Imam Ghozali dan Airlangga Damara|Manajemen Anestesi pada Pasien Hernia Inguinalis Lateral
Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|72
Manajemen Anestesi pada Pasien Hernia Inguinalis Lateral
Imam Ghozali1 , Airlangga Damara2
1Bagian Anestesiologi, RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
2Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Hernia i nguinalis lateralis adalah suatu penonjolan dinding perut ya ng terjadi di daerah i nguinal disebelah l ateral pembuluh epi gastrika i nferior. Penyebab terjadinya hernia i nguinalis lateralis ya itu karena a nomali kongenital a tau karena s ebab ya ng di dapat. Pa da hernia inguinalis lateralis pada orang dewasa berupa b enjol a n d i l i p a t pa ha ya n g ti mb ul pa d a w a ktu mengejan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang waktu isti ra ha t ba ri n g. S e ki ta r 80 - 90% d a ri h erni a i nguinalis lateralis ditemukan pada l aki-laki dan 10% pa da perempuan. Lebih dari 750.000 pa sien ya ng menja la ni o p era si per ta hun di Amerika Serikat. Insidens hernia i nguinalis lateralis ya ng mengalami inkarserata atau s trangulata bervari a s i 5 - 15% pa da seluruh dunia. Hernia i nguinalis inkarserata dan strangulata merupakan kasus a kut abdomen ya ng harus s eg era di ta ngani oleh karena dapat memengaruhi morbiditas (19-30%) dan juga mortalitas (1,4-13,4%). Anestesi reg i ona l d a pa t di bagi menjadi dua ya itu Blok sentral (blok neuroaxial) meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal, d a n B l o k p eri f er ( bl o k s a raf), misalnya blok pleksus brakialis, a ksiler, a nalgesia regional intravena, dan lain-lainnya. Indikasi anestesi spi na l p a da pa s ien yaitu akan dilakukannya pembedahan pada daerah anogenital dimana i ndikasi untuk a nestesi s pi na l a nta ra l a i n : bedah ekstremitas bawah, bedah panggul, tindakan sekitar rektum-perineum, bedah obstetri-ginekologi , b eda h u ro l ogi , bedah abdomen bawah, dan pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri ya ng dikombinasikan dengan a nastes i a u mu m ri nga n.
Kata Kunci: Bl ok QL , Di agnosis, Hernia.
Management Of Anesthesia In Lateral Inguinal Hernia
Abstract
The l ateral i nguinal hernia i s a protrusion of the abdominal wall that occurs i n th e i n gui n a l a rea n ext to th e i n feri o r epi gastric vessels. The ca use of lateral i nguinal hernia i s due to congenital anomalies or because of the reasons obtained. In l a teral i nguinal hernia i n a dults in the form of lumps i n the groin that arise at the ti me of straining, coughing, or l ifting heavy l oa ds and disappearing during bed rest. About 80-90% of lateral i nguinal hernias a re found i n m en a nd 10% i n w o men . More tha n 750,000 pa tients undergo s urgery a nnually i n the United States. The i n ci d e nce o f l a tera l i ng ui na l h erni a s i nca rceration or s trangulata va ries from 5-15% in the entire world. Incarcerate and strangular inguinal h erni a s a re a cute a bdominal cases that must be treated immediately because they ca n affect morbidity (19-30%) a nd a l so m orta l i ty ( 1.4 - 13.4%). Regi onal a nesthesia ca n be divided into two, namely the central block (n euroaxial block) i ncludes s pinal, epi d ura l , a nd ca udal blocks, a nd peripheral blocks (nerve blocks), s uch as brachial plexus b l ock , a xi l l ary, i n tra veno us re gi ona l a na lgesia, a nd others. Indications of s pinal anesthesia in patients a re surgery i n the anogenital area where i ndi ca ti o ns f o r s pi nal anesthesia include: lower l imb surgery, pelvi c surgery, rectal-perineal surgery, o bs tetri c - g ynecol o gi ca l s u rgery, urol ogical surgery, l ower a bdominal s urgery, a nd upper a bdominal surgery a nd pedia tri c s u rgery co m b i ned w i th m i l d general anesthesia.
