Kehamilan dengan Trombositopenia
Baridi Adlan Saputra1, Rodiani2, Ratna Dewi Puspita2
1Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Trombositopenia merupakan abnormalitas hematologi tersering kedua setelah anemia yang terjadi pada kehamilan.
Trombositopenia terjadi pada 8-10% dari semua persalinan. Trombositopenia gestasional memiliki proporsi sebesar 75%
dari semua kasus kehamilan dengan trombositopenia. Kehamilan dengan trombositopenia biasanya didasari oleh trombositopenia gestasional, immune thrombocytopenic purpura (ITP) dan hemolysis, elevated liver enzyme and low platelet counts (HELLP syndrome). Trombositopenia menyebabkan ibu dan janin berada dalam risiko yang lebih besar untuk mengalami perdarahan, terutama apabila kadar trombosit kurang dari 20.000/µL. Antibodi IgG antitrombosit yang beredar di dalam sirkulasi darah memiliki kemampuan untuk melewati sawar darah plasenta dan menyebabkan trombositopenia pada fetus, yang kemudian akan bermanifestasi seperti purpura, ekimosis, melena, maupun terjadi perdarahan intrakranial pada masa neonatus. Penatalaksanaan yang diberikan tergantung kepada penyakit yang mendasari timbulnya trombositopenia. Pada kasus trombositopenia gestasional hanya perlu observasi dan menyingkirkan penyebab patologi.
Wanita ITP tanpa manifestasi perdarahan dan nilai trombosit >30.000/µL tidak membutuhkan tindakan hingga usia kehamilan 36 minggu. Jika nilai trombosit <30.000/µL atau secara klinis timbul perdarahan yang relevan, terapi lini pertama adalah kortikosteroid oral atau imunoglobulin intravena (IVIg). Sedangkan wanita dengan HELLP syndrome harus dilakukan terminasi.
Kata Kunci: kehamilan, trombositopenia, trombositopenia gestasional.
Pregnancy with Thrombocytopenia
Abstract
Thrombocytopenia is the second most common hematologic abnormality after anemia that occurs in pregnancy.
Thrombocytopenia occurs in 8-10% of all deliveries. Gestational thrombocytopenia has a proportion of 75% of all cases of pregnancy with thrombocytopenia. Pregnancy with thrombocytopenia is usually based on gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura (ITP) and hemolysis, elevated liver enzyme and low platelet counts (HELLP syndrome).
Thrombocytopenia causes the mother and fetus to be at greater risk for bleeding, especially if platelet levels are less than 20,000/μL. The antithrombocyte IgG antibody circulating in the blood circulation has the ability to cross the placental blood barrier and cause thrombocytopenia in the fetus, which will manifest as purpura, ecchymosis, melena, or intracranial haemorrhage in neonate. Treatment depends on the underlying disease of thrombocytopenia. In cases of gestational thrombocytopenia only need to observe and exclude pathological causes. ITP women without bleeding manifestations and platelet values> 30,000 / μL did not require action until 36 weeks gestation. If platelet values <30.000 / μL or clinically relevant bleeding occurs, first-line therapy is oral corticosteroids or intravenous immunoglobulin (IVIg). While women with HELLP syndrome should be terminated.
Keywords: gestational pregnancy, pregnancy, thrombocytopenia.
Korespondensi: Baridi Adlan Saputra, alamat Jl. Pulau Bawean No 6A Sukarame Bandar Lampung, HP: 081278289846, e-mail: [email protected].
