3. Patologi Kehamilan

PATOLOGI KEHAMILAN

Dr. Niken Asri Utami, Sp.O.G. Subsp. KFm., IBCLC

@nikenzaf

DAFTAR ISI

• Insufisiensi plasenta dan IUGR

• Kelainan jumlah cairan ketuban

• Diabetes Gestasional

• Perdarahan trimester 1 (abortus, mola hidatidosa)

• Hiperemesis Gravidarum

• Anemia dalam Kehamilan

• Triple Eliminasi

INSUFISIENSI PLASENTA DAN PERTUMBUHAN JANIN

TERHAMBAT

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

• Definisi:

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) adalah janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau FL/AC > 24.

• Klasifikasi:

• Simetris: ukuran badannya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu, sering disebabkan oleh

kelainan kromosom atau infeksi.

• Asimetris: ukuran badannya tidak proporsional, gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III, sering disebabkan oleh insufisiensi

plasenta (Peleg, D, 1998).

Penyebab PJT

Diagnosis

Suspek PJT jika terdapat satu atau lebih tanda-tanda di bawah ini (MUHC Guideline) :

1. TFU 3 cm atau lebih di bawah normal

2. Pertambahan berat badan < 5 kg pada UK 24 minggu atau < 8 kg pada UK 32 minggu (untuk ibu dengan BMI <

30)

3. Estimasi berat badan janin < 10 persentil 4. HC/AC > 1

5. AFI 5 cm atau kurang

6. Sebelum UK 34 minggu plasenta grade 3 7. Ibu merasa gerakan janin berkurang

Diagnosis

• Palpasi: akurasinya terbatas, dapat mendeteksi janin KMK sebesar 30%, sehingga perlu tambahan

pemeriksaan biometri janin (Evidens III dan IV).

• Mengukur tinggi fundus uteri (TFU):

terbatas akurasinya untuk mendeteksi janin KMK, sensitivitas 56-86%,

spesifisitas 80-93%.

Pengukuran TFU secara serial akan meningkatkan sensitifitas dan

spesifisitas

• Estimasi berat janin (EFW) dan

abdominal circumference (AC) lebih akurat untuk diagnosis KMK.

• Mengukur volume air ketuban (AFI), Doppler, KTG dan BPS lemah dalam mendiagnosis PJT. Meta analisis

menunjukkan bahwa AFI antepartum

< 5 cm meningkatkan bedah sesar atas indikasi gawat janin. AFI dilakukan

setiap minggu atau 2 kali seminggu tergantung berat ringannya PJT

(Evidens I dan III). Doppler pada a.

uterina akurasinya terbatas untuk memprediksi PJT dan kematian perinatal (RCOG Guideline No.31).

Dampak PJT

•

Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan dengan PJT lebih tinggi daripada kehamilan yang normal.

• Morbiditas

perinatal adalah :

prematuritas, oligohidramnion, DJJ yang abnormal, meningkatkan

angka SC, asfiksia intrapartum, skor APGAR yang rendah, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia,

hiperbilirubinemia, hipotermia, apnea, kejang dan infeksi.

• Mortalitas

perinatal dipengaruhi beberapa faktor, termasuk: derajat keparahan PJT, saat terjadinya PJT, umur kehamilan dan penyebab dari PJT. Makin kecil persentil berat

badannya makin tinggi angka kematian perinatalnya. Pola

kecepatan pertumbuhan bayi KMK

bervariasi.

Dampak PJT

• Pertumbuhan tinggi badan dan berat badan bayi preterm KMK yang PJT lebih ketinggalan

dibanding bayi preterm

Appropriate for Gestational Age (AGA) yang tidak PJT.

• Bukti epidemiologis

menunjukkan adanya SGA

dengan meningkatnya risiko dari kejadian kadar lipid darah yang abnormal, diabetes melitus,

hipertensi, penyakit jantung

iskemik pada masa dewasa

(hipotesis Barker)

Manajemen

1. Fetal surveillance: KTG, USG (evaluasi biophysical profile janin)

2. Tentukan rawat jalan atau rawat RS

3. Terminasi kehamilan

CTG = KTG = Kardiotokografi

BPS = Bio Physical Score

Manajemen

• Dilakukan terminasi kehamilan bila:

i. Rasio FL/AC biometri ≥ 26, janin termasuk PJT berat

ii. Doppler velocimetry a atau v umbilikalis (PI ≥ 1,8) yang disertai AEDF/REDF

iii. AFI ≤ 4

iv. BPS memburuk

v. KTG: deselerasi lambat

vi. Tambahan: Doppler a. Uterina, MCA, DV.

•

• Terminasi kehamilan mutlak bila: a, b dan c terpenuhi Umur kehamilan :

a. Umur kehamilan ≥ 37 minggu: terminasi kehamilan dengan seksio sesaria atau

pervaginam bila skala Bishop ≥ 5.

b. Umur kehamilan 32-36 minggu: boleh konservatif selama 10 hari terutama (50%) terjadi pada preeklamsia.

c. Umur kehamilan < 32 minggu: perawatan konservatif tidak menjanjikan, sebagian besar kasus berakhir dengan terminasi.

INSUFISIENSI PLASENTA

• Fungsi Plasenta

Respiratorik, metabolik, nutrisi, endokrinologik, penyimpanan, transportasi dan pengeluaran, dan penyaluran antibodi dari ibu ke anak

• Gangguan Fungsi Plasenta

Kelangsungan hidup janin tergantung : keadaan ibu, uterus, janin, fungsi plasenta

• Insufisiensi Plasenta :

Anatomi dan fisiologi tidak mampu memberi nutrisi dan oksigen kepada janin

• Adanya gangguan fungsi plasenta,

contoh : nutrisi → bayi KMK

oksigenasi → hipoksia janin à terkompensasi/tak terkompensasi à gawat janin

• E t i o l o g i

• BOH (bad obstetric history), toksemia gravidarum, peny. ginjal dan HDK, DM, isoimunisasi, Rh, gemelli, postmaturitas

• Gangguan vaskularisasi dan plasentasi → infark → gangguan fungsi

• Isoimunisasi rhesus → kegagalan jantung janin → oedema → gangguan fungsi

• Petunjuk insufisiensi plasenta → IUGR

• Tetapi IUGR bisa juga karena : kelainan ibu (gizi dan oksigenasi jelek) atau kelainan janin (genetik)

• Tanda-tanda IUGR harus dikenali :

- fundus uteri, lingkaran perut dan pertambahan berat badan tidak sesuai

Manajemen

• Tindakan dalam kehamilan :

•

Konservatif :

Pengobatan kausal

Memperbaiki fungsi plasenta, istirahat baring, diit yang sesuai, obat tokolisis.

