalan dengan kasus yang dilaporkan, oleh karena itu penulis ingin memaparkan hasil studi kasus karsinoma nasofaring yang terjadi di Rumah Sakit Abdul Moeloek (RSAM).
Kasus
Pasien laki-laki, usia 43 tahun, datang dengan keluhan hidung mengeluarkan darah segar sejak 2 bulan yang lalu. Darah yang keluar kurang lebih sebanyak satu sendok makan, seminggu sekali keluhan ini dirasakan.
Keluhan ini hilang timbul dan tidak ada faktor yang memperberat atau meringankan keluhan pasien.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah sakit kepala seperti ditusuk-tusuk sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan keluhan ini dirasakan bergantian pada kedua sisi kepala baik kiri dan kanan maupun sakit kepala dirasakan diseluruh bagian kepala.
Sejak 2 bulan terakhir timbul benjolan pada leher kanan yang dirasakan tidak nyeri dan
semakin membesar, telinga berdenging yang hilang timbul dan tidak ada faktor yang memperberat maupun meringankannya, sakit saat menelan juga dirasakan pasien serta penglihatan mata kanan buram dan penglihatan ganda. Pasien juga mengeluhkan berbicara pelo atau tidak jelas selama 2 bulan terakhir.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien didapatkan dalam batas normal.
Pemeriksaan fisik mata didapatkan ptosis dan pupil anisokor. Pada pemeriksaan telinga didapatkan dalam batas normal; hidung ditemukan konka inferior dextra sinistra hipertrofi, berwarna kemerahan, dan terdapat bekuan darah. Pada pemeriksaan orofaring terdapat darah segar pada dinding faring, lidah deviasi ke kanan dan tidak terdapat reflek muntah. Pada pemeriksaan leher didapatkan benjolan terfiksasi berukuran sekitar 3x3 cm. Pemeriksaan penunjang dilakukan CT Scan kepala dengan hasil massa dinding nasofaring sebelah kiri suspek keganasan dan terdapat limfanodi servikal.
Riwayat pribadi seperti merokok sejak 30 tahun yang lalu, pola makan pasien sering mengkonsumsi ikan asin sebagai lauk utama keluarga pasien setidaknya tiga kali dalam seminggu. Riwayat upaya pengobatan sudah dilakukan ke puskesmas untuk mengurangi sakit kepala namun tidak dengan keluhan lain.
Berdasarkan keluhan pasien dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, terdapat beberapa diagnosis banding diantaranya: Suspek Karsinoma Nasofaring, Suspek Space Occupying Lession (SSOL), Parase N. II, N.III,IV,VI, N.V, N.IX,X, N.XII.
Diagnosis kerja yang ditegakkan adalah Karsinoma Nasofaring.
Gambar 1. Penampakan klinis pada pasien
Gambar 2. Penampakan darah segar pada dinding faring Pasien ditatalaksana dengan
penatalaksanaan non-medikamentosa dan medikamentosa. Penatalaksanaan non medikamentosa yaitu dengan mengonfirmasi bahwa pasien terdiagnosis penyakit karsinoma nasofaring dan menjelaskan faktor resiko serta prognosisnya, menginformasikan bahwa keluhan pada penglihatan, sakit kepala dan perdarahan pada hidung merupakan rangkaian gejala dari penyakitnya dan dapat dikurangi gejalanya. Terakhir adalah memberikan penjelasan bahwa akan direncakan untuk rujuk ke RS. Gatot Subroto Jakarta. Penatalaksaan medikamentosa yang diberikan berupa pemberian infus asering, antiseptik dan astringent: obat kumur 3x sehari, analgetik: Asam Mefenamat 3 x 500 mg. Prognosis pada pasien ini adalah malam untuk quo ad vitam, dan dubia ad malam
untuk quo ad functionam dan quo ad sanationam.
Pembahasan
Karsinoma adalah pertumbuhan sel yang ganas dan tidak terkendali terdiri dari sel-sel epitelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya sebagai proses metastasis.
Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku yang merupakan bagian dari faring dan terletak dibelakang hidung.
