Erythematosus
Neuropskiatrik Sistemik Lupus Eritematosus
Dessy Nurlita1, Awal Bachtera Barus2, Dwi Indria Anggraini3, Riyan Wahyudo4
1
Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2
Bagian Penyakit Dalam, RSUD Abdoel Moeloek, Lampung
3
Bagian Ilmu Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
3
Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE) didefinisikan sebagai kelainan p a da S i s tem S a ra f Pu s a t ( SS P) , peri fer, a utonom s erta adanya sindroma neurologis dan psikiatri pada penderita dengan SLE di mana penyebab l a i n te l a h di s ingkirkan. Seorang wanita usia 19 ta hun dibawa ke UGD dengan keluhan berupa keadaan g a d uh g el i s ah s eja k 1 h a ri s ebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga, pasien mengalami penurunan kognitif dan nyeri kepala sebelumnya. S e ja k 3 bul an ya ng lalu pasien mengeluhkan adanya nyeri pada s endi-sendi pasien terutama s endi l utut, bahu dan ja ri - ja ri ya n g muncul s aat pasien beraktivitas berat. Seiring dengan keluan nyeri pada sendi, pasien juga mengelu hka n m uncu l b erca k kemerahan pada wajahnya tepatnya di daerah pipi. Bercak tersebut mu ncul hilang timbul dan ti dak meni mbu l ka n g eja l a a pa pun seperti gatal, bengkak ataupun perih s ehingga keluhan berca k te rs ebut d i a ba i ka n o l eh p a s i e n. Pa s i en ju g a mengeluhkan mengalami kerontokan pada ra mbut dan penuruna n b era t b a da n . Pa da p em eri ks a an i m unos e ro l ogi di temukan ti ter ANA 1/1000 positif, pola nucleoli. Ti ter ANA 1/1000 positif, pola cytoplasmic granular. Pa sien ditatalaksana ra wa t i nap dengan i nfus Ringer Laktat 20 tetes per menit, i nfus paracetamol 3 x 500mg demam, Omeprazole 2 x 20 mg i ntra vena , metilprednisolon 2 x 125 mg i ntra vena, ceftriakson 2 x 1 gr i ntra vena.
Kata Kunci: Meti l prednisolon, Neuropsychiatric s ystemic l upus erythematosus (NPSLE), Titer ANA.
Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus
Abstract
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE) i s defined as a disorder of the Ce n tra l N e rvo us S ys tem ( CN S ), peri pheral, a utonomic and the presence of neurological and psychiatric syndromes in patients with SLE where other ca uses ha ve been excluded. A 19-yea r-old woman was ta ken to the ER with a complaint of nervousness from 1 day before she wa s hos pitalized. According to the family, pa tients experienced cognitive decline and previous headaches. Since 3 m o n ths a g o the pa tient complained of pain in the joints of the patient, especially the knee joint, s houlders and fingers that a ppear when the pa tient is i n heavy a ctivity. Al ong with the pain in the joints, the patient also complained of the appearance of re ddi s h pa tches on his face precisely in the cheek a rea. These s pots appear arising and do not cause a ny s ymptoms such as itchi ng , s welling or pain, so that the patient's complaints are i gnored. The patient also complained of having hair l os s a n d w ei g ht l oss. On i mmunoserology examination ANA 1/1000 po sitive titer was found, nucleoli pattern. ANA 1/1000 ti te rs p os i ti ve , cytopl asmic granular pattern. The patient was treated i npatient by i nfusion of Ringer La ctate 20 drops per minute, infusi on of pa ra cetamol 3 x 500 mg fever, Omeprazole 2 x 20 mg i ntra venously, methylprednisolon e 2 x 125 m g i n tra ven ous l y, ceftri axone 2 x 1 gr i ntra venously.
Keywords: ANA ti ters, Metil prednisolon, Neuropsychiatric s ystemic l upus erythematosus (NPSLE).