Pendahuluan
Trombosit merupakan sel yang terlibat dalam proses hemostasis, dihasilkan dari megakariosit. Jumlah trombosit darah normal dalam populasi umum adalah 150.000- 450.000/ μL, tetapi 5% populasi normal memiliki hitung trombosit di luar rentang nilai normal. Regulator utama produksi trombosit adalah hormon trombopoietin (TPO), yang terutama disintesis di hepar. Trombosit berada dalam sirkulasi dengan rerata masa hidup 7-10 hari. Sekitar satu per tiga jumlah trombosit tinggal di dalam limpa, dan akan meningkat secara proporsional sesuai ukuran limpa,
walaupun jumlah trombosit jarang turun sampai <40.000/μL pada pembesaran limpa.1,2
Insiden trombositopenia pada kehamilan adalah sekitar 8% dengan penyebab tersering adalah trombositopenia gestasional, sebesar 75% kasus. Angka kejadian kelainan hipertensi sebesar 21% dimana trombositopenia lebih sering terjadi pada pasien dengan eklampsia dibandingkan pasien dengan preeklampsia ringan dan berat. Sebagian kecil pasien preeklampsia berat akan mengalami manifestasi hemolysis, elevated liver enzyme and low platelet counts (HELLP syndrome).
Trombositopenia yang berkaitan dengan imun,
termasuk idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP) dan neonatal alloimmune thrombocytopenia hanya bertanggung jawab sebesar 4,1% kasus. Namun, kondisi ini dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas sehingga harus dikelola dengan baik.3
Isi
Trombositopenia didefinisikan sebagai menurunnya nilai trombosit kurang dari 150.000/µL. Nilai trombosit antara 100.000- 150.000/µL dipertimbangkan sebagai trombositopenia ringan, 50.000-100.000/µL trombositopenia sedang dan kurang dari 50.000/µL merupakan trombositopenia berat.
Trombositopenia merupakan abnormalitas hematologi tersering kedua setelah anemia yang terjadi pada kehamilan.3
Trombositopenia terjadi pada 8-10% dari semua persalinan. Kebanyakan kasus kehamilan dengan trombositopenia merupakan trombositopenia ringan dan jinak, namun memiliki pengaruh terhadap timbulnya komplikasi yang berat untuk ibu dan bayi.
Tanda-tanda trombositopenia biasanya muncul jika nilai trombosit <50.000/µL, seperti ptekiae, epistaksis, hematuria dan perdarahan gastrointestinal. Secara global, trombositopenia pada kehamilan merupakan kelainan hematologik paling sering kedua setelah anemia defisiensi besi selama kehamilan. Di Amerika Serikat, kasus immune thrombocytopenic purpura (ITP) dalam kehamilan mencapai 1-2 kasus per 1000 kehamilan.5,6 Di Finlandia, prevalensi ITP dalam kehamilan mencapai 1,8 kasus dari 1000
kehamilan, sedangkan untuk prevalensi dunia sampai sekarang belum ada data yang adekuat.
ITP mencapai 3% kasus trombositopenia pada wanita melahirkan.5,7,8,9,10 Trombositopenia gestasional memiliki proporsi sebesar 75% dari semua kasus kehamilan dengan trombositopenia, sedangkan proporsi kasus preeklampsia, eklampsia, HELLP syndrome adalah sekitar 15-20% dan immune thrombocytopenic purpura (ITP) sebesar 3%.
Trombositopenia dapat terjadi pada berbagai penyakit yang dikelompokkan berdasarkan mekanisme terjadinya trombositopenia, antara lain:
1. Penurunan produksi trombosit a. Keganasan hematologi b. Anemia aplastik c. Mielodisplasia
d. Obat kemoterapi, radiasi
e. Human Immunodeficiency Virus (HIV) f. Defisiensi vitamin D
g. Trombositopenia herediter
h. Metastasis kanker ke sumsum tulang 2. Peningkatan destruksi trombosit
a. Imun ITP, drug-induced antibodies, HIV, purpura post transfusi
b. Non-imun Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), sepsis
3. Peningkatan sequestrasi trombosit Terjadi pada kasus hipersplenism, berhubungan dengan sirosis, kelainan mieloproliferatif dan limfoma.