Karsinoma Nasofaring merupakan tumor ganas yang timbul pada epitelial pelapis ruangan dibelakang hidung (nasofaring).6 Diagnosis KNF dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan juga pemeriksaan penunjang.
Adapun kriteria Digby merupakan skoring untuk setiap gejala mempunyai nilai diagnostik dan berdasarkan jumlah nilai dapat menentukan KNF.7
Tabel 1. Skoring Digby
Gejala Nilai
Massa terlihat pada nasofaring 25
Gejala khas di hidung 15
Gejala khas pendengaran 15 Sakit kepala unilateral atau bilateral 5 Gangguan neurologik syaraf otak 5
Eksoftalmus 5
Limfadenopati leher 25
Jika jumlah nilai mencapai 50, diagnosis klinis karsinoma nasofaring dapat ditegakan.
Sekalipun secara klinis jelas karsinoma nasofaring, namun biopsi tumor primer mutlak dilakukan, selain untuk konfirmasi diagnosis histopatologi, juga menentukan subtipe histopatologi yang erat kaitannya dengan pengobatan dan prognosis.7 Simptomatologi ditentukan oleh hubungan anatomi nasofaring terhadap hidung, tuba
Eustachii dan dasar tengkorak yaitu dari gejala hidung, gejala telinga, dan gejala lanjut juga gejala mata dan saraf.
Gejala hidung didapatkan epistaksis, yaitu rapuhnya mukosa hidung sehingga mudah terjadi perdarahan, dan sumbatan hidung menetap karena pertumbuhan tumor kedalam rongga nasofaring dan menutupi koana, dengan gejalanya: pilek kronis, ingus kental, gangguan penciuman. Gejala telinga
seperti oklusi tuba Eustachii: tumor mula-mula di fosa Rosen Muler, pertumbuhan tumor dapat menyebabkan penyumbatan muara tuba (berdengung, rasa penuh, kadang gangguan pendengaran), Otitis Media Serosa (OMS) sampai perforasi dan gangguan pendengaran.
Gejala lanjut didapatkan limfadenopati servikal: melalui pembuluh limfe, sel-sel karsinoma dapat mencapai kelenjar limfe dan bertahan disana, didalam kelenjar ini sel tumbuh dan berkembang biak hingga kelenjar membesar dan tampak benjolan di leher bagian samping, lama kelamaan karena tidak dirasakan kelenjar akan berkembang dan melekat pada otot sehingga sulit digerakkan.
Gejala mata dan saraf yaitu: gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma ini dikarenakan posisi anatomi nasofaring yang berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa lubang/foramen. Penjalaran melalui foramen akan mengenai saraf otak ke II, IV, VI dan dapat pula ke V, sehingga tidak jarang gejala diplopia yang membawa pasien lebih dahulu ke dokter mata.
Neuralgia trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan oleh ahli saraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti.
Sebelum terjadi kelumpuhan saraf kranial, didahului oleh gejala subyektif dari penderita seperti: kepala sakit atau pusing, hipestesia daerah pipi dan hidung, kadang sulit menelan atau disfagia. Perluasan karsinoma primer ke dalam kavum kranii akan menyebabkan kelumpuhan N. II, III, IV, V dan VI akibat kompresi maupun infiltrasi atau perluasan tumor menembus jaringan sekitar atau juga secara hematogen dengan manifestasinya adalah diplopia.
Gejala saraf kranialis meliputi:
kerusakan N.I bisa terjadi karena karsinoma nasofaring sudah mendesak N.I melalui foramen olfaktorius pada lamina kribrosa.
Penderita akan mengeluh anosmia, Sindroma Petrosfenoidal. Pada sindroma ini nervi kranialis yang terlibat secara berturut-turut adalah N.IV, III, VI dan yang paling akhir mengenai N.II. Paresis N.II, apabila perluasan karsinoma mengenai kiasma optikum penderita akan mengeluh penurunan tajam penglihatan. Paresis N.III menimbulkan kelumpuhan mata m.levator palpebra dan
m.tarsalis superior sehingga menyebabkan oftalmoplegia serta ptosis bulbi (kelopak mata atas menurun), fissura palpebra menyempit dan kesulitan membuka mata. Paresis N.III, IV dan VI akan menimbulkan keluhan diplopia.