•

Tindakan aktif, kalau :

Konservatif tidak dapat dipertahankan Kehamilan > 36 minggu → terminasi kehamilan

•

Pada terminasi kehamilan, pengawasan ketat dilakukan dengan :

- Observasi DJJ :

- Melihat air ketuban : Pemecahan ketuban amniotomi

- Variasi DJJ dan his : Kardiotokografi - Pengukuran pH darah janin

VIDEO

Kelainan Jumlah

Cairan Ketuban

KELAINAN JUMLAH CAIRAN KETUBAN

•

Secara umum, volume cairan ketuban meningkat 30 ml pada minggu ke-10 sampai dengan 200 ml pada minggu ke-16 dan mencapai 800 ml pada

pertengahan trimester 3.

•

Cairan ini terdiri atas 98% air

•

Janin cukup bulan menyimpan 2800 ml air, 400 ml lainnya pada plasenta, sehingga uterus aterm normal menyimpan hampir 4 liter air

•

Penurunan volume cairan ketuban abnormal disebut oligohidramnion

•

Peningkatan volume cairan ketuban disebut hidramnion atau polihidramnion

.

Dinamika Cairan Ketuban

Dalam paruh pertama kehamilan, transfer cairan dan molekul kecil lainnya mengambil tempat pada sepanjang selaput amnion secara transmembraneous flow, juga menyeberangi pembuluh darah janin

pada permukaan plasenta secara intramembraneous flow, serta melalui kulit janin.

Produksi urin janin dimulai pada 8-11 minggu kehamilan, tetapi belum

menjadi komponen utama cairan ketuban

Cara pengukuran cairan ketuban

The normal range for single deepest pocket

(SDP) that is most commonly

used is 2 to 8 cm, with values above and below this indicating

hydramnios and oligohydramnios

The normal range for Amniotic Fluid Index (AFI) that is most commonly used is 5 to 24 cm, with values above and below this indicating hydramnios andoligohydramnios, respectively.

Hidramnion

Hidramnion adalah peningkatan volume ketuban secara abnormal, terjadi sebagai komplikasi pada 1 – 2 % kehamilan

Klasifikasi:

mild jika AFI is 25 - 29.9 cm, moderate jika 30 - 34.9 cm, severe jika 35 cm atau lebih

Pengukuran dengan SDP atau single deepest pocket mild : 8 - 9.9 cm,

moderate : 10 - 11.9 cm, severe hydramnion : 12 cm.

Etiologi hidramnion

• Anomali kongenital janin + 15 % (Obstruksi traktus gastrointestinal bagian atas janin —esophageal atau duodenal atresia)

• Diabetes : 15 - 20 %

• Multifetal gestation

• Idiopathik

Manajemen hidramnion

• Sesuai etiologinya

Pada beberapa kasus, severe hydramnios bisa mengakibatkan partus prematurus atau mengganggu pernafasan ibu.

Pada kasus seperti ini, mungkin diperlukan tindakan amnioreduksi.

OLIGOHIDRAMNION

• Adalah berkurangnya volume ketuban secara abnormal

• Oligohidramnion menjadi komplikasi pada 1-2%

• Berbeda dengan hidramnion, oligohidramnion memberikan dampak yang serius.

• Anhidramnion: keadaan tidak adanya kantong ketuban yang bisa diukur

• AFI ≤ 5 cm atau SDP ≤ 2 cm

(American College of Obstetricians and

Gynecologists, 2012).

1. Maternal

Komplikasi oligohidramnion pada maternal tidak ada kecuali akibat persalinannya oleh karena:

1. a) Sebagian persalinannya dilakukannya dengan induksi

2. b) Persalinan dilakukan dengan tindakan sectio cesaria

2. Dengan demikian komplikasi maternal adalah trias komplikasi persalinan dengan tindakan perdarahan, infeksi, dan perlukaan jalan lahir.

1. Komplikasiterhadapjaninya

a) Oligohidramnionnya menyebabkan tekanan langsung 2. terhadapat janinnya:

1. (1) Deformitas janin adalah:

2. (a) Leher terlalu menekuk-miring

(b) Bentuk tulang kepala janin tidak bulat (c) Deformitas ekstermitas (d) Talipes kaki terpelintir keluar

3. (2) Kompresi tali pusat langsung sehingga dapat menimbulkan fetal distress

• Fetal distress menyebabkan makin terangsangnya nervus vagus dengan dikeluarkannya mekonium semakin mengentalkan air ketuban

1. (a) Oligohidramnion makin menekan dada sehingga saat 2. lahir terjadi kesulitan bernapas karena paru-paru

3. mengalami hipoplasia sampai atelektase paru 4. (b) Sirkulus yang sulit diatasinya ini akhirnya 5. menyebabkan kematian janin intrauterin

• Amnioticband

• Karena sedikitnya air ketuban, dapat menyebabkan terjadinya hubungan langsung antara membran dengan janin sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin intrauterin. Dapat dijumpai ektermitas terputus oleh karena hubungan atau ikatan dengan membrannya.

1. Komplikasi terhadap janinnya

a) Oligohidramnionnya menyebabkan tekanan langsung terhadap janinnya:

1. Deformitas janin adalah:

Leher terlalu menekuk-miring

Bentuk tulang kepala janin tidak bulat Deformitas ekstermitas

Talipes kaki terpelintir keluar

2. Kompresi tali pusat langsung sehingga dapat menimbulkan fetal distress

• Fetal distress menyebabkan makin terangsangnya nervus vagus dengan dikeluarkannya mekonium semakin mengentalkan air ketuban

3. Oligohidramnion makin menekan dada sehingga saat lahir terjadi kesulitan bernapas karena paru-paru mengalami hipoplasia sampai atelektase paru. Sirkulus yang sulit diatasinya ini akhirnya menyebabkan kematian janin

intrauterin

4. Amniotic band syndrome

• Karena sedikitnya air ketuban, dapat

menyebabkan terjadinya hubungan langsung antara membran dengan janin sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin intrauterin. Dapat dijumpai ektermitas terputus oleh karena hubungan atau ikatan dengan membrannya.

Penyebab Oligohidramnion

• Kelainan kongenital janin (saluran kemih)

• Insufisiensi uteroplasenta

• Kehamilan post term

• Obat-obatan (ACE inhibitor, NSAID)

Manajemen

• Fetal surveillance

• Amnioinfusion is not the standard of care for other etiologies

of oligohydramnios and is not generally recommended.