Korespondensi: Des sy nurlita, alamat jl .Bumi Ma nti II no.21, HP: 082183471002, e-ma il: [email protected]
Pendahuluan
Lupus Eritrmatosus sitemik (SLE) adalah penyakit autoimun heterogen yang dapat mengenai sistem organ yang berbeda (non- spesifik organ) sehingga dapat menimbulkan manifestasi klinis yang bervariasi. Diagnosis SLE didasarkan pada karakteristik temuan klinis sistem organ yang terkena seperti kul it, persendian, ginjal, dan sistem saraf pusat, serta parameter serologis seperti antibodi antinuklear (ANA), antibodi khusus dsDNA.1
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE) didefinisikan sebagai kelainan pada Sistem Saraf Pusat (SSP), perifer, autonom serta adanya sindroma
neurologis dan psikiatri pada penderita dengan SLE di mana penyebab lain telah disingkirkan. NPSLE merupakan subkategori SLE yang paling sedikit dipahami namun bertanggung jawab atas morbiditas dan mortalitas yang signifikan.2
Menurut The Lupus Foundation of America sekitar 1,5 juta kasus terjadi di Amerika dan setidaknya lima juta kasus di dunia. Setiap tahun diperkirakan terjadi sekitar 16 ribu kasus lupus baru. Di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 130: 100.000 orang mengidap SLE dengan prevalensi wanita lebih banyak 7 kali lipat dibandingkan laki-laki.3 Kelangsungan hidup secara
Erythematosus
keseluruhan pasien SLE telah meningkat secara signifikan dalam 50 tahun terakhir, dari 74,8 menjadi 94,8% dan dari 63,2 hingga 91,4% untuk kelangsungan hidup 5 tahun dan 10 tahun masing-masing. Di indonesia se ndi ri jumlah penderita lupus masih belum pasti diketahui diperkirakan sekitar 1.250.000 orang indonesia terkena penyakit lupus (asumsi prevalensi 0,5%). Pada tahun 2016 perhimpunan SLE Indonesia (PESLI) mendapatkan rata-rata insiden kasus baru SLE dari 8 rumah sakit besar di Indonesia sebesar 10,%. 4
Neuropsikiatrik lupus merupakan manifestasi lupus yang masih sedikit dipahami karena luasnya spektrum gejala neuropsikiatrik yang sebagian besar tidak spesifik (misalnya, sakit kepala, disfungsi kognitif, dll). Studi kohort pasien SLE menunjukkan bahwa hampir setengah akan menderita NPSLE selama perjalanan penyaki t mereka Ini mempengaruhi 14% hingga lebih dari 80% pada orang dewasa dan 22% hingga 95% pada anak-anak. Estmasi prevalensi NPSLE nampak belum dapat dipastikan dengan baik karena adanya variasi dalam desain penelitian terkait NPSLE. Definisi NPSLE adalah tantangan yang sulit5,6. Variabilitas penting dalam NPSLE prevalensi (kisaran 4- 9%), insidensi (kisaran 8–40%), dan frekuensi kejadian NPSLE tertentu telah dilaporkan.7
Kasus
Seorang wanita usia 19 tahun dibawa ke UGD RSUD Abdoel Moeloek dengan keluhan berupa keadaan gaduh gelisah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien cenderung tidak bisa tenang dan mengamuk terus menerus sehingga keluarga pasien terpaksa mengikat pasien di tempat tidurnya untuk menenangkan pasien supaya tidak mencelakakan dirinya sendiri. Menurut keluarga pasien, pasien mengalami kemunduran mental sejak 3 hari terakhir.
Pasien menjadi tidak bisa berbicara, mengingat, mebaca ataupun menulis layaknya orang normal dan cenderung bertingkah seperti anak kecil padahal sebelumnya pasi en dikenal cerdas dan merupakan mahasiswa di perguruan tinggi negeri di Provinsi Lampung.
Riwayat penyakit yang berkaitan dengan struktur pada otak disangkal. Riwayat konsumsi alkohol ataupun zat psikoaktif disangkal. Pasien mudah histeris terhadap hal-
hal sepele, seperti melihat darah menstruasi dan sinar matahari.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang dirasakan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien, sejak 10 hari yang lalu pasien mengatakan nyeri kepala hebat seperti ditimpa beban berat.
Namun sejak kemunduran mental yang dialami pasien, pasien hanya mengamuk histeris sambil memegangi kepalanya terus menerus.
Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya nyeri pada sendi-sendi pasien terutama sendi lutut, bahu dan jari-jari.
Nyeri pada sendi dirasakan memberat hingga nampak bengkak pada sendi jari-jari pasien saat pasien beraktivitas berat dan membaik saat pasien beristirahat. Pasien tidak pernah mengobati keluhan nyeri sendinya, jika keluhan muncul pasien hanya berisirahat dan menggunakan koyo pada lokasi nyeri.
Seiring dengan keluan nyeri pada sendi , pasien juga mengeluhkan muncul bercak kemerahan pada wajahnya tepatnya di daerah pipi. Bercak tersebut muncul hilang timbul dan tidak menimbulkan gejala apapun seperti gatal, bengkak ataupun perih sehingga keluhan bercak tersebut diabaikan oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan mengalami kerontokan pada rambut dan penurunan berat badan.