Parese N.V yang merupakan saraf motorik dan sensorik, akan menimbulkan keluhan parestesi sampai hipestesi pada separuh wajah atau timbul neuralgia pada separuh wajah.
Sindroma parafaring, dimana proses pertumbuhan dan perluasan lanjut karsinoma, akan mengenai saraf otak N.Kranialis IX, X, XI, dan XII jika penjalaran melalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring. Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila sudah mengenai seluruh saraf otak disebut sindrom unilateral.
Dapat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dengan prognosis buruk. Parese N.IX menimbulkan gejala klinis: hilangnya refleks muntah, disfagia ringan, deviasi uvula ke sisi sehat, hilangnya sensasi pada laring, tonsil, bagian atas tenggorok dan belakang lidah, salivasi meningkat akibat terkenanya pleksus timpani pada lesi telinga tengah, takikardi pada sebagian lesi N.IX mungkin akibat gangguan refleks karotikus. Paresis N.X akan memberikan gejala : gejala motorik (afoni, disfoni, perubahan posisi pita suara, disfagia, spasme otot esofagus), gejala sensorik (nyeri daerah faring dan laring, dispnea, hipersalivasi). Parese N.XI akan menimbulkan kesukaran mengangkat dan memutar kepala dan dagu. Parese N.XII akibat infiltrasi tumor melalui kanalis n.hipoglossus atau dapat pula karena parese otot-otot yang dipersarafi yaitu m.stiloglossus, m.longitudinalis superior dan inferior, m.genioglossus (otot-otot lidah). Gejala yang timbul berupa lidah yang deviasi ke sisi yang lumpuh saat dijulurkan, suara pelo dan disfagia.6
Etiologi karsinoma nasofaring bersifat multifaktorial. Faktor infeksi virus Epstein Barr sangat dominan untuk terjadinya karsinoma nasofaring tetapi faktor non viral seperti konsumsi ikan asin, kebiasaan merokok, pengawet makanan, asap kayu bakar, obat nyamuk bakar, infeksi saluran pernafasan atas berulang dan genetik dilaporkan berhubungan dengan kejadian karsinoma nasofaring.8
Ikan yang diasinkan kemungkinan sebagai salah satu faktor etiologi terjadinya
karsinoma nasofaring. Teori ini didasarkan atas insiden karsinoma nasofaring yang tinggi pada nelayan tradisional di Hongkong yang mengkonsumsi ikan kanton yang diasinkan dalam jumlah yang besar dan kurang mengkonsumsi vitamin, sayur, dan buah segar.9
Konsumsi ikan asin merupakan salah satu penyebab karsinoma nasofaring yang sering dilaporkan. Hal ini berkaitan dengan substansi karsinogen yang terdapat di dalamnya yaitu nitrosamin. Nitrosamin adalah suatu molekul yang terdiri dari nitrogen dan oksigen, molekul tersebut dapat berbentuk senyawa nitrit dan NO (Nitrogen Oxides) yang terdiri dari senyawa amino dan senyawa campuran nitroso. 10
Nitrosamin yang merupakan pro karsinogen dan promotor aktivasi EBV dipertemukan dalam kadar yang tinggi pada ikan asin. Pro karsinogen merupakan karsinogen yang dapat terstimulasi akibat perubahan metabolis agar menjadi karsinogen aktif (ultimate carcinogen), sehingga dapat menimbulkan perubahan DNA, RNA, atau protein sel tubuh dan akhirnya memicu proses keganasan.11
Hasil uji kasus kontrol menunjukkan bahwa konsumsi ikan asin yang berlebihan selama 10 tahun berhubungan dengan peningkatan risiko berkembangnya karsinoma nasofaring. Pada ikan asin selain mengandung nitrosamin juga mengandung bakteri mutagen dan komponen yang dapat mengaktivasi virus Epstein Barr. 12
Hubungan yang konsisten dan kuat antara kejadian KNF dengan konsumsi ikan asin dalam waktu yang lama dan dimulai sejak usia dini di Hongkong pada sekitar 90 % kasus KNF. Pada proses pengasinan atau pengeringan ikan (protein) dengan pemanasan sinar matahari terjadi reaksi biokimiawi berupa nitrosasi. Gugus nitrit dan nitrat yang terbentuk akan bereaksi dengan ekstrak ikan asin menjadi nitrosamin dan beberapa volatile nitrosamines antara lain senyawa N-nitrosodimethylamine (NDMA), N- nitrosodiethylamine (NDEA), N-nitrosodi-n- propylamine (NDPA), N-nitrosodi-butylamine (NDBA) dan N-nitrosomorpholine (NMOR).