Manajemen

• Penanganan oligohidramnion

bergantung pada situasi klinik dan dilakukan pada fasilitas kesehatan yang lebih lengkap mengingat

prognosis janin yang tidak baik.

• Kompresi tali pusat selama proses persalinan biasa terjadi pada

oligohidramnion, oleh karena itu persalinan dengan sectio caesarea

merupakan pilihan terbaik pada kasus oligohidramnion

Bila kehamilan di bawah 34 minggu:

• Tirah baring

• Hidrasi dengan kecukupan cairan

• Perbaikan nutrisi

• Pemantauan kesejahteraan janin (hitung pergerakan janin)

• Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan amnion

Diabetes Mellitus Gestasional

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS

American Diabetes Association (ADA) secara garis besar membuat klasifikasi

diabetes melitus pada umumnya berdasarkan etiologinya (Perkeni 2006, ADA 2007)

I. DM tipe 1.

•

(Kerusakan sel Beta yang menjurus ke defisiensi insulin yang absolut).

•

a. Immuned Mediated

•

b. Idiopathic II. DM tipe 2.

•

(Terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang relative sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai resistensi insulin)

III. DM tipe spesifik

a. Kelainan genetik fungsi sel Beta b. Kelainan genetik kerja insulin c. Kelainan eksokrin pankreas d. Endokrinopati

e. Drug/Chemical induced f. infeksi

g. Bentuk lain dari immune-mediated Diabetes Mellitus yang jarang.

h. Kelainan-kelainan genetic yang menyertai DM

IV. Diabetes Gestational.

Diabetes Mellitus Gestasional

• BATASAN

• DM Gestasi (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi

karbohidrat dalam berbagai variasi yang ditemukan pertamakali saat kehamilan.

• Hal itu tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glucosa mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan.

• ANGKA KEJADIAN

• Bervariasi antara 2 - 5%

Faktor Risiko

Risiko rendah

a. Usia < 25 tahun

b. Berat badan normal sebelum hamil c. Tidak ada histori keluarga/orang tua DM

d. Tidak ada histori kelainan toleransi glukosa

e. Tidak ada histori obstetri yang jelek f. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk DM

Risiko tinggi

a. Usia > 30 tahun b. Obesitas

c. Polycystic ovary sindrome

d. Kehamilan yang lalu ada intoleransi glucosa e. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (>

4000g)

f. Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui sebabnya

g. Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives)

h. Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk DM antara lain : Hispanic, African, Native American & South East Asian.

Skrining dan Diagnosis

•

Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan risiko tinggi untuk DM (ADA). Dengan alasan oleh karena orang Indonesia termasuk kelompok

etnis Asia Tenggara (South East Asian) maka kita menganut skrining universal (ACOG) yakni dilakukan untuk

setiap ibu hamil dimulai sejak

kunjungan pertama (trimester 1)

untuk menapis DM Pragestasi (DMpG), bila negatif

diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM Gestasi (DMG).

•

Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalah satu tahap (One Step Approach menurut WHO) yakni dengan TTGO (Test Toleransi Glukosa Oral), dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa

selama 8 – 14 jam.

•

Dinyatakan positif apabila hasil glukosa puasa = 126 mg/dL dan 2 jam = 200 mgh/dL. Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama

pada usia hamil 24-28 minggu.

Penyulit

1. Ibu :

- DM menetap sampai setelah persalinan (DM tipe 2).

- Preeklampsia - Polihidramnion

2. Janin dan Neonatus :

- Makrosomia & trauma persalinan

- Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia neonatal

- Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas (Hipotesis Barker).

Hipotesis Padersen :

Makrosomia diakibatkan oleh karena masuknya glukosa yang tinggi ke sirkulasi janin yang merangsang hiperplasia sel beta

Langerhans janin sehingga terjadi hiperinsulin pada janin yang pada giliranya akan menyebabkan viseromegaly

Perawatan Antenatal

1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara multi disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anesthesia.

2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu sampai dengan usia hamil 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah terkendali dengan baik).

3. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.

4. OAD tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta, dikhawatirkan efek teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans pada janin.

Perawatan Selama Persalinan

1. Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bila sampai dengan 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantauan

kesejahteraan janin 2 kali seminggu.

2. Pasien dengan HDK (Hipertensi Dalam Kehamilan) dan pernah stillbirth sebelumnya harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32 minggu

3. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk

mempertimbangkan SC efektif pada EFW=4500 g.

4. Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakan program

pemantauan/evaluasi janin antenntal (anterpartum fetal surveillance) seperti pada DMpG.

5. Perawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasi kejadian hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia pada neonatus.

Perawatan Pasca Persalinan

1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap.

- Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa darah

- Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan loading 75 g glukosa (lihat persyaratan diagnosis DMG) kemudian diukur kadar glukosa darah

(plasma) saat puasa dan 2 jam.

- Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa, olah raga teratur dan menurunkan berat badan pada yang obesitas.

2. Kontrasepsi oral dosis rendah (Low-dose pills) dikatakan tidak pernah dilaporkan berpengaruh terhadap kejadian intoleransi karbohidrat.

3. Reccurrence risk untuk DMG sekitar 60 %.

Perdarahan Trimester 1

Perdarahan Trimester 1

• Perdarahan pada trimester pertama dapat disebabkan oleh berbagai faktor, tiga di antaranya :

• abortus,

• kehamilan ektopik

• kehamilan mola

Abortus

• Definisi

Abortus merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan yaitu berat janin yang kurang dari 500 gram atau usia kehamilan kurang dari 20 minggu.

• Patologi

Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis

kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan sekitamya. Hal tersebut

menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya,

sehingga dianggap benda asing dalam uterus dan uterus akan

berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.

Etiologi Abortus

• Etiologi

• Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi

• Kelainan pada plasenta

• Penyakit ibu

• Kelainan traktus genitalis

Manajemen (this page is meant to be completed by the students)

• Abortus imminens:

• Abortus insipiens:

• Abortus inkomplet:

• Abortus kompletus:

• Missed abortion:

• Abortus habitualis:

• Abortus infeksiosa/septik:

Kehamilan Ektopik - Lokasi

Manajemen Kehamilan Ektopik

• Pembedahan à salphyngostomy atau salphyngectomy

• Medikamentosa:

Methotrexat (MTX) oral, sistemik IV, IM, atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi.

Mola Hidatidosa

• Definisi

• Kehamilan mola merupakan proliferasi abnormal dari vili khorialis dan merupakan kelainan pramaligna dari penyakit trofoblas gestasional.

penyakit trofoblas gestasional ditandai dengan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG).