Keywords: Di a gnose, Hernia, QL bl ock
Korespondensi: Ai rl a ngga Damara, Jl. Abdul Muis 8 no.46 Gedung Meneng Rajabasa Bandar La mpung, HP: 082122392512, e-ma il: [email protected].
Pendahuluan
Hernia inguinalis lateralis adalah suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di daerah inguinal disebelah lateral pembuluh epigastrika inferior. Penyebab terjadinya hernia inguinalis lateralis yaitu karena anomal i kongenital atau karena sebab yang didapat.1,2
Pada hernia inguinalis lateralis pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengejan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang waktu istirahat baring. Sekitar 80-90% dari hernia inguinalis lateralis ditemukan pada laki -
laki dan 10% pada perempuan. Lebih dari 750.000 pasien yang menjalani operasi per tahun di Amerika Serikat. Insidens hernia inguinalis lateralis yang mengalami inkarserata atau strangulata bervariasi 5-15% pada seluruh dunia. Hernia inguinalis inkarserata dan strangulata merupakan kasus akut abdomen yang harus segera ditangani oleh karena dapat memengaruhi morbiditas (19-30%) dan juga mortalitas (1,4-13,4%)..3,4
Pengobatan operatif merupakan satu- satunya pengobatan hernia inguinalis yang
Imam Ghozali dan Airlangga Damara|Manajemen Anestesi pada Pasien Hernia Inguinalis Lateral
Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|73 rasional. Indikasi operasi sudah ada saat
diagnosis ditegakkan. Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulata, termasuk gangren saluran cerna (usus), testis, serta peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.1
Anestesi regional dapat dibagi menjadi dua yaitu Blok sentral (blok neuroaxial) meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal , dan Blok perifer (blok saraf), misalnya blok ple ksus brakialis, aksiler, analgesia regional intrave na, dan lain-lainnya. Indikasi anestesi spinal pada pasien yaitu akan dilakukannya pembedahan pada daerah anogenital dimana indikasi untuk anestesi spinal antara lain : bedah ekstre mi tas bawah, bedah panggul, tindakan sekitar rektum-perineum, bedah obstetri-ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah, dan pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri yang dikombinasikan dengan anastesia umum ringan. 5
Kasus
Seorang laki-laki 54 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan terdapat benjolan di selangkangan kanan sejak ±6 bulan yang lalu.
Benjolan dapat keluar masuk. Kadang benjolan membesar ketika pasien mengangkat beban dan ketika pasien jalan, namun ketika pasien tiduran benjolan dapat masuk. Benjolan tersebut tidak nyeri, lunak dan tidak mengeluarkan cairan. Tidak terdapat nyeri perut , mual, muntah , nyeri kepala, batuk . BAB dan BAK normal. Riwayat hipertensi, jantung, diabetes mellitus, asma maupun alergi disangkal. Riwayat anestesi sebelumnya disangkal.
Pemeriksaan didapatkan, keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 133/77 mmHg, nadi 90 x/menit, respirasi 16 x/menit, suhu 36,7 oC.
Pemeriksaan kepala-leher, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, hidung, mulut, mandibula tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan thorak, abdomen, dan ekstremitas tidak didapatkan kelainan. Status Lokalis pada regio Inguinalis dextra teraba benjolan diameter + 4 cm, konsistensi lunak, tunggal, bisa dimasukkan lagi (reponibel), tak nyeri dan tak panas.