Selain itu nitrosamin dapat juga berupa senyawa industri seperti N- nitrosodiisopropylamine (NDiPA), N-
nitrosodibutylamine (NDPA), N- nitrosopiperidine (NPip), N-nitrosopyrrolidine (NPyr), N-nitrosomethylphenylamine NEPhA).
Sekitar 80% dari total nitrosamin terbanyak dalam bentuk senyawa nitrosodimethylamine (NDMA). NDMA terutama diabsorpsi di saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan terkadang pada kulit. Proses keganasan dapat terjadi akibat metabolisme nitrosamin yang diaktivasi oleh mekanisme oksidasi sehingga terjadi mutasi DNA. Konsentrasi total N- nitrosodimethylamine (NDMA) pada kandungan nitrosamin yaitu 0,74-11,43 μg/m3, berdasarkan penelitian dan sejumlah literatur bahwa ambang dasar paparan nitrosamin pada manusia antara 2,5 μg/m3- 15 μg/m3 selama periode waktu 10 tahun berhubungan dengan kejadian keganasan. 13
Pada beberapa penelitian mengungkapkan bahwa infeksi kronik berulang pada telinga-hidung-tenggorok serta saluran nafas bagian bawah meningkatkan dua kali lipat kejadian karsinoma nasofaring.
Beberapa bakteri dapat merubah nitrat menjadi nitrit sehingga menghasilkan struktur kimia yang bersifat karsinogenik yaitu campuran N-Nitroso.8 Bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik pada nasofaring menyebabkan perubahan struktur sel didaerah tersebut.14 Perubahan jaringan epitel nasofaring akibat proses inflamasi dari bakteri, virus atau parasit dapat menstimulasi Nitric Oxide (NO). Senyawa Nitric Oxide (NO) adalah senyawa yang dihasilkan dari perangsangan Nitric Oxide Synthase (iNOS) akibat proses inflamasi dari epitel nasofaring. iNOS dapat mengkatalisasi oksidasi dari L-arginine menjadi L-citruline, NO dan Reactive Nitrogen Species (RNS) yaitu NOx dan peroxynitrite. RNS dapat merubah formasi DNA menjadi 8-NitroG ( 8-nitroguanine) melalui proses nitrasi. 8- nitroG adalah suatu lesi nitrasi DNA yang berpotensial sebagai DNA mutagen penyebab karsinogenesis sedangkan 8-OHdG ( 8-hydoxy- 2-deoxyguanosine) adalah DNA mutagen yang berasal dari proses oksidasi peroxynitrite dari C8 di rantai guanin melalui proses oksidasi.
Guanin (G) dinitrasi menjadi 8-Nitroguanine (8-NitroG) nitratif pada karbon kedelapan.
Deoxyguanosine (dG) dioksidasi menjadi 8- Hydroxyguanosine (8-OHdG) oksidatif pada karbon kedelapan.15
Sel epitel nasofaring patologis dirangsang oleh proses peradangan yang menyebabkan akumulasi makrofag, sel endotel, dan neutrofil dalam jaringan nasofaring sehingga iNOS terus mengalami overexpress. Kemudian iNOS menginduksi dan mensintesis NO dan bersama Reactive Oxygen Species (ROS) kemudian merusak jaringan DNA Hal ini dapat meningkatkan pertumbuhan dan metastasis KNF.15
Simpulan
Karsinoma nasofaring adalah keganasan dari lapisan epitel mukosa nasofaring.