• Penyakit trofoblas gestasional tersering dan jinak adalah kehamilan

mola sedangkan yang jarang dan lebih ganas adalah koriokarsinoma

danplasental site trophoblastic tumor (PSTT).

Gambaran Klinis

Gejala kehamilan mola adalah

amenore, perdarahan vagina berupa discharge berwarna merah gelap

atau merah terang, serta hiperemesis gravidarum.

Diagnosis

•

Pada anamnesis pasien memiliki riwayat menstruasi yang terlambat pada beberapa siklus haid. Ibu

tidak merasakan adanya pergerakan anak.

•

Pada pemeriksaan fisik ditemukan ukuran uterus yang lebih besar dari usia kehamilan, serta tidak

ditemukan tanda kehamilan pasti

seperti balotemen dan denyut

jantung janin.

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan penunjang

• Kadar hCG urin lebih dari 100.000 mIU/L dan Kadar hCG serum hingga lebih dari 1.000.000 IU/L sangat khas pada kelainan kehamilan mola dan mengindikasikan

pertumbuhan ukuran yang berlebihan dari trofoblastik dan meningkatkan kecurigaan adanya kehamilan mola namun kadang kehamilan mola dapat memiliki nilai hCG normal.

• Pada pemeriksaan USG menunjukkan gambaran yang khas yaitu berupa badai salju (snow storm pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey comb).

Manajemen

1. Perbaiki keadaan umum

2. Pengeluaran jaringan mola, dengan tindakan vakum kuretase, atau histerektomi.

3. Terapi profilaksis dengan sistostatika

Terapi ini diberikan pada kasus mola dengan risiko tinggi akan terjadi keganasan, misalnya pada umur tua (>35 tahun), riwayat kehamilan mola sebelumnya, dan paritas tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi, atau kasus dengan hasil histopatologi yang

mencurigakan. Biasanya diberikan methotrexate (MTX) atau actinomycin D.

4. Follow up

Seperti diketahui, 20-30% dari penderita pasca kehamilan mola komplit dapat mengalami transformasi keganasan menjadi tumor trofoblas gestasional. Keganasan dapat terjadi dalam waktu satu minggu sarhpai tiga tahun pasca evakuasi. Oleh karena itu, dibutuhkan adanya suatu follow up. Selama pengawasan, dilakukan pemeriksaan ginekologi, kadar B- hCG, dan radiologi secara berkala.

Komplikasi mola hidatidosa

• Komplikasi

1. Komplikasi non maligna, meliputi perforasi uterus, perdarahan, DIC, embolisme trofoblastik, dan infeksi pada servik atau vaginal.

2. Kompiikasi maligna, yaitu koriokarsinoma Prognosis

• Setelah dilakukan evakuasi jaringan mola secara lengkap, sebagian

besar penderita akan sehat kembali, tetapi ada sekelompok penderita yang kemudian mengalami koriokarsinoma yang berkisar antara

5,56%

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

dr. Niken Asri Utami, SpOG(K)-KFM, IBCLC

DEFINISI

• Hiperemesis gravidarum adalah mual-muntah yang tak terkendali selama kehamilan, sehingga terjadi penurunan berat badan dan

berkurangnya cairan tubuh yang mengakibatkan ketonuria dan/atau ketonemia.

• Sangat berpengaruh pada kualitas hidup wanita hamil dan keluarganya

• Penanganannya cukup menantang

ETIOLOGI

• TIDAK DIKETAHUI

• Peningkatan massa plasenta spt pada kehamilan mola maupun kehamilan multiple

• Sebelum hamil pernah mengkonsumsi obat-obatan mengandung estrogen, paparan pada gerakan, riwayat migren

• First degree relatives, misal ibu atau kakak pasien pernah mengalami

hipersemesis

PATOFISIOLOGI- remains unclear, but several theories are:

• Perubahan Hormon

• Kadar hormon human chorionic

gonadotropin (hCG) yang memuncak pada trimester 1.

• Estrogen. Kadar Estradiol meningkat pada awal kehamilan lalu menurun

mencerminkan pola mula-muntah dalam kehamilan. Mual-muntah memang salah satu efek dari obat yang mengandung estrogen.

• Perubahan Sistem Gastrointestinal

• Sfingter gastro-esofageal rileks selama kehamilan dikarenakan kenaikan

estrogen and progesteron. Hal ini

menyebabkan risiko gastroesophageal reflux disease (GERD) meningkat, serta salah satu gejala GERD adalah mual.

• Genetik

• Risiko HEG meningkat bila ada anggota keluarga juga mengalami

• Dua gen, GDF15 and IGFBP7, telah dihubungkan dengan berkembangnya HEG.]

DIAGNOSIS

• ANAMNESIS

• mual-muntah (frekuensi, jumlah, isi)

• usia kehamilan (biasanya dimulai 5-6 mgg kehamilan)

• riwayat pengobatan dan hasilnya

• Diagnosis Fisik

• DJJ ~ usia kehamilan (DD/ mola, kehamilan ganda)

• Volume cairan tubuh

• TD, Nadi

• Kelembaban-kekeringan membrane mukosa

• Capillary refill

• Turgor kulit

• Pemeriksaan abdomen atau pelvic bila diindikasikan untuk memastikan ada-tidaknya massa

TERAPI

• Menurut panduan American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Nausea and Vomiting in Pregnancy:

• ganti suplementasi vitamin kehamilan menjadi preparat asam folat saja dengan ektrak jahe (250 mg per oral, 4x sehari sesuai kebutuhan)

• gelang acupressure

• Bila keluhan memberat, maka diberikan kombinasi vitamin B6 (pyridoxine) dan doxylamine

• 3 macam regimen dosis yang disarankan ACOGmeliputi :

• pyridoxine 10 to 25 mg er oral dengan 12.5 mg doxylamine 3 atau 4 kali per hari

• 10 mg pyridoxine and 10 mg of doxylamine sampai 4 kali per hari

• atau 20 mg pyridoxine dan 20 mgdoxylamine sampai 2 kali per hari

• Pengobatan lini kedua menggunakan antihistamin and dopamin antagonist seperti

• dimenhydrinate 25 - 50 mg setiap 4 to 6 jam per oral,

• diphenhydramine 25 - 50 mg setiap 4 to 6 jam per oral,

• prochlorperazine 25 mg setiap 12 jam per rectal,

• atau promethazine 12.5 - 25 mg setiap 4 to 6 jam per oral atau per rectal

• Jika mual-muntah memberat tanpa dehidrasi, dapat diberikan metoclopramide, ondansetron, or promethazine per oral

• Jika disertai dehidrasi harus diberikan cairan intravena normal salin menyertai pengobatan di atas. Elektrolit yang hilang harus diganti.