Pemeriksaan penunjang : darah lengkap Hb 13,5 g/dL, Hmt 44, Angka Leukosit 4,5 103/uL,
Angka Eritrosit 4,64 106/uL, Angka Trombosit 173.103/uL, BT 3, CT 11, Ureum 23 mg/dl, Kreatinin 1,05 mg/dl. Berdasarkan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka diagnosis pada pasien ini adalah hernia inguinalis lateral dengan direncanakan untuk herniorapi.
Pada kunjungan preoperatif didapatkan kondisi pasien stabil dengan skor American Society of Anesthesiologist (ASA) II. Di ruangan dipasang iv line untuk akses pemberian cairan, dilakukan pemasangan dower catheter untuk evaluasi carian, dan diberikan premedikasi antasida, H2 blocker dan metocloperamid.
Pasien dipindahkan ke area penyimpanan preoperatif dan monitor standar ASA diterapkan. Dia ditempatkan dalam posisi terlentang sedikit miring ke kiri untuk lebih mengekspos sayap kanan dan menerima fentanil 50 mcg untuk sedasi. Setelah persiapan steril dan menggunakan teknik aseptik standar, probe linier frekuensi tinggi yang ditutupi oleh lengan plastik steril ditempatkan secara horizontal pada umbi l ikus dan dipindahkan ke lateral. Baik rectus abdominis dan 3 lapisan otot dari dinding perut diidentifikasi dan ditelusuri ke posterior ke titik fasia yang dalam dari transversus abdominal dengan fasia thoracolumbar. Sebuah jarum 10- G 10-cmnon merangsang echogenic Tuohy maju inplane dengan probe sampai lokasi yang tepat untuk blok QL tipe I. Posisi jarum dipastikan dengan hidrodiseksi yang hati-hati dengan salin normal dan, setelah aspirasi negatif, 20 ml ropivacaine 0,5% disuntikkan dan tepat, penyebaran posterior diamati.
Selanjutnya pemeliharaan anestesi dilakukan dengan ventilasi kendali memakai O2 dan durante operasi dilakukan monitoring secara ketat tekanan darah arterial, heart rate, saturasi oksigen, end tidal CO2, produksi urin, dan perdarahan. Operasi berlangsung selama 1 jam, hernia dapat diperbaiki. Selama operasi pasien mengalami perdarahan sekitar 500 ml, dan produksi urin 200 ml, tekanan darah arterial antara 90-120/50-70 mmHg, end tidal CO2 33-35 mmHg, saturasi oksigen 97-100%.
Pasca operasi pasien, dilakukan pemulihan penuh di ruang observasi selama 1 jam. Setelah dipastikan tidak ada komplikasi dan kondisi pasien stabil, pasien di pindahkan ke ruang perawatan untuk mendapatkan evaluasi lebih lanjut dari bagian bedah.
Imam Ghozali dan Airlangga Damara|Manajemen Anestesi pada Pasien Hernia Inguinalis Lateral
Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|74 Pembahasan
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan / Locus Minoris Resistentiae (LMR). Bagian-bagian hernia meliputi pintu hernia, kantong hernia, leher hernia dan isi hernia. Sedangkan dikatakan hernia inguinalis lateral apabila hernia tersebut melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum.
Hernia inguinalis disebut juga hernia scrotalis bila isi hernia sampai ke scrotum. Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab timbulnya hernia inguinalis. Disepakati adanya 3 faktor yang mempengaruhi terjadinya hernia inguinalis yaitu meliputi:
1. Processus vaginalis persistent
Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis sebelum pasien mencapai usia 50 tahun.
Sebuah analisis dari statistik menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih mempunyai processus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisi hernia inguinalis.6
2. Naiknya tekanan intra abdominal secara berulang
Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa terbahak-bahak, partus, prostat hipertrofi, vesiculolitiasis, carcinoma kolon, sirosis dengan asites, splenomegali massif merupakan factor resiko terjadinya hernia inguinalis. Pada asites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang menjalani peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal sehingga membuka kembali processus vaginalis sehingga terjadi hernia indirect.6 3. Lemahnya otot-otot dinding abdomen.