Karsinoma nasofaring termasuk lima besar tumor ganas di Indonesia. Etiologi pasti dari karsinoma nasofaring masih belum diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhi.
Salah satu kemungkinan penyebabnya adalah konsumsi ikan asin yang mengandung nitrosamin sebagai zat yang memicu reaktivasi virus Epstein Barr seperti kasus yang saya dapatkan pada pasien laki-laki usia 43 tahun di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek. Diagnosis ditegakkan dari gejala klinis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Deteksi dini terhadap karsinoma nasofaring harus dilakukan dengan tepat karena penemuan penyakit ini pada stadium yang lebih dini berdampak pada prognosis penyakit yang lebih baik.
Daftar Pustaka
1. Adham M KAMAea. Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia: epidemiology, incidence, signs, and symptoms at presentation. Chin J Cancer. 2012;31(4).
2. Perhimpunan Onkologi Indonesia (POI).
Pedoman Tatalaksana Karsinoma. Badan Jakarta: Penerbit FKUI; 2010.
3. Ellen T Chang, Hans-Olov A. The enigmatic epidemiology of nasopharyngeal carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2006;15(10):1765-77.
4. Guo X, Johnson RC, Deng H, Liao J, Guan L, Nelson GW, dkk. Evaluation of nonviral risk factors for nasopharyngeal carcinoma in a high-risk population of Southern China. Int. J. Cancer. 2009;124:2942-7.
5. Iskandar, N., Munir, M., Soetjipto D.
Tumor Telinga-Hidung-Tenggorok.
Diagnosis & Penatalaksanaan Tema
Simposium Penemuan Dini dan Penanggulangan Terpadu Tumor Ganas THT. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1989.
6. Thapa, Narmaya. Diagnosis and Treatment of Sionasal Inverted Papilloma.
Nepalese Journal of ENT Head and Neck Surgery. 2010;1(1).
7. Kadkhoda ZT. Nasopharyngeal Carcinoma: past, present, and Future directions. Sweden: Department of Oncology, Institute of Clinical Sciences, Göteborg University; 2007.
8. Chang ET, Adami HO. The Enigmatic.
Epidemiology of Nasopharyngeal Carcinoma. Cancer Epidemiologic Biomarkers Prev. 2006;15(10):1765-77.
9. Asroel HA. Angiofibroma Nasofaring Belia. Medan: USU; 2002.
10.Lau, Chit ML, Yap HC, Anne WML, Dora LWK, Maria LL, dkk. Secular trends of salted fish consumption and nasopharyngeal carcinoma: a multi- jurisdiction ecological study in 8 regions from 3 continents. BMC Cancer.
2013;13(1):298.
11.Jia W, Luo X, Feng B, Ruan H, Bei J, Liu W, dkk. Traditional Cantonese Diet and Nasopharyngeal Carcinoma Risk: a Large- Scale Case-Control Study in Guangdong, China. Pubmed. 2010;10:446.
12.Lin, Chao QJ, Sai YH, Wei SZ, Zhi M M, Lin X, dkk. Smoking and nasopharyngeal carcinoma mortality: a cohort study of 101, 823 adults in Guangzhou, Cina. BMC Cancer. 2015;15(1):906.
13. C. Gaétan,C-Marie, A.G. Desrosiers.
Cancer risk assessment for workers exposed to nitrosamines in a warehouse of finished rubber products in the Eastern Townships. Canada: Québec public health institute; 2011.
14. Liu YH, Du CL, Lin CT, Chan CJ, Wang JD.
Increased Morbidity from Nasopharyngeal Carcinoma and Chronic Pharyngitis or Sinusitis Among Workers at a Newspaper Printing Company. Occup Rnviron Med. 2001;59:18-22.
15. Huang YZ, Zhang BB, Ma N, Murata M, Tang A, Huang GW. Nitrative and Oxidative DNA Damage as Potential Survival Biomarkers for Nasopharyngeal Carcinoma. Med Oncology. 2011;28:377- 84.