4. Kondisi lain yang menyebabkan trombositopenia Trombositopenia gestasional dan pseudotrombositopenia.
Tabel 1. Etiologi dan insidens terkait trombositopenia dalam kehamilan4 Pregnancy-specific Non pregnancy-specific Trombositopenia
terisolasi
Trombositopenia gestasional (70-80%)
ITP primer (1-4%) ITP sekunder
Drug-induced thrombocytopenia Penyakit von willebrand
Trombositopenia kongenital Trombositopenia terkait
dengan kelainan sistemik
Preeklampsia berat (15-20%) SindromHELLP (<1%)
TTP/HUS
Lupus eritematous sistemik Sindrom antifosfolipid Infeksi virus
Kelainan sumsum tulang Defisiensi nutrisi Sekuestrasi splenik Proses pembentukan trombosit disebut
trombopoesis. Proses trombopoesis terjadi di sumsum tulang dan diatur oleh faktor
trombopoetik, yaitu trombopoetin (TPO). TPO menstimulasi pertumbuhan dan diferensiasi megakariosit dengan lintasan
megakariositopoiesis yang menuju pada produksi trombosit. Maturasi trombosit dimulai dari sel stem, lalu menjadi megakarioblast, kemudian promegakariosit, lalu megakariosit dan terbentuklah trombosit.
Satu per tiga dari trombosit yang diproduksi dan dilepaskan ke sirkulasi perifer akan berada di limpa dan dua per tiga lainnya mengikuti sirkulasi darah. Kelangsungan hidup trombosit hanya sekitar 10 hari, kemudian trombosit yang tidak lagi berfungsi akan dihancurkan oleh limpa.
Penurunan produksi trombosit dapat diinduksi oleh rendahnya trombopoietin, hipoplasia sumsum tulang dan adanya mikroorganisme yang menyerang sumsum tulang. Hal tersebut mengakibatkan ketidakmampuan sumsum tulang dalam memproduksi trombosit sehingga terjadi penurunan jumlah megakariosit dalam sumsum tulang dan menyebabkan trombositopenia. Faktor-faktor yang meningkatkan destruksi trombosit paling sering disebakan oleh proses imunologi, terbagi menjadi trombositopenia isoimmune dan autoimun. Trombositopenia isoimmune terjadi sebagai konsekuensi dari masuknya aliran
darah yang tidak biasa, seperti pada bayi baru lahir maupun setelah transfusi darah.
Sedangkan trombositopenia autoimun terjadi karena kerusakan platelet akibat pengaruh antibodi. Mekanisme terjadinya trombositopenia akibat imunologi, seperti pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit sehingga terjadi penghancuran terhadap trombosit yang diselimuti antibodi (antibody-coated platelets) oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya.
Pada ITP akut, penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri/virus atau pada pemberian imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lain yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi, dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit. Pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap trombosit.