Pada riwayat perjalanan penyakit pasien, mulanya 6 bulan yang lalu pasien mengalami sakit kuning (hepatitis) dan dirawat di rumah sakit selama 5 hari dan dinyatakan sembuh. Setelah pulang dirawat dari rumah sakit pasien rutin kontrol ke poli penyakit dalam sebanyak 3 kali, kontrol terakhir pasien + 4 bulan yang lalu. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, alergi obat, kencing manis, atau penyakit persendian disangkal.
Dari pemeriksaan fisik umum tampak sakit berat didapatkan kesadaran delirium, GCS E4V2M5 = 11. Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 98x/menit, RR 28x/menit, suhu temperatur aksilla 38,8oC.
Tinggi badan 157, berat badan 48, body mass index (BMI) 19,47 kg/m2, status gizi normal.
Mata, telinga dan hidung dalam batas normal. Tenggorokan faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, leher KGB tidak didapatkan pembesaran. Regio Thoraks: cor dan pulmo dalam batas normal. Pada auskultasi pulmo
Erythematosus
didapatkan suara nafas vesikuler , auskultasi cor bunyi jantung I dan II reguler. Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal.Status neurologis : Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-). Pada status lokalis tampak ruam kemerahan di bagian pipi.
Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap, didapatkan hasil WBC 8,7 x 103/μL, RBC 4,0 x 106/μL, hemoglobin 10,6 g/dL, hematokrit 29,0 %, MCV 74 fL, MCH 27 Pg, MCHC 36 g/dL Platelet 214 x 103/μL. Pada hasil kimia darah, didapatkan hasil SGOT 51 U/L, SGPT 42 U/L, BUN 37 mg/dL, Creatinin 1,2 mg/dL, Natrium 139 mmol/L , Kalium 3,7 mmol/L, glukosa darah acak 96 mg/dL, dan albumin 3,3 gr/dL. Pada pemeriksaan imunologi didapatkan A-HCVII dan HBSAG-II yang nonreaktif. Pada pemeriksaan imunoserologi ditemukan titer ANA 1/1000 positif, pola nucleoli dan cytoplasmic granular. Pemeriksaan lainya menunjukkan anti ds-DNA positif pada pasien. Pada pemeriksaan radiologi, dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala kesan normal.
Pasien didiagnosis dengan neuropsikiatrik lupus. Pasien ditatalaksana rawat inap dengan infus Ringer Laktat 20 tetes per menit, infus paracetamol 3 x 500mg demam, Omeprazole 2 x 20 mg intra vena, metilprednisolon 2 x 125 mg intravena, ceftriakson 2 x 1 gr intravena. Selama perawatan di rumah sakit pasien dikonsulkan dengan bidang neurologi, namun dinyatakan tidak ada kelainan neurologi pada pasien.
Setelah dilakukan perawatan pasien terus mengalami perburukan yang nyata
akibat komplikasi dari SLE yang menyerang target organ lainya. Setelah 1 minggu dirawat pasien dinyatakan meninggal dunia dengan penyebab kematian yaitu gagal jantung dan gagal ginjal.
Pembahasan
Lupus Eritrmatosus sitemik merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui secara pasti peneyebabnya.
Meskipun penyebab spesifik masih belum diketahui, namun faktor-faktor pencetus SLE sudah banyak dipahami. Lupus disebabkan oleh kulminasi faktor termasuk jenis kel ami n, usia, etnis, genetika, paparan terhadap lingkungan (sinar ultravilet, induksi oleh obat- obatan), dan agen infeksius juga diduga memilki hubungan dengan perkembangan penyakit ini.1
Neuropsikiatrik SLE dapat ditegakkan apabila pasien sudah memenuhi kriteria diganosistik SLE. Saat ini terdapat kriteria klinis terbaru untuk mendiagnosa SLE yang dikeluarkan oleh Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) pada tahun 2012.
Diagnosis dapat ditegakkan apabila dijumpai lebih dari 4 kriteria (sedikitnya 1 kriteria kli ni s dan 1 kriteria imunologis) (Tabel 1)10,11
Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) memiliki sensitifitas lebih tinggi(94,6% vs. 89,6%) dan spesifisitas yang hamper serupa (95,5% vs.