• HEG yang sangat parah memberi respon yang baik dengan pemberian

• chlorpromazine 25 - 50 mg

• atau methylprednisolone 16 mg setiap 8 jam per oral atau intravena

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

• Gastrointestinal Conditions

Gastroenteritis, Gastroparesis, Achalasia, Biliary tract disease, Hepatitis, Intestinal obstruction, Peptic ulcer disease, Pancreatitis, Appendicitis

• Genitourinary Conditions

Pyelonephritis, Uremia, Ovarian torsion, Kidney stones, Degenerating uterine leiomyoma

• Metabolic Conditions

Diabetic ketoacidosis, Porphyria, Addison disease, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism

• Neurologic Disorders

Pseudotumor cerebri, Vestibular lesions, Migraine headaches, Tumors of the central nervous system, Lymphocytic hypophysitis

• Miscellaneous Conditions

Drug toxicity or intolerance

• Psychologic Conditions

• Pregnancy-related conditions

Acute fatty liver of pregnancy, Preeclampsia

PENTING!

•

Penting sekali untuk memastikan wanita dengan gejala HEG ada-tidaknya Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) atau kehamilan ganda. USG dan pemeriksaan B-HCG dapat memastikan diagnosisnya. Beberapa kasus trimester awal kehamilan juga bisa dipastikan dengan pemeriksaan tersebut, misalnya kehamilan ektopik.

•

Onset mual-munta setelah minggu ke-9 harus mengingatkan pemeriksa terhadap beberapa diagnose alternative. Beberapa penyakit, seperti

Preeklamsia, HELLP Syndrome, dan acute fatty liver of pregnancy biasanya timbul pada trimester 2 atau 3.

•

Kausa Non-obstetric mual-muntah dapat juga terjadi selama kehamilan.

ANEMIA DALAM KEHAMILAN

ANEMIA DEFISIENSI BESI

WHY

• Empat masalah gizi utama di Indonesia yang belum teratasi, salah satunya adalah anemia. Anemia masih merupakan masalah pada wanita Indonesia sebagai akibat kekurangan zat besi dan asam folat.

• Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 g/dl.

• Prevalensi anemia pada kehamilan di Indonesia dilaporkan sebanyak

24,5 %. Penyebab utama anemia pada kehamilan adalah defisiensi

besi, kemudian diikuti oleh defisiensi asam folat. Diperkirakan

sebanyak 50% anemia merupakan anemia defisiensi besi.

DEFINISI

• Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar

haemoglobin (Hb) <11 g/dl (Hematokrit <33%) pada trimester I dan III

atau kadar <10,5 g/dl (Hematokrit <32%) pada trimester II

KLASIFIKASI

Kadar Hemoglobin (g/dl) - Derajat Anemia a. 10 – 10,9 g/dl – Ringan

b. 7- 7,9 g/dl – Sedang

c. <7 g/dl – Berat

ETIOLOGI

• Selama kehamilan, defisiensi zat besi umum terjadi akibat kebutuhan zat besi maternal meningkat yaitu 4.4 mg/hari.

Faktor risiko a.l.:

PATOFISIOLOGI

Anemia defisiensi besi pada ibu hamil terjadi karena meningkatnya angka kebutuhan zat besi pada ibu hamil hingga mencapai 1000 mg.

Total yang banyak tersebut dapat menyebabkan defisiensi besi jika ibu

kurang pemberian suplemen zat besi.

TAHAP ANEMIA DEFISIENSI BESI

• Tahap 1, Kekurangan zat besi (Deplesi besi)

Secara umum pada tahap ini tidak menunjukkan gejala, pada tahap ini persediaan besi di sumsum tulang berkurang.

• Tahap 2, Tahap eritropoiesis kekurangan zat besi

Sebagian besar eritrosit yang bersirkulasi merupakan eritrosit yang diproduksi saat ketersediaan besi masih adekuat, maka total pengukuran Hb masih dalam batas normal, anemia masih belum tampak. Akan tetapi Hb akan terus mengalami penurunan, Red Blood Cell distribution Widths (RDW) akan meningkat karena mulai ada eritrosit yang ukurannya lebih kecil.

• Tahap 3

Tahap ini anemia defisiensi besi menjadi jelas, nilai Hb dan hematokrit (Ht) menurun, karena terjadi deplesi pada simpanan dan transport besi maka prekursor eritrosit tidak

DIAGNOSIS

• Anamnesis

Pada anamnesis dapat dijumpai beberapa keluhan pasien yaitu:

- Badan Lemah dan lesu

- Mudah lelah

- Mata berkunang-kunang

- Tampak pucat

- Telinga mendenging

- Pica: keinginan untuk memakan bahan-bahan yang tak lazim

• Pemeriksaan fisik

Pada pengukuran tanda vital biasanya didapatkan takikardia (nadi > 100 kali/menit), konjuntiva anemis, atrofi papil lidah, stomatitis angularis (cheilosis), koilonichia atau kuku sendok.

• Pemeriksaan Obstetri

Pada pemeriksaan obsteri dilakukan penilaian pertumbuhan dan kesehatan janin dengan memantau tinggi fundus uteri dan denjut jantung janin (DJJ).

DIAGNOSIS

• Pemeriksaan penunjang

o

Darah rutin: Hb < 11 g/dl pada trimester I dan III atau < 10,5 g/dl pada trimester II, hematokrit, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)

o

Apusan darah tepi didapatkan anemia hipokrom mikrositik

o

Bila diperlukan pemeriksaan ferritin, bila normal periksa SI

dan TIBC

ALGORTIMA DIAGNOSIS

• SADT: Sediaan Apus Darah Tepi

TATALAKSANA

• Jika diagnosis anemia telah ditegakkan, lakukan pemeriksaan apusan darah tepi untuk melihat morfologi sel darah merah.

• Jika pemeriksaan apusan darah tepi tidak tersedia, berikan suplementasi besi dan asam folat yang diberikan 3 kali sehari. Bila dalam 3 bulan muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari pascasalin. Apabila setelah 3 bulan pemberian tablet besi dan asam folat kadar hemoglobin tidak meningkat, rujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi untuk mencari penyebab anemia.

Terapi khusus

Tatalaksana khusus:

• Jika tersedia fasilitas pemeriksaan penunjang, tentukan penyebab anemia berdasarkan hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan apus darah tepi.