Tabel 2. Patofisiologi penyebab trombositopenia
Trombositopenia gestasional Hemodilusi fisiologis, peningkatan destruksi trombosit Immune thrombocytopenic purpura (ITP) Destruksi imun, produksi trombosit ditekan
Thrombotic thrombocytopenic purpura (ITP) Konsumsi perifer, mikrotrombus Haemolytic Uraemic Syndrome (HUS) Konsumsi perifer, mikrotrombus Preeklampsia, eklampsia, HELLP syndrome Konsumsi perifer, mikrotrombus Trombositopenia herediter Sumsum tulang kurang berfungsi
Pseudo trombositopenia Laboratorium
Infeksi virus (HIV, Epstein-barr virus) Trombositopenia autoimun sekunder Pengobatan (heparin-induced) Supresi sumsum tulang
Leukemia/ Limfoma Kegagalan produksi trombosit, infiltrasi sumsum tulang Defisiensi berat vit B12 atau folat Kegagalan produksi trombosit
Splenomegali Sekuestrasi splenik
Menurut keadaan klinis pasien, diagnosis banding trombositopenia dapat dikelompokkan menjadi lima kelompok, antara lain:
1. Ambulatory patient a. ITP
b. Drug-induced cemotherapy c. Infeksi
d. Kelainan jaringan ikat e. Hipersplenism
f. Kelainan primer sumsum tulang 2. Acutely ill patient
a. DIC
b. Infeksi/sepsis c. Drug-induced HIT d. Purpura post transfusi 3. Pregnant patient
a. Gestasional b. ITP
c. HELLP 4. Cardiac patient
a. HIT
b. Cardiac bypass 5. Patient with trombosis
a. HIT
b. Sindrom antibodi antifosfolipid
Trombositopenia gestasional terjadi akibat ekspansi volume darah progresif yang khas terjadi selama kehamilan, sehingga menyebabkan hemodilusi. Sitopenia terjadi, meskipun produksi sel-sel darah normal atau meningkat. Jumlah trombosit <100.000/ μL, ditemukan pada <10% wanita hamil pada trimester ketiga; jika penurunan trombosit mencapai <70.000/μL harus dipikirkan kemungkinan ITP yang berkaitan dengan kehamilan, preeklamsia, atau suatu thrombotic microangiopathy (TMA) yang berkaitan dengan kehamilan.15
Diagnosis trombositopenia gestasional:
1. Biasanya ringan sampai sedang, nilai trombosit >80x109/L
2. Incidental finding
3. Tidak ada riwayat sebelumnya 4. Tidak ada gejala perdarahan 5. Biasanya terjadi pada trimester 3
6. Resolusi spontan, biasanya dalam 6 minggu post partum
7. Dapat terjadi kembali pada kehamilan selanjutnya
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) adalah penyakit yang relatif sering ditemukan pada usia dewasa. ITP adalah suatu kondisi autoimun disebabkan oleh antibodi antitrombosit, yang menyebabkan penurunan masa hidup trombosit. Antibodi tersebut umumnya adalah IgG dan pada dasarnya di kelainan tujukan untuk menyerang antigen trombosit yaitu kompleks GP IIb/IIIa dan GP Ib/IX. Limpa merupakan lokasi utama penghancuran trombosit. Semua usia dapat mengalami ITP, lebih sering pada wanita dewasa muda.
Trombositopenia secara khas ditemukan tanpa anemia dan leukopenia. Pemeriksaan laboratorik diperlukan untuk mencari penyebab sekunder ITP, termasuk infeksi HIV dan hepatitis C (dan infeksi-infeksi lain jika ada
indikasi); pemeriksaan serologi untuk SLE;
elektroforesis protein serum dan kadar imunoglobulin untuk mendeteksi hipogammaglobulinemia, defisiensi IgA, atau gammopati monoklonal. Anemia hemolitik autoimun (AIHA) kadang-kadang ditemukan sehubungan dengan ITP, disebut sindrom Evan.
Biasanya tidak dibutuhkan pemeriksaan sumsum tulang, kecuali gambaran klinis tidak khas dan dicurigai diagnosis alternatif.
Pemeriksaan antibodi antitrombosit kurang sensitif dan spesifik, umumnya secara klinis tidak bermanfaat.13
Diagnosis kehamilan dengan ITP, antara lain:
1. Purpura, memar, perdarahan mukosa dapat terjadi
2. Asimtomatik
3. Riwayat sebelumnya
4. Antibodi trombosit : kurang sensitif 5. Antibodi glikoprotein spesifik
6. Antibodi dapat melewati plasenta dan menyebabkan trombositopenia janin
Preeklampsia ditegakkan jika tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau diastolik ≥90 mmHg disertai proteinuria (ekskresi urin ≥0.3g protein/24jam) setelah usia kehamilan 20 minggu dan terjadi pada wanita dengan tekanan darah normal sebelumnya. Eklampsia merupakan onset kejang pada wanita dengan preeclampsia, sedangkan superimposed preeclampsia terjadi pada wanita dengan riwayat hipertensi kronik sebelumnya dan timbul proteinuria setelah 20 minggu kehamilan atau peningkatan tekanan darah.