98,1%) jika dibandingkan dengan kriteria klinis yang dikeluarkan oleh The American College of rheumatology pada tahun 1997.11
Tabel 1. Kriteriaklasifikasi SLICC pada SLE
Kriteria klinis Kriteria imunologis
Lupus kutaneusakut (malar rash, bullous lupus, TEN) ANA Lupus kutaneuskronis (discoid rash, verrucous lupus) Anti- DNA
Ulserasi oral atau nasal Anti Sm
Arthtritis Antifosfolipid AB
Serositis Low complement
Gangguan Renal Direct Coomb’s test
Gangguan Neurologik Anemia hemolitik Leukopenia
Trombositopenia (<100.000/mm3)
Pada pasien dengan SLE <40% gejala akan diikuti oleh kerusakan saraf akibat SLE itu sendiri. Saat ini tidak ada standar baku emas dalam pendekatan untuk mendiagnosis NPSLE, sehingga NPSLE didiagnosis berdasarkan
pendapat ahli dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit infeksi, kelainan metabolik, dan efek samping obat. Langkah awal yang dilakukan yaitu mengevaluasi dan
Erythematosus
mengkategorikan gejala neuropsikiatrik pada pasien SLE.
Pada tahun 1999, American College of Rheumatology (ACR) menerbitkan satu set definisi kasus NPSLE, terdapat didalamnya 12 manifestasi sistem saraf pusat (CNS) dan 7 manifestasi sistem saraf perifer (PNS) (tabel 2). Manifestasi CNS dapat dibagi menjadi empat sindrom psikiatri dan delapan sindrom neurologis, dan juga dibagi menjadi fokus (kejadian yang menunjukkan defisit neurologis fokal) dan difus (termasuk gangguan kogni tif, gangguan mood, psikosis, keadaan bingung akut, dan gangguan kecemasan).8,9
Pada kasus pasien ini diagnosis SLE ditegakkan dengan menggunakan kriteria SLICC, dijumpai 4 kriteria klinis yaitu lupus kutaneus akut, lupus kutaneus kronis, arthritis, gangguan neurologi. Serta 2 kriteria imnologis antara lain ANA tes (+) dan anti DNA tes (+) (minimal 4 kriteria dengan sedikitnya 1 kriteria klinis dan 1 kriteria imunologis).
Sedangkan untuk mendiagnosis NPSLE pada kasus ini dilakukan dengan cara eliminasi kemungkinan adanya penyebab lain berupa penyakit infeksi, gangguan metabolik, dan pengaruh obat-obatan. Sehingga diagnosis NPSLE pada pasien sudah cukup tepat.
Berdasarkan American College of Rheumatology kasus pada pasien ini termasuk ke dalam NPSLE manifestasi sistem saraf pusat dengan sindroma Neuro-Psikiatrik yang difus.8,9
European League Against Rheumatism (2010) memberikan serangkaian rekomendasi untuk manajemen NPSLE. Manajemen NPSLE menurut EULAR adalah pendekatan terapi umum yang sama dengan dengan individu non-SLE dengan manifestasi neuropsikiatri.
Koreksi faktor-faktor yang memberatkan, intervensi non-farmakologis, dan terapi simptomatik yang tepat dianggap tatalaksana umum penyakit ini.8,12
Tabel 2. Sindroma neuropsikiatrik pada SLE yang didefinisikan oleh komite penelitian the American College of Rheumatology (ACR)8,9
Penggunaan obat yang disetujui FDA untuk pengobatan SLE di Amerika Serikat adalah glukokortikoid, aspirin, dan hydroxychloroquine. Glukokorticoids merupakan salah satu terapi utama dalam manajemen NPSLE.
Karena NPSLE memiliki banyak definisi kasus yang terjadi dalam berbagai kombinasi dan mekanisme patogenik yang berbeda, pengobatan harus disesuaikan untuk setiap pasien. Setelah infeksi, sindrom metabolik dan hipertensi dikesampingkan, terapi simtomatik dimulai. Termasuk diantaranya yaitu
antikonvulsan, axiolytics, antidepresan, psikotropika, obat antimigrain, dan perawatan untuk sindrom fibromialgia sekunder (FMS).8,13 Dalam kasus progresif, terapi tidak boleh ditunda sambil menunggu hasil tes.
Kebanyakan dokter menyarankan 1 mg/kg/hari kortikosteroid dalam dosis terbagi.