• Anemia mikrositik hipokrom dapat ditemukan pada keadaan Anemia defisiensi besi: lakukan pemeriksaan ferritin. Apabila ditemukan kadar ferritin

<15mg/ml, berikan terapi besi dengan dosis setara 180 mg besi elemental per hari.

• Terapi besi parenteral dapat diberikan dengan indikasi apabila ibu tidak berespon dengan terapi besi oral.

Pemberian secara intravena lebih direkomendasikan. Iron Dextran tersedia dalam bentuk vial berisi 2 mL yang mengandung 100 mg elemen besi. Injeksi intramuskular dilakukan pada regio atas terluar bokong dengan jarum suntik berukuran 2 inci, 20 gauge.

• Transfusi untuk anemia dilakukan pada pasien dengan kondisi berikut:

o Kadar Hb <7 g/dl atau kadar hematokrit

<20

o Kadar Hb>7g/dl dengan gejala klinis:

pusing, pandangan berkunang-kunang, atau takikardia (frekuensi nadi >100x per menit)

KOMPLIKASI

• Ibu hamil dengan anemia defisiensi besi memiliki peningkatan risiko terkena infeksi perinatal, pre-eklamsia, perdarahan, gangguan kognitif pascapersalinan dan gangguan perilaku.

• Dampak terhadap janin adalah IUGR, prematuritas, dan berat badan

lahir rendah, semua dengan risiko kematian yang signifikan.

TRIPLE ELIMINASI

0,30%

1,70%

2,50%

HIV Sifilis Hepatitis B

INDONESIA

Januari-Juni 2017 HIV Sifilis Hepatitis B

Ibu Hamil 2.662.163

Ibu Hamil dites 618.651 39.660 213.632 Ibu Hamil terinfeksi 3.202 3.295 5.255 Ibu Hamil ditangani 740 344 N/A Januari - Juni 2017 HIV Sifilis Hepatitis B

Bayi lahir hidup 2.635.008

Bayi lahir hidup dari ibu

terinfeksi 396 N/A 2.497

Bayi Penanganan dini 360 N/A 2.492

Bayi tes PCR (EID DBS) 63 N/A N/A

Bayi terinfeksi 26 N/A N/A

2016 HIV Sifilis Hepatitis B

Ibu Hamil 5.354.594

Ibu Hamil dites 726.764 43.873 173.439 Ibu Hamil terinfeksi 4.389 4.169 4.418 Ibu Hamil ditangani 1.234 n/a n/a

2016 HIV AIDS

usia <4th 17.841 4.965

usia 5-15th 2.273

est 2020 20.825

SDG 3 = Promosi hidup sehat dan kesejahteraan bagi semua orang dari segala usia dengan memperhatikan prioritas kesehatan sebagai wawasan pembangunan, termasuk kesehatan

reproduksi, kesehatan ibu dan anak dan penanggulangan penyakit menular.

u Resiko penularan dari ibu ke anak untuk HIV 20 – 45 %

u Resiko penularan dari ibu ke anak untuk sifilis 69 – 80 %

u Resiko penularan dari ibu ke anak untuk hepatitis B > 90 %

WHO Guidance 2014 Current Situation in Indonesia*

• Antenatal care coverage (at least one visit) of >95%

• ANC coverage is 93.9% (DHS 2017)

• Coverage of HIV and/or

syphilis testing of pregnant women of >95%

• HIV testing coverage in pregnant women doubling from 2016 to 25%

• Antiretroviral treatment coverage of HIV-positive pregnant women of >90%

• ARV coverage is still low (13%)

• Treatment of syphilis- seropositive pregnant women of >95%.

• Syphilis testing and treatment in pregnant women requires more attention with current coverage for testing is only 1.6% and treatment 26%.

* Global AIDS Monitoring Report 2017

Pencegahan &

Pengendalian HIV AIDS & PIMS

pada KEHAMILAN

Permenkes 97 thn 2014 Bag Kedua : pelayanan

masa kehamilan Pasal 12 ayat 3

ANC Terpadu (10 T)

1.Timbang Badan dan Ukur Tinggi Badan

2. UkurTekanan Darah 3. Nilai Status Gizi (ukur LiLA)

4. (ukur) Tinggi Fundus Uteri

6. Skrining Status Imunisasi TT (dan Pemberian Imunisasi TT) 5. Tentukan Presentasi Janin dan DJJ

7. Pemberian Tablet Besi

8. Pemeriksaan laboratorium

9. Tata Laksana Kasus 10. Temu Wicara

Golongan DarahHb Glukoprotein

urine HIV Sifilis Hep B RUMAH SAKIT

PUSKESMAS 5 Juta Ibu

Hamil

Pusk ; Klinik ;Bidan

;RS

Fasyankes yang memiliki

layanan:

• HIV/PPIA

• IMS

• ARV

PMK 51/2013 tentang Pedoman PPIA

2/17/23 3jk

3E – MTCT / PPIA

2/17/23 3jk

HIV Sifilis Hep B

ANC

Tes HIV Tes Sifilis Tes Hep B

Deteksi dini

ARV

KDT 1 tab/24jam seumur hidup

Benzatin Penisilin G 2,4 juta IU

boka-boki

Pengawasan ketat

ANC

R1 (+), R2 (+), R3 (+) TP Rapid Rapid Hep B

Hasil

+ + +

ARV profilaksis Cotrim profilaksis PCR EID usia 4-6 mgg

Trias Hutchinson, Snuffle,

Penicillin Aqueous IV

Pengawasan ikterik HB0 < 24 jam HBIg < 24 jam

BBL

2016

DEFINISI

HIV adalah virus yang menyerang sistem imun dan jika tidak diterapi dapat menurunkan daya tahan tubuh manusia

hingga terjadi kondisi Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS).

Sifilis adalah salah satu jenis infeksi menular seksual yang disebabkan oleh bakteri Treponema Pallidum.

Hepatitis B adalah penyakit menular dalam bentuk

peradangan hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B.

PMTCT HIV INFECTION

HAMIL dengan HIV

• Pada tahun 2016, dari 726.764 ibu hamil yang melakukan konseling dan tes HIV terdapat à 4.389 (0,6%) ibu dengan infeksi HIV.

• Lebih dari 90% bayi terinfeksi HIV tertular dari ibu HIV positif.

• Penularan tersebut dapat terjadi pada masa

kehamilan, saat persalinan dan selama

menyusui.

Four prongs to eliminate mother-to-child

transmission of HIV and improve maternal health

Bagaimana cara diagnosis HIV ?