Preeklampsia berat ditegakkan jila salah satu dari kriteria preeklampsia berat ditemukan, salah satunya adalah trombositopenia, yaitu nilai trombosit <100.000/µL.
Kriteria diagnosis sindroma HELLP20 tercantum pada tabel berikut:
Tabel 3. Kriteria diagnosis sindroma HELLP
Kriteria Sibai – 1993 Kriteria Martin – 1991 Hemolysis Apus darah tepi abnormal (skistosit)
LDH >600 U/L Bilirubin >1,2 mg/dL
LDH >600 U/L
Elevated liver enzymes AST >70 U/L AST >70 U/L
Low platelets Nilai trombosit <100.000/µL Nilai trombosit <100.000/µL
Kadar aman trombosit untuk dilakukan intervensi selama kehamilan
dicantumkan dalam tabel berikut ini.
Tabel 4. Kadar trombosit yang aman untuk dilakukan intervensi Intervensi Nilai Trombosit Antenatal, tidak ada prosedur invasif >20.000/ µL
Persalinan pervaginam >40.000/ µL Persalinan operatif atau instrumental >50.000/ µL Anestesi epidural >80.000/ µL Manajemen antenatal pada
trombositopenia gestasional, antara lain:
1. Singkirkan penyebab patologis
2. Monitoring trombosit setiap 4-6 minggu 3. Jika trombositopenia sedang atau berat,
rujuk anestesi
Sedangkan manajemen persalinan pada tormbositopenia gestasional, antara lain:
1. Hindari fetal blood sampling (FBS), fetal scalp electrode (FSE);
2. Hindari trauma persalinan per vaginam 3. Seksio sesarea hanya untuk indikasi
obstetrik
4. Epidural aman jika nilai trombosit diatas 80x109/L
Manajemen ITP dalam kehamilan:
1. Wanita tanpa manifestasi perdarahan dan nilai trombosit >30.000/µL tidak membutuhkan tindakan hingga usia kehamilan 36 minggu
2. Jika nilai trombosit <30.000/µL atau secara klinis timbul perdarahan yang relevan, terapi lini pertama adalah kortikosteroid oral atau imunoglobulin intravena (IVIg)
3. Dosis awal IVIg yang direkomendasikan adalah 1 g/kg
4. Kortikosteroid oral prednison dan prednisolon lebih dianjurkan daripada dexametason karna dapat melewati plasenta. Menurut The American Society of Hematology 2011: Evidence-Based Practice Guideline for Immune Thrombocytopenia, dosis awal prednison adalah 1 mg/kg/hari.
Sedangkan manajemen ITP dalam persalinan:
1. Nilai trombosit ≥50.000/µL
2. Nilai trombosit minimal untuk anestesi regional adalah ≥80.000/µL
3. Transfusi trombosit saja tidak efektif pada ITP, namun jika nilai trombosit tidak mencapai dan persalinan dibutuhkan segera, maka transfusi trombosit
dilakukan dengan dipertimbangkan pemberian IVIg.
4. Pada wanita dengan nilai trombosit
≥80.000/µL tetapi belum membutuhkan terapi selama kehamilan, prednison atau prednisolon oral dapat dimulai 10 hari sebelum persalinan pada dosis 10-20 mg per hari.
5. Hindari persalinan traumatik, fetal blood sampling (FBS), fetal scalp electrode (FSE).4,18,19
Manajemen obstetri preeklampsia berat, sindroma HELLP dengan trombositopenia 1. Penatalaksanaan obstetri pada kasus ini
adalah dilakukan persalinan, kecuali jika usia kehamilan pasien <34 minggu. Jika usia kehamilan <34 minggu dan status maternal & janin baik, kortikosteroid dapat diberikan untuk mempercepat maturitas paru janin dan pasien dapat melahirkan dalam 48 jam. Jika usia kehamilan <34 minggu namun status maternal & janin tidak menjamin, persalinan harus tetap dilakukan setelah stabilisasi pasien.