Blok QL telah terbukti memberikan analgesia superior dibandingkan dengan blok TAP setelah operasi abdomen pada anak-anak.
Scimia dkk. menerbitkan satu laporan kasus penggunaan blok ultrasoundguided transversalis fascia untuk pasien yang menjalani herniorrhaphy inguinalis. Menurut beberapa penulis blok QL tipe 1 dan blok fasia transversalis pada dasarnya merupakan blok yang sama karena pola penyebaran injeksinya
serupa. Cakupan yang lebih baik yang diperoleh oleh blok QL-1 dibandingkan dengan blok TAP tradisional adalah karena blok yang lebih dapat diandalkan dari iliohypogastric / ilioinguinal serta saraf genitofemoral di ruang pararenal posterior. Meskipun perbandingan prospektif antara QL dan blok TAP pada orang dewasa saat ini sedang berlangsung, data awal dari studi pada anak-anak menunjukkan bahwa QL memberikan analgesia yang lebih unggul dan lebih lama daripada blok TAP. Untuk alasan ini, dirasakan bahwa QL-1 adalah pilihan yang lebih baik daripada blok TAP, umum, dan bahkan anestesi spinal dan pendekatan ini memungkinkan kami untuk menghindari penempatan garis arteri untuk prosedur pembedahan kecil. Blok QL memberikan anestesi bedah yang sangat baik dengan satu jarum suntik, menyebabkan minimal jika ada gangguan dalam sistem otonom, dan tidak menimbulkan risiko bagi fungsi pita suara pasien kami. Akhirnya, itu memungkinkan untuk tetap terjaga dan berorientasi dengan baik, sehingga meminimalkan risiko delirium yang disebabkan obat baik intra atau pasca operasi.7-9
Simpulan
Penggunaan blok QL yang memberikan anestesi bedah yang sangat baik dan lengkap untuk perbaikan inguinal terbuka, mencegah intervensi lebih lanjut yang kemungkinan akan menyebabkan kompromi hemodinamik atau perubahan status mental. Cakupan yang lebih baik yang diperoleh oleh blok QL-1 dibandingkan dengan blok TAP tradisional adalah karena blok yang lebih dapat diandalkan dari iliohypogastric/ilioinguinal serta saraf genitofemoral di ruang pararenal posterior.
Daftar Pustaka
1. Rasjad C. Hernia. In: Sjamsuhidayat R, Jong WD, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Ke-3. Jakarta: EGC; 2010.
2. Townsend, Courtney M. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. Edisi Ke-17.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004.
3. Aru W, Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.
4. Sherman V, Macho JR, Brunicardi FC.
Inguinalis hernias. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al, editors. Schwartz’s
Imam Ghozali dan Airlangga Damara|Manajemen Anestesi pada Pasien Hernia Inguinalis Lateral
Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|75 Principles of Surgery. Edisi Ke-9. New York:
McGraw-Hill Companies; 2010.
5. Ruhl CE, Everhart JE. Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population. American Journal of Epidemiology. 2007;165(10):1154-61.
6. Kahan S. Buku Ajar Ilmu Bedah. Tagerang:
Binarupa Aksara; 2011.
7. G. Oksuz, B. Bilal, Y. Gurkan dkk.
“Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block in Children Undergoing Low Abdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial,”
Regional Anesthesia and Pain Medicine.
2017;42(5):674-9.
8. P. Scimia, E. Basso Ricci, E. Petrucci, A. U.
Behr, F.Marinangeli, and P. Fusco,
“Ultrasound-Guided Transversalis Fascia Plane Block,”A & A Case Reports. Case Rep Anesthesiol. 2018;2018:7161860.
9. O. Choquet and X. Capdevila, “Quadratus Lumborum 1 and Transversalis Fascia Blocks: Different Names for the Same Posterior Pararenal Space Block,” Regional Anesthesia and Pain Medicine.
2017;42(4):547-8.