Cek darah

VCT = voluntary counseling and test

= tes sukarela

PITC =

provider initiative test ing and counseling

= tes atas anjuran petugas

kesehatan

Alur Pemeriksaan rapid tes HIV

HASIL POSITIF

•A1, A2 dan A3 Reaktif HASIL NEGATIF

•A1 non reaktif

•A1 reaktif, pengulangan A1 dan A2 non reaktif

•Salah satu reaktif tapi resiko –

HASIL INDETERMINATE

•Dua hasil reaktif

•1 tes reaktif tapi berisiko atau pasangan berisiko

Pedoman ARV 2007 Pedoman PPIA tahun

2012 Panel Ahli tahun

2013

• Stadium klinis 1 dan 2 apabila CD4 < 200 sel/mm3

• Stadium klinis 3 apabila CD4 < 350 sel/mm3

• Stadium klinis 4

berapapun nila CD4 nya

• mulai terapi ≥ 14 minggu kehamilan pada ibu hamil HIV dengan stadium klinis 1 atau CD4

>350sel/mm3

• pada ibu hamil ≤ 14 minggu kehamilan dengan stadium klinis 2,3,4 atau CD4 < 350

Mulai Terapi ARV sedini mungkin, tanpa

memandang

umur kehamilan, stadium klinis dan jumlah CD4

Pemberian ARV pada Ibu Hamil

OBAT PILIHAN UTAMA KDT (Kombinasi Dosis Tetap) = - Tenofoir 300 mg

- Lamivudin 150 mg - Efavirenz 600 mg

Permenkes nomor 87 tahun 2014

Meningkatkan Bumil HIV mendapat terapi

ARV

Persalinan pada ODHA

PMTCT SYPHILIS INFECTION

Hamil dengan Sifilis

• Infeksi sifilis dapat meningkatkan risiko penularan HIV sebesar 3-5 kali.

• Bila ibu hamil yang terinfeksi sifilis tidak diobati dengan adekuat, maka 67% kehamilan akan berakhir dengan abortus, lahir mati atau sifilis kongenital.

• Pencegahan penularan sifilis dari ibu ke bayi dapat dilakukan dengan

deteksi dini melalui skrining pada ibu hamil dan mengobati ibu yang

terinfeksi sifilis dan pasangannya.

Klasifikasi SIFILIS (WHO)

Perjalanan penyakit SIFILIS

Stage of syphilis

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

DIAGNOSA IBU HAMIL DENGAN SIFILIS

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

1. Tes serologi : tes non-treponema & treponema Tes non- treponema

RPR (rapid plasma reagin/rapidtest)

VDLR (venereal diseases research labotory).

Tes spesifik treponoma

tes TPHA (Treponema Pallidum HaemagglutinatioAssay) TP Rapid (Treponema Pallidum Rapid),

TP-PA(Treponema Pallidum Particle AgglutinationAssay), FTA-ABS (FluorescentTreponemal AntibodyAbsorption).

2. Tes Cepat Sifilis (Rapid test Syphilis)

SKRINING

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

• Semua ibu hamil à skrining sebelum usia kehamilan 16 minggu dan diulang pada awal kehamilan trimester 3 (3 bulan kemudian).

• Skrining dengan VDRL / RPR atau TP rapid jika fasilitas ini ada pada kunjungan pertama pelayanan antenatal di semua Fasyankes.

• Jika selama kehamilan belum dikerjakan

skrining, maka dilakukan pada masa nifas.

Alur Tes Serologis Sifilis Pada Ibu Hamil

Bila Hanya Tersedia TP Rapid

Alur Tes Serologis Sifilis

Bila TERSEDIA Tes Non Treponema dan Treponema

Interpretasi Tes Serologi Sifilis

RPR atau

VDRL TPHA atau

TP Rapid INTERPRETASI

Reaktif Non reaktif Tes skrining nontreponema positif palsu

Reaktif Reaktif § Sifilis yang belum diobati;

§ Sifilis lanjut yang pernah diobati

§ Frambusia

RPR atau

VDRL TPHA atau

TP Rapid INTERPRETASI

Non reaktif Reaktif § Sifilis sangat dini yang belum diobati;

§ Sifilis dini yang pernah diobati

§ Frambusia Non reaktif Non reaktif § Bukan sifilis;

§ Sifilis masa inkubasi;

§ Sifilis sangat lanjut;

§ Sifilis bersamaan dengan infeksi HIV dan imunosupresi

Interpretasi Tes Serologi Sifilis

Tatalaksana SIFILIS pada ibu hamil

• Sifilis DINI (S-1 dan S-2):

– Benzathin penicillin G 2,4 juta unit dosis tunggal injeksi intramuskular ATAU

– Procaine penicillin G 1,2 juta unit injeksi intramuskular sekali sehari selama 10 hari

– Bila alergi penisilin dan tidak memungkinkan untuk desensitisasi, atau tidak tersedia:

• Eritromisin 4X500 mg per oral selama 14 hari ATAU

• Seftriakson injeksi intramuscular 1 g sekali sehari, selama 14 hari, ATAU

• Azitromisin 2g per oral dosis tunggal

• Catatan: ketiga obat dapat mengobati ibu hamil, namun tidak dapat melewati sawar plasenta, sehingga tidak dapat mengobati janinnya

WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016

• Sifilis LANJUT (termasuk S laten):

– Benzathin penicillin G 2,4 juta unit injeksi

intramuskular sekali seminggu selama 3 minggu berturut-turut (interval jangan melebihi 14 hari)

ATAU

– Procaine penicillin 1,2 juta unit injeksi intramuskular sekali sehari selama 20 hari

– Bila alergi penisilin dan tidak memungkinkan untuk desensitisasi, atau tidak tersedia:

• Eritromisin 4X500 mg per oral selama 30 hari

• Catatan: obat dapat mengobati ibu hamil, namun tidak dapat melewati sawar plasenta, sehingga tidak dapat mengobati janinnya

WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016

Tatalaksana SIFILIS pada ibu hamil

Reaksi Jarisch-Herxheimer

• Reaksi demam akut, seringkali disertai nyeri kepala, mialgia, dan keluhan lain

• Biasanya terjadi dalam 24 jam pertama setelah pemberian terapi awal apapun untuk sifilis dan seringkali terjadi pada pasien sifilis dini,

kemungkinan karena bakteri masih sangat

banyak dalam stadium dini

• Pasien harus diberi tahu mengenai kemungkinan ini

• Dapat diberikan antipiretik untuk mengurangi simtom, namun tetap tidak dapat mencegah reaksi ini

• Reaksi Jarisch-Herxheimer dapat menginduksi

partus atau menyebabkan fetal distress pada perempuan hamil, namun keadaan ini jangan

menjadi alasan untuk tidak mengobati atau menunda pengobatan

Reaksi Jarisch-Herxheimer

MONITOR

• Pemeriksaan serologi VDRL dan RPR pada bulan ke – 3 dan bulan ke – 6 (VDRL dan RPR menurun 4x)

• Selama kehamilan titer serologi diperiksa setiap bulan (wanita risiko tinggi reinfeksi).