2. MgSO4 digunakan untuk pencegahan kejang.
3. Antihipertensi digunakan untuk mengontrol tekanan darah.
Sedangkan manajemen hematologi yang dapat dilakukan, yaitu:
1. Kortikosteroid dapat memperbaiki nilai trombosit dan parameter laboratorium lainnya, namun tidak menunjukkan perbaikan jangka panjang maternal &
fetal.
2. Perawatan suportif dengan produk darah, tidak ada kontraindikasi untuk transfusi trombosit.
3. Terapi plasma exchange jika trombositopenia, hemolisis, atau kegagalan fungsi renal bertambah buruk dalam 48-72 jam porspartum.4,21
Gambar 1. Algoritma evaluasi trombositopenia pada kehamilan17 Trombositopenia menyebabkan ibu dan
janin berada dalam risiko yang lebih besar untuk mengalami perdarahan, terutama apabila kadar trombosit kurang dari 20.000/µL. Antibodi IgG antitrombosit yang beredar di dalam sirkulasi darah memiliki kemampuan untuk melewati sawar darah
plasenta dan menyebabkan trombositopenia pada fetus, yang kemudian akan bermanifestasi seperti purpura, ekimosis, melena, maupun terjadi perdarahan intrakranial pada masa neonates.3,4,6,8,10
1. Komplikasi pada maternal Komplikasi ibu yang paling sering terjadi adalah Trombositopenia
Penggunaan obat tersangka sebabkan trombositopenia atau kondisi medis tertentu
Penghentian penggunaan obat, tatalaksana khusus
kondisi medis tertentu
Riwayat ITP sebelumnya
Pemantauan
Trombosit <50.000/µL
Intervensi medis (steroid, IgG, splenektomi) Tanpa riwayat ITP,
penggunaan obat- obatan atau kondisi
medis lainnya
Pemeriksaan darah tepi
Hanya trombosit Anemia
hemolitik mikroangiopat
i
Hipertensi, proteinuria, peningkatan enzim
hati
Demam, gangguan neurologi fokal,
purpura
Preeklampsia,
sindrom HELLP Tersangka TTP
MgSO4, terminasi
kehamilan Plasmafaresis
Pemeriksaan Apab, ANA, ACA, LA, HIV,
urine drug screen
Kondisi medis tertentu
Hasil pemeriksaan laboratorium normal
Kemungkinan ITP
Pemantauan berkala, evaluasi ulang apabila trombosit <80.000/µL
perdarahan, baik perdarahan antepartum, perdarahan intra partum, maupun perdarahan post partum. Dari berbagai penelitian yang telah dilakukan, metode persalinan tidak memiliki korelasi langsung dengan risiko perdarahan asal dilakukan dengan penanganan tepat.3,7,20 Hitung trombosit lebih dari 50.000/μL masih aman untuk persalinan.18,19,22 2. Komplikasi pada neonatus Risiko
trombositopenia pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita trombositopenia tergantung kepada penyakit yang mendasari. Risiko trombositopenia pada bayi baru lahir dari ibu ITP sekitar 10%, dimana 1/3 nya mengalami komplikasi perdarahan. Terdapat gambaran bruising dan petekie yang luas pada seluruh tubuh bayi yang baru lahir dari ibu dengan trombositopenia berat. Hitung trombosit mungkin akan turun setelah persalinan, dan biasanya akan membaik dalam 2 minggu. Dapat terjadi perdarahan spontan post natal.14 Perdarahan intrakranial neonatus jarang terjadi (sekitar 1%), dan tidak bergantung dari metode persalinan. Walaupun insidennya jarang terjadi, tetapi bila trombositopenia pada bayi yang berat dapat menyebabkan risiko cefalhematome dan atau perdarahan intrakranial atau visceral yang hebat.7,10,22
Ringkasan
Salah satu pendekatan klinis trombositopenia pada kehamilan dapat dilakukan melalui evaluasi trombositopenia pada ibu hamil. Trombositopenia menyebabkan ibu dan janin berada dalam risiko yang lebih besar untuk mengalami perdarahan, terutama apabila kadar trombosit kurang dari 20.000/µL. Antibodi IgG antitrombosit yang beredar di dalam sirkulasi darah memiliki kemampuan untuk melewati sawar darah plasenta dan menyebabkan trombositopenia pada fetus, yang kemudian akan bermanifestasi seperti purpura, ekimosis, melena, maupun terjadi perdarahan intrakranial pada masa neonates.Penanganan kehamilan dengan trombositopenia tergantung pada keadaan klinis dan penyakit yang mendasari.