Pada titik ini, dengan kelanjutan perkembangan klinis, penatalaksanaan dini dan agresif serta tapering kortikosteroid telah menghasilkan prognosis yang lebih baik pada pasien dengan SLE.8,13
Sistem Saraf Pusat Sistem Saraf Perifer Sindroma Neurologis Fokal Aseptik meningitis Sindroma Guillain-bare
Penyakit serebrovaskular Gangguan autonomik Sindroma demyelinating Neuropati (single/multiplex) Nyeri kepala Neuropati kranial
Gangguan gerak Plexopati
Myelopati Polineuropati
Kejang
Sindroma Psikiatrik Difus Acute confusional state Gangguan ansietas Disfungsi kognitif Gangguan mood Psikosis
Erythematosus
Gambar 1.Therapeutic options in NPSLE 8
Terapi yang digunakkan pada kasus ini yaitu infus Ringer Laktat 20 tetes per menit, infus paracetamol 3 x 500mg demam, Omeprazole 2 x 20 mg intra vena, metilprednisolon 2 x 125 mg intravena, ceftriakson 2 x 1 gr intravena. Pada kasus ini dirasa sudah cukup tepat pemberian glukokortikoid (metilprednisolon). Tatalaksana omeprazole juga dirasa sudah cukup tepat sebagai tatalaksana pencegahan efek samping pada lambung akibat penggunaan glukokortikoid dosis besar.Pemberian ceftriaxone pada kasus ini sebagai terapi eradikasi infeksi pada pasien. Selain itu pada kasus ini dirasa perlu memberikan terapi tambahan untuk menekan gejala positif pada pasien, sehingga dapat dipertimbangkan untuk pemberian antipsikotik atipikal, atau golongan benzodiazepine.6
Simpulan
Pasien wanita 19 tahun didagnosis sebagai Neuropsikiatrik lupus eritematosus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari gejala neuro- psikiatrik. Pasien diberikan tatalaksana utama yaitu metilprednisolon intravena dan tatalaksana tambahan lain yaitu omeprazole dan ceftriaxone dirasa sudah tepat pada pasien. Prognosis pada kasus ini buruk dan progresifitas penyakit berlangsung cepat, satu minggu kemudian pasien dinyatakan
meninggal dunia akibat komplikasi SLE yang mengenai berbagai organ target.
Daftar Pustaka
1. Roberts AL, Denise R. Systemic lupus erythematosus: An update on treat to target. American academy of physhician assistant. 2015;28(9):22-8.
2. Zirkzee EJ, Huizinga TW, Bollen EL, Van Buchen MA, Middlekoop HA, dkk.
Mortality in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE), Lupus.
2014;23:31-8.
3. Alkhotani Amal. Neuropsychiatric lupus.
Sultan qaboos University Med J.
2013;13(1):19-25.
4. Kementrian Keshatan Republik Indonesia.
Pusat data dan informasi kementrian kesehatan Republik Indonesia. Situasi Lupus di Indonesia. Jakarta: Kemenkes;
2017.
5. Kivity S, Nancy AL, Gisele ZG, Joab C, Yehuda S. Neuropsychiatric lupus: a mosaic of clinical presentations. BMC Med. 2015;13(43):1-11.
6. Popescu A, Amy HK. Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus. Curr Neuropharmacol. 2011;9(3):449-57.
7. Kampylafka EI, Alexopoulos H, Kosmidis ML, Panagiotakos DB, lachoyiannopoulos PG, Dalakas MC, dkk. Incidence and prevalence of major central nervous system involvement in systemic lupus
Erythematosus
erythematosus: a 3-year prospective study of 370 patients. Plos One.
2013;8(2):e55843.
8. Checa CM, Elisabeth JZ, Tom WH, Gerda M. Management of Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus:Current Approaches and Future Perspectives.
Drugs 2016;76:459-83.
9. Fernanda H, Iva B. Juvenile systemic lupus erythematosus: neuropsychiatric manifestations. ACTA REUMATOL PORT.
2012;37:117-25.
10. Ines L, Candida S, Maria G, Francisco J, Georgina T, dkk. Classification of systemic lupus erythematosus: Systemic Lupus International Collaborating Clinics Versus American College of Rheumatology Criteria. A Comparative Study of 2,055 Patients From a Real-Life, International Systemic Lupus Erythematosus Cohort.
Arthritis Care & Research.
2015;67(8):1180-5.
11. Hartman EAR, van Royen K, Jacobs JWG, Welsing PMJ, Fritsch-stork RDE.
Performance of the 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria versus the 1997 American College of Rheumatology classification criteria in adult and juvenile systemic lupus erythematosus. A systematic review and meta- analysis.Autoimmun Rev.2018;17(3):316- 22.
12. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M, Bollen E, Bombardieri S, Bruce IN, dkk.
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis.2010;69(12):2074- 82.
13. Neuwelt M, Robyn GY. Managing Neuropsychiatric Lupus: top 10 clnical pearls. Reumatologi network. 2009;26.
14. Bertisias GK, Martin A, John L, Dimitrios TB. EULAR Recommendation for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Annals of rheumatic diseases.
2010;69(12):2074-82.