• Evaluasi USG pada usia kehamilan > 20 minggu untuk melihat sifilis kongenital yaitu:

• hepatomegali,

• penebalan plasenta,

• hidramnion,

• ascites,

• hidrops fetalis dan

• peningkatan arteri serebri media.

SIFILIS KONGENITAL

W_Indriatmi 122

Organ tubuh janin yang terkena sifilis:

Plasenta

Hepar Paru-paru Tr. Gastrointestinal Ginjal Pankreas Susunan syaraf pusat

Sistem tulang

Tantangan

• Tes HIV dan Sifilis sudah menjangkau bumil di layanan Puskesmas dan jaringannya, belum menjangkau ibu hamil yang ANC di Klinik swasta, BPM, dan Rumah Sakit

• Ibu hamil yang dirujuk untuk tes HIV tidak datang ke puskesmas yang melayani tes HIV

• Terdapat kesalahan pemahaman penggunaan informed consent.

KIA adalah PITC, bukan VCT à Semua ibu yang ANC,

ditawarkan dan di tes HIV. Apabila menolak, baru

menandatangani informed consent tersebut

Tantangan

• Keterbatasan reagen akibat efisiensi anggaran daerah untuk pengadaan reagen

• Kebutuhan reagen untuk tes HIV belum disediakan secara khusus untuk ibu hamil.

• Masih ada SpOG/RS yang menolak/tidak menerima

persalinan baik spontan/SC di tempat bertugas/wilayah

kerjanya

Tantangan

• Layanan yang menyediakan ARV masih terbatas, dan banyak di Rumah Sakit. Belum banyak Puskesmas yang menyediakan ARV

• Tidak ada mekanisme rujukan balik dari RS ke PKM Pengirim

• Pendampingan bumil ODHA belum optimal

• Stigma dan diskriminasi terhadap bumil ODHA

• Konseling dan tes pada pasangan masih

rendah

ANC Berkualitas

• SDM à keberadaan dan kompetensi

• Fasilitas yang cukup

• Anggaran yang memadai

• Tata kelola yang baik

à by laws à SOP

à Standar pelayanan medik à Audit Medik

Hepatitis B dalam Kehamilan

Epidemiologi

128

350-450 juta penduduk dunia terinfeksi Hep-B Kronis;

50% nya didapat dari transmisi perinatal

Indonesia: prevalensi pada penduduk sehat 4-20.3%, Luar Jawa > Jawa

Gani RA, Hasan I, Djumhana A, Setiawan PB Konsensus nasional penatalaksanaan hepatitis B. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2012.

• Lebih dari 240 juta mengidap hepatitis B kronik, dengan kematian 800 000/tahun

• 78% kanker hati dan 57% sirosis hati disebabkan infeksi kronik virus hepatitis

World Health Organization. Fact Sheet #204. 2013

Lozano et al. Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380

Hepatitis Virus B Kronik :

Masalah kesehatan Dunia

Epidemiologi

130

Risiko Infeksi Hep-B menjadi Hep Kronis berbeda-beda menurut usia terinfeksi:

90% pada masa bayi 50% pada masa anak 5% pada masa dewasa

• Imunoprofilaksis à sangat penting untuk mencegah transmisi

• Apabila immunoprofilaksis tidak diberikan à risiko 20% apabila HbsAg (+), 90% apabila HbeAg juga (+)

• Permenkes Nomor 52 Tahun 2017 à mengatur pencegahan transmisi

Borgia G, Carleo MA, Gaeta GB, Gentile I. Hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol. 2012; 18(34): 4677-83

Etiopatogenesis

131

• Virus DNA berkapsul, diameter 42 nm, kelompok hepadnaviridae

• Terdapat beberapa antigen penting u/

identifikasi

• Inkubasi 6 minggu – 6 bulan (rerata 30 hari)

• Replikasi sebagian besar di hati

• Perjalanan penyakit 4 fase : immune tolerant, immune clearance, pengidap inaktif, dan reaktivasi

Gani RA, Hasan I, Djumhana A, Setiawan PB Konsensus nasional penatalaksanaan hepatitis B. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2012.

Borgia G, Carleo MA, Gaeta GB, Gentile I. Hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol. 2012; 18(34): 4677-83

Virus Hepatitis B

Penyebab hepatitis B

Virus DNA,berselubung ganda:

• Selubung luar, tersusun oleh HBsAg

• Selubung dalam (nucleocapsid), berisi materii genetik (DNA VHB) dan ensim untuk replikasi

Gen dan produk protein:

• DNA sirkular beruntai ganda, dengan 4 daerah penyandi:

– Gen S → HBsAg

– Gene C → HBcAg (Core) – Gene P → Polymerase – Gene X → Protein X

Penanda Virus Penanda Host Serologi

HBsAg HBeAg (HBcAg)

Anti-HBs Anti-HBe

Anti-HBc (IgM) Anti-HBc (IgG) Molekuler

HBV DNA

MTCT

Mother-to-child transmission

Intrauterine At birth Postnatal

Blood Sexual

transmission

How HBV Is Transmitted？

Etiopatogenesis

134

Cara penularan: via cairan tubuh

(tato, jarum suntik, tindik, dan yang menjadi perhatian: TRANSMISI IBU-BAYI)

INTRAUTERINE INTRAPARTUM POST PARTUM

• Kerusakan Sawar plasenta

• Infeksi dan transmisi plasenta

• Ruptur membran amnion

• Cairan ketuban

• Darah dan sekret di jalan lahir

• Bukan karena air susu

• Luka/eksudat di puting susu yang tertelan bayi

Risiko penularan ↑ seiring meningkatnya viral load

Gani RA, Hasan I, Djumhana A, Setiawan PB Konsensus nasional penatalaksanaan hepatitis B. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2012.

Borgia G, Carleo MA, Gaeta GB, Gentile I. Hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol. 2012; 18(34): 4677-83

Kapan transmisi vertikal terjadi?

1. Intrauterine transmission - 13–44% of HBV transmission in viable births

• Leakage of maternal blood due (severe uterine contraction in threatened abortion;

• Placental infection;

• Peripheral leukocy