Simpulan
Penanganan kehamilan dengan trombositopenia tergantung pada keadaan klinis dan penyakit yang mendasari.
Daftar Pustaka
1. Longo DL. Harrison’s Hematology and Oncology. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010.
2. Sekhon S, Roy V. Thrombocytopenia in adults: a practical approach to evaluation and management. South Med J.
2006;99(5):491-8.
3. Jeffrey A. Levy, CPT, MC, FS, and Lance D.
Murphy, MD. Thrombocytopenia in Pregnancy. J Am Board Fam Pract.
2002;15:290-7.
4. Gernsheimer T, James AH, Stasi R. How i treat thrombocytopenia in pregnancy.
Blood. 2013;122(1):38-47.
5. Blackwell J. Diagnosis and treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. J Am Acad Nurs Pract. 2003;15:244-5.
6. Marks PW. Obstetric Hemorrhage. In:
Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, George JN, Goldhaber SZ. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. Edisi ke-5. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
7. George JN, Kojouri K. Immune Thrombocytopenic Purpura. In: Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, George JN, Goldhaber SZ. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. Edisi ke-5. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
8. Bromberg ME. Immune
thrombocytopenic purpura - the changing therapeutic landscape. N Engl J Med.
2006;355:1643-5.
9. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. British J of Hematology. 2003;120(4):574.
10. McCrae KR, Bussel JB, Mannucci PM, dkk.
Platelets: an update on diagnosis and management of thrombocytopenic disorders. american society of hematology. USA: Department of Hematology/Oncology, Case Western Reserve University, School of Medicine;
2001.
11. ACOG Practice Bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol.
2002;99(1):159-67.
12. Boehlen F, dkk. Platelet count at term pregnancy: a reappraisal of the threshold.
Obstet Gynecol. 2000;95(1):29-33.
13. Sekhon S, Roy V. Thrombocytopenia in adults: a practical approach to evaluation and management. South Med J.
2006;99(5):491-8.
14. Papadakis M, McPhee S. Current Medical Diagnosis & Treatment. Edisi ke-52. New York: The McGraw-Hill Co., Inc; 2013.
15. Longo DL. Harrison’s Hematology and Oncology. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.
16. Sianipar NB. Trombositopenia dan berbagai penyebabnya. CDK-217.
2014;41(6):416-21.
17. Siddal J. Guideline for the management of Thrombocytopenia in pregnancy.
Maternity Guidlines. 2015. 2017;GL927:1- 8.
18. Provan D, Stasi R, Newland AC, dkk.
International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.
Blood. 2010;115(2):168-86.
19. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solber L, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 evidence- based practice guideline for immune
thrombocytopenia. Blood.
2011;117(16):4190-207.
20. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol.
1993;169(4):1000-6.
21. Woudstra DM,Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010. 8;(9):CD008148.
22. Rajasekhar A, Gernsheimer T, Stasi R, James AH. Clinical practice guide on thrombocytopenia in pregnancy presented by the american society of hematology. BLOOD. 2017;130(21):2271- 7.